儿科学（全套课件176p）_ ppt课件

PEDIATRICS 儿 科 学 重庆医科大学附属永川医院儿科教研室重庆医科大学附属永川医院儿科教研室 曾垂秀曾垂秀 绪论 儿科学是研究胎儿青少年期（0-18岁） 小儿的生长发育、保健措施及其疾病防治 的一门综合性医学 fetus pre-schoolinfanttoddlerschoolpuberty 本节重点本节重点 小儿年龄分期 儿科学的基础和临床特点 基础特点 解剖 生理生化 病理 免疫 营养代谢 临床特点 疾病种类 临床表现 诊断 治疗 预后 儿科学的范围与任务 范围 预防儿科学(preventive-) 发育儿科学(development-) 临床儿科学(clinical-) 任务 保障儿童身心健康,提高人口素质， 健康定义：体格、心理、社会适应能力 都处于良好的状态 降低儿童患病率与死亡率， 延长预期寿命 我国儿科学的成就 婴儿死亡率 中国 解放前200-90年代33.1 美国 9 瑞典 6 日本 4 puberty fetus newborn pre-school toddler 小儿 年龄 分期 胎儿期胎儿期 胚胎期胚胎期 胚卵期胚卵期 infant 胎胎 儿儿 期期 围产期围产期 （胎儿（胎儿2828周周 - - 新生儿新生儿1 1周）周） school 婴儿期（婴儿期（0 0岁组）岁组） ( (新生儿期新生儿期) ) 幼儿期（幼儿期（1-31-3岁组）岁组） 学前期（学前期（3-63-6岁）岁） 学龄期学龄期(6(6岁岁 ) ) 青春期青春期 女：女：9-119-11岁岁 男男:11-13:11-13岁岁 胎儿期(fetus)受精卵胎儿娩出（40周） 胚卵期 头2周 胚胎期 2-12周（8周）脏器形成期 胎儿期 12周胎儿娩出 婴儿期 infant 出生-满1周岁 新生儿 newborn 脐带结扎-满28天 新生儿死亡率约占婴儿死亡率的1/3至1/2， 第一周新生儿的死亡数约占新生儿死亡数的70。 幼儿期(toddler) 1岁以后-满3周岁 学龄前期 (preschool children) 自3岁6-7岁入学前 变态反应性疾病增加， 意外较多 学龄期 (school children) 自入小学始（6-7岁） 至青春期前为学龄期 青春期 (pubescence) 女孩 9 -11岁 男孩 11 -13岁 年龄生长特点影响因素保健重点措施 胎儿期 依赖母体 器官成形生长快 母亲： 健康、营养 疾病、毒物 射线、情绪 预防先天畸形 防早产 IUGR 定期产前检查 新生儿 01月 生长快 免疫力弱 体温中枢不成熟 营养 感染 环境温度 科学喂养 保暖 皮肤清洁 新生儿筛查 新生儿访视 预防接种 婴 儿 012月 生长第一高峰 消化道不成熟 主动免疫不成熟 神经心理发育 营养 疾病 环境刺激 科学喂养： 与消化道适应 早教：(语言 感知觉运动 独立能力 体格训练 生活能力) 定期体检 6月12月/次 预防接种 年龄 生长特点影响因素保健重点措施 幼儿期 13岁 生长速度减慢 心理发育进 入关键期 教育环境 营养 疾病 早教：(生活习惯与 能力、语言、性格 、社交)预防事故、 合理营养 定期体检 36月/次 学前期 36岁 生长稳步增长 心理发育日益成熟 免疫活跃 教育环境 营养 免疫性疾病 心理发育 预防事故 合理安排生活 定期体检 6月1年/次 学龄期 612岁 部分生长进入青 春期 心理发育成熟 免疫活跃 教育环境 营养 免疫性疾病 心理教育、预防故事 合理安排生活 （体格锻炼） 营养、性教育 定期体检 1年/次 青春期 生长第二高峰 性发育 教育环境 营养 心理教育 营养 性教育 体格锻炼 定期体检 1年/次 儿童生长发育 GROWTH AND DEVELOPMENT 各器官、系统、身体的长大， 有相应的测量值，即有量的变化， 主要是形态改变。 生长是发育物质基础 生长 Growth 发育 Development 指细胞、组织、器官功能的分化与成 熟，是机体质的变化，包括情感-心 理的发育成熟过程。 