屈光斜视弱视（五年制）级颜教授2014课件

屈 光 不 正 中山眼科中心 颜建华 2014-10-20 问题 l屈光不正（尤其是近视）发病的社会问 题-高度近视眼患病率飞速上升 l除了戴镜还有什么办法 l近视加深问题如何控制 1.概 念 l屈光系统 : 由屈折面与屈折体相合而组 成。是一个复杂透镜的组合 l屈折面：角膜面及晶体的前后表面 l屈折体: 房水、晶体与玻璃体 屈光力（refractive power) l屈光力：光线在界面的偏折程度。 l影响因素：两介质的折射率，界面的曲率半径 l总屈光力 58.64D 70.57D l角 膜 43D l晶 状 体 19D 视觉的形成 光线 折射 神经冲动传导 物体屈光系统视网膜 视觉中枢 正视眼 emmetropia 在眼球调节松弛状态下， 5m以外的平行光线经眼的 屈光系统折射后，焦点恰好落在视网膜黄斑中心凹 屈光不正 ametropia l 屈光不正: 眼球调节松弛状态下， 5m以外的 平行光线经眼的屈光系统折射后，不能聚焦在 视网膜黄斑中心凹处 l屈光不正包括近视、远视、散光 2.屈光不正的分类 l远视: 调节作用静息时,投向眼内的平行光束通过 屈光系统聚集成焦,且焦点落在视网膜后 l原因: 眼轴短或是眼的屈光系统折射力不够 近 视 l调节静息时，投向眼球的平行光束聚焦在视网膜 前方。 l其原因可为眼的屈光系统折射力太强，亦可能轴 太长之故 散 光 l眼球不能使正向投来的平行光束聚成单一焦 点，这种光学情况称为散光 近视眼的分类 l屈光成分分类： 轴 性 近视: 眼轴过长,屈光力正常 屈光性近视：屈光力过大,眼轴正常 l按近视程度分类： 轻度：-3.00D及以下 中度: -3.25D6.00D 高度: -6.00D以上 l假性近视：睫状肌过度收缩引起的调节痉 挛，解除痉挛后，近视状态能有所改善 近视的病因 l遗传因素:单纯性近视多因子遗传 病理性近视AR,AD,X连锁 l环境因素:视近负荷，照明，营养，其他 l机制:视网膜-脉络膜-巩膜信号传导通路? 病理性近视 （-6D 眼轴26mm持续增长) l玻璃体：液化、混浊、后脱离 l视网膜：近视弧形斑、豹纹状眼底、周边视网 膜格子样变性、视网膜脱离、后巩膜葡萄肿、 脉络膜新生血管、黄斑出血等 l症状：夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感 玻璃体液化、混浊和后脱离 视网膜变性、裂孔、脱离 弧形斑；巩膜后葡萄肿 、黄斑改变 远视眼的分类 l按屈光成分分类： 轴性远视: 眼轴较正视眼短(注意小儿眼轴 发育特点) 屈光性远视：眼轴正常,屈光力过小 l按远视程度分类： 轻度：+3.00D及以下 中度: +3.25D+5.00D 高度: +5.00以上 远视远视 眼的临临床表现现： 1、视力：与年龄和远视程度有关,典型的远视者 视近视远都不清 2、屈光不正性弱视 3、视疲劳 4、调节性内斜视 5、眼球的特点：小眼球， 浅前房(闭角G), 视盘小、色红、界欠清(假性视盘炎) 散光的分类 l 单纯近视散光 l 单纯远视散光 l 复性近视散光 l 复性远视散光 l 混合散光 散光的临床表现 l视物模糊：远近均不清 l眼 疲 劳：低度者明显 l不正常的头位：头位倾斜 l眯眼：远近均眯眼 屈光参差（anisometropia） l概念：双眼屈光状态不等，不论是屈光不正的性 质或度数的不同均称为屈光参差 l临床表现： 轻者无症状(1.00D及以内称生理性) 不等像,视疲劳和视力降低（2.50D） 斜视或弱视（屈光度数高的眼） l治疗： 矫正：考虑双眼视网膜像大小差异，融像困难 接触镜：减少融像困难 屈光手术：准分子激光术、人工晶体植入 3.