影响生长发育的因素 遗传因素 环境因素 一般规律：一般规律：自上而下自上而下 由近及远由近及远 由初级到高级由初级到高级 由简单到复杂由简单到复杂 由粗到细由粗到细 各系统器官发育不平衡各系统器官发育不平衡 具有个体差异具有个体差异 连续性，非匀速性连续性，非匀速性 生长发育的规律 PHYSICAL GROWTH AND DEVELOPMENT 体格生长发育 本节重点本节重点 体格生长的常用指标、囟门、萌牙延迟时间囟门、萌牙延迟时间 及其及其临床意义，评价方法（发育水平、生长速评价方法（发育水平、生长速 度、匀称度），界值点的选择，测骨龄常用度、匀称度），界值点的选择，测骨龄常用 摄片部位，体格生长的规律摄片部位，体格生长的规律 影响体格生长的因素 遗传因素： 体型、像貌、生长类型、营养需要等 环境因素： 营养、疾病、生活环境、孕母情况 体格生长的常用指标 体重体重 WeightWeight，W W 身高（长）身高（长） Height,H (Length,L)Height,H (Length,L) 身材身材 StatureStature 坐高（顶臀长）坐高（顶臀长）Sitting height,S.HSitting height,S.H 头围头围Head circumference, H.CHead circumference, H.C 胸围胸围Chest circumferenceChest circumference，C.CC.C 是衡量营养状况及体 格生长的重要指标。 体重体重 WeightWeight，W W 2005年九市城区调查结果 男 3.33kg0.39kg 女 3.24kg0.39kg WHO 男 3.3kg 女 3.2kg 出生时 倍数 体重增加 （kg） 实际体重 (kg) 关键 年龄 2岁至青春期前 2kg / 年. 6.63月 9.612月 1224月 3.3出生 3.3 2 3.33 42 体重增长体重增长 *1*1岁以内前岁以内前3 3月增长的体重月增长的体重= =后后9 9月增长的体重月增长的体重 1、第一年体重增长最快，为第一个生长高峰 。 2、 体重随年龄增长减缓。前3个月体重增加 约等于后9个月体重增加，为非匀速体重增长 。因此，不宜用公式来评价生长状况。 3、出生时体重受宫内影响大，生后与营养、 疾病有关 体重发育规律 生后第一年和青春期是人生长过程中的2个高峰期 体重增长的规律 女女 男男 体重体重 年增值(kg) 测量体重的临床意义 用于评价体格生长、衡量营养状况， 计算能量、用药量及输液量等。 反映骨骼生长的重要指标 身高（长）身高（长）Height,H (Length,L)Height,H (Length,L) 身高（长）增长身高（长）增长 出生 3月 身高增加实际长度 关键年龄 50cm 24月 2岁至青春期前 5-7cm/年 61-63cm11-13cm 87cm 10-12 cm 12-13cm75cm 12月 *1*1岁以内前岁以内前3 3月增长的身长月增长的身长 = =后后9 9月增长的身长月增长的身长 与体重增加规律平行 身高（长）增长的规律身高（长）增长的规律 身高身高 女女 男男 年增值(cm) 身长发育规律身长发育规律 非匀速生长，前3月约等于后9月增长 第一年增加最快第一年增加最快 出生时生长受宫内影响大，出生时生长受宫内影响大， 2 2岁后遗传、内分泌影响大。岁后遗传、内分泌影响大。 测量身高的临床意义 判断身材矮小 身材矮小多见于：生长激素不足 甲状腺功能低下等 坐高坐高 （顶臀长）（顶臀长） Sitting heightSitting height 反映头颅和脊柱的生长，是反映头颅和脊柱的生长，是 用来评价身材匀称度的指标用来评价身材匀称度的指标 坐高坐高/ /身高（顶臀长身高（顶臀长/ /身长）比值身长）比值 随下肢生长比值下降 出生约占67%，2岁61%,4岁占60%，14岁1岁 头围+年龄-1 大于头围 胸廓显著畸形多见于重度佝偻病胸廓显著畸形多见于重度佝偻病 计算方法 男孩头胸围生长曲线男孩头胸围生长曲线 cmcm 女孩头胸围生长曲线女孩头胸围生长曲线 cmcm 临床意义 胸围的大小代表肺和胸廓的发育 胸围过小者多见于营养不良 胸廓畸形多见于佝偻病、先心病 体格发育评价 规范测量工具与方法规范测量工具与方法 衡量体格生长的统计学表示方法 均值离差法 百分位数法 标准差的离差法 中位数法 WHO推荐美国国家卫生统计中心（NCHS） 测量资料作为国际标准 中国卫生部建议用05年中国九大城市儿 童的体格发育参数作为中国儿童的参照值 参数选择参数选择 正常 百分位法： P3 P97 均值离差法： 2SD 界值点的选择界值点的选择 （cut-off point） 偏离 百分位法： P3，P97 均值离差法： 2SD以上 P3P50P97 三分法下等中等上等 *五分法 下等中下中下中等中上上等 百分位法： 