调 节(accommodation) l位于有限距离的物体,特别是距眼睛较近时 ,其成像在视网膜后,物像不清, l为了能看清楚物像,必须增加眼的屈光力, 使焦点前移至視网膜上,这一功能称为调节 眼的调节 l调节的基础：晶状体的 弹性和睫状肌的功能。 l关键：晶体前表面的曲 率增加 l正视者看清25cm的目标 需4.00D的调节力 眼的调节 l远点：调节放松时所能看清的最远点 l近点：最大调节时所能看清的最近点 l调节范围: 远点与近点的间距 l调节幅度：眼所能产生的最大调节力 集 合(convergence) 即视近物时,两眼的视轴必须内转,使之交 集于所看的目标上,这种作用称为集合，亦 可称为幅辏 眼的三联动现象(近反应) l看近物 产生调节的同时引起双眼 内转 l三联动现象 调节、集合和瞳孔缩小 老 视(presbyopia) 指随着年龄的增长,生理性的调节减 弱,以至于视近困难称为老视 老 视 l临 床表 现 ：近点远移、视近物困难 视疲劳 l老视的原因： 晶体硬化 、弹性下降 睫状肌的功能也逐渐减弱 老视是一种生理现象， 屈光状态影响老视症状出现的迟早 老视与远视的区别 老 视 年龄相关生理性调节下降 远视力正常 近视力降低 ，40岁左右出现 有视疲劳 斜视、弱视少见 视近矫正 凸透镜 远 视 一种屈光不正，先天存在或后天形成 看远不清楚 看近更不清楚 早期可无症状（调节幅度大） 可发生屈光性弱视，内斜 可合并有小眼球、浅前房 远屈光矫正， 高度远视有时还需要视近矫正 凸透镜 4.屈光检查 视力检查： l婴幼儿视力检查 l学龄前儿童视力 l儿童及青少年 远近视力对比分析的临床意义 可能是哪种类型及程度轻重 l远差, 近正常: 近视 l远正常,近差: 老视 l远近均差: 远视,散光 屈光检查方法 l主观法：镜片法(插片) 交叉柱镜 云雾法 针孔镜 l客观法：检影法 角膜屈率计 直接检眼镜 l检影：包括小曈、散瞳 屈光检查方法 散瞳使用睫状肌麻痹剂 l小于12岁：1%阿托品 l12 30岁：快速散瞳 l30岁以上：小瞳验光 5.屈光不正的矫治 l框架眼镜 l角膜接触镜 l屈光性手术 l针灸、按摩等 框架镜 远视凸透镜 近视凹透镜 散光柱镜 屈光矫正方法 一 屈光矫正方法二 接触镜 ：软性隐形眼镜、RGP镜、OK镜, lOK镜并发症:角膜畸形,角膜溃疡,影响角 膜正常生理,影响眼表 l控制使用 规范验配！ 屈光矫正方法三 l手术矫治-近视眼： 1.施于角膜的手术 2.施于巩膜的手术 3.施于晶体的手术 RK（放射状角膜切开） ICRS(角膜基质环植入术) 激光原位角膜磨镶术（ LASIK) 原理：显微角膜板层刀制 瓣,准分子激光切削角膜中央 区的基质层 优点：符合角膜的生理，保 留前弹力层，术后角膜浑浊少 ，近视回退少，疼痛轻、恢复 快 LASIK术后 LASIK的常见并发症 飞秒激光(smile) l用一种极精细的1045纳米红外线激光切削角膜， 替代了传统的机械式角膜板层刀制作角膜瓣 l无瓣 l更安全 透明晶体摘除术后 透明晶体摘除术 高度近视合并晶状体悬韧带松弛 术后1年 Indian J Ophthalmol. 2010 JanFeb; 58(1): 6770. 有晶体眼人工晶体植入术 前房型后房型 本节课主要内容 l正视眼的屈光和调节 l几种常见的屈光不正 l老视 l屈光检查方法 l屈光不正的治疗 斜视与弱视 斜 视(strabismus) 定义:中枢管治失调,眼外肌失衡,视轴分离 ,一眼注视目标,另一眼偏离目标 斜视患病率:3% 弱视患病率:3% 斜视的危害性 破坏双眼单视功能. 造成视力低下(弱视) 影响美容 心理的影响 双眼单视功能 定义:物体在两眼上分别成像,经大脑皮层融 合为单一的有立体感的影像 分级: 1)同时知觉 2)融合功能 3)立体视 双眼单视的条件 l两眼视野重合: 基础 l两眼视力相近: 门当户对 l正常的视网膜对应: 共同语言 l眼球运动正常: 和谐 l健全的融合功能: 脑麻痹,脑缺氧 斜视后的双眼视觉异常 l复视(diplopia) l混淆视(confusion) l单眼抑制(suppression) l弱视(amblyopia) l旁中心注视(eccentric fixation) l异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence) 斜视分类 共同性斜视 非共同性(麻痹性)斜视 特殊类型斜视 斜视检查法（角膜映光法） 斜视检查法 眼外肌种类 水平肌:内、外直肌 垂直直肌:上、下直肌 斜肌:上斜肌、下斜肌 眼外肌的主要作用 内、外直肌:内转和外转 上、下直肌:上转和下转 上斜肌:内旋 下斜肌:外旋 眼外肌的神经支配 动眼神经:内直肌、上直肌、下直肌和下斜 肌 滑车神经:上斜肌 外展神经:外直肌 正位眼 定义：眼球运动系统处于完全平衡状态 时，即使融合功能受到干扰，如遮挡一 眼，眼球仍能维持功能性第一眼位而不 出现偏斜者。 共同性斜视 （concomitant strabismus) 眼外肌肌肉本身和它的支配神经均无器 质性病变而发生的眼位偏斜，在向不同 方向注视或更换注视眼时，其偏斜度均 相等。 共同性斜视 特点 无运动障碍 第一、二斜视角相等 无复视 无代偿性头位 发病机制 不清楚 与解剖、调节、神经支配等因素有关 分类根据偏斜的方向 : 内斜和外斜 (上斜视少见) 共同性内斜视 l先天性内斜视 l调节性内斜视 l非调节性内斜视 内斜视者配镜原则 远视足度配镜 共同性外斜视 l间歇性外斜视 l恒定性外斜视 共同性斜视的治疗 目 的 恢复双眼单视功能 获得正常眼位（美容） 方 法 1.矫正屈光不正 2.治疗弱视 3.正位视训练 4.手术治疗：斜视角已稳定、 非手术治疗后仍偏斜、 交替性注视患儿 A-V征 A征：上 下斜视角相差10 V征：上 下斜视角相差15 外斜V征 外斜A征 内斜V征内斜A征 分离性垂直性斜视 (DVD) 非共同性斜视 主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是 由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼 外肌本身器质性病变所引起 病 因 先天性：由于先天性发育异常、 产伤、眼外肌缺如等 （CCDDS) 后天性：急性发病 复视 外伤：颅底骨折 炎症：脑膜炎、脑炎 血管病：高血压 脑血管意外 肿瘤：鼻咽癌 代谢性疾病：糖尿病 肌源性疾病：重症肌无力 临床表现 1. 运动受限 2. 第二斜视角（麻痹眼注视）大于 第一斜视角（健眼注视） 3. 不同方向注视时斜视角不等 4. 复视和眩晕 5. 代偿头位：消除复视 提高视力 第一斜视角与第二斜视角 第一斜视角: 健眼注视，麻痹眼的斜视角 第二斜视角：麻痹眼注视，健眼的斜视角 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性 共同性 发病 骤然 逐渐进展 眼球运动 向麻痹肌运动方向受限 无受限 斜视角 第二斜视角第一斜视角 两个斜视角相等 复视 有 无 代偿头位 有 无 先天性上斜肌麻痹(右眼) 动眼神经麻痹(左眼) 甲状腺相关眼病 眼眶壁爆裂性骨折所致限制性斜视 治 疗 病因治疗（首选） 对症治疗 保守治疗 手术治疗 光学疗法 药物治疗 弱 视(amblyopia) 在视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜 视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥 夺）引起的单眼或双眼