等级法等级法 P3P50P75P97P25 离差法：-2SD -1SD1SD2SDX X 2SD-2SD 测量值的表示测量值的表示 （1 1）表格）表格 （2 2）生长曲线生长曲线 体格生长评价体格生长评价 生 长 曲 线 体格生长评价体格生长评价 生长曲线图举例：（男童身高） Boys:height 2 4 6 8 10 12 14 16 18 -2SD Age ( year ) +2SD P P 97 97 P P 3 3 P P 50 50 表格举例：（女童体重） 百分位法： P3 P25 P50 P75 P97 1岁 7.49 8.54 9.18 9.91 11.37 2岁 n岁 离差法： -2SD -1SD X +1SD +2SD 1岁 7.20 8.32 9.44 10.56 11.68 2岁 n岁 评价方法评价方法 发育水平发育水平 development leveldevelopment level 生长速度生长速度growth velocitygrowth velocity 匀称度匀称度velocityproportion of body velocityproportion of body 发育水平发育水平 development leveldevelopment level 将某一个体的各单项体格生长指标与将某一个体的各单项体格生长指标与 同性别、同年龄人群相应参数进行同性别、同年龄人群相应参数进行横横 向向比较来评价个体的体格生长状况比较来评价个体的体格生长状况 结果表达结果表达( (查表查表 ) ) 采用等级评价，多用采用等级评价，多用5 5级法级法 P97 P97 ( ( 2SD以上) ) 上等上等 低体重低体重 身材矮小身材矮小 小头畸形小头畸形 体重过重体重过重 头大头大 5级法评价举例：（女童体重参数） 百分位法： 下 中下 中 中上 上 P3 P25 P50 P75 P97 1岁 7.49 8.54 9.18 9.91 11.37 (kg) 离差法： -2SD -1SD X +1SD +2SD 1岁 7.20 8.32 9.44 10.56 11.68 (kg) 下 中下 中 中上 上 一个1岁女童目前体重8.2 kg 发育水平： 百分位法：W/A P3-P25 中下 离差法： W/A X -1SD-2SD 中下 对某一个体的各项体格生长指标对某一个体的各项体格生长指标定期连定期连 续测量续测量, ,纵向纵向观察各指标的生长值观察各指标的生长值, ,并与并与 人群生长参数人群生长参数( (生长曲线图生长曲线图) )对照对照, ,可及可及 早发现和干预个体的生长偏离早发现和干预个体的生长偏离 生长速度生长速度 growth velocitygrowth velocity Serial heightSerial height 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Boys:height 2 4 6 8 10 12 14 16 18 -2SD Age ( year ) +2SD P P 97 97 P P 3 3 P P 50 50 正常正常 结果表达结果表达( (生长曲线图生长曲线图 ) ) P97P97 P50P50 P3P3 正正 常常 P97P97 P3P3 下下 降降 P97P97 P3P3 加加 速速 P97P97 P3P3 不增不增 P97P97 P3P3 不足不足 P97P97 P3P3 结果表达结果表达( (查表查表 ) ) 本次数据本次数据- -上次数据上次数据= =人群增重数人群增重数 正常正常 本次数据本次数据- -上次数据上次数据= =负数负数 下降下降 本次数据本次数据- -上次数据上次数据= =零零 不增不增 本次数据本次数据- -上次数据上次数据 人群增重数人群增重数 过速过速 生长速度：生长速度： w w : :3.3kg3.3kg人群增重数人群增重数3.32Kg 3.32Kg / /0-30-3月月 正常正常 举例 一女孩产重一女孩产重 2.3Kg2.3Kg 3 3 月龄体重月龄体重 5.6Kg 5.6Kg 计算计算个体个体增重增重： 5.6 - 2.3= 5.6 - 2.3= 3.3kg3.3kg 查表计算查表计算人群增重人群增重: :出生与出生与3 3月的体重月的体重参数参数差差( ( ,P50),P50) （发育水平：（发育水平： P97 P97 ( ( 2SD以上) ) 超重超重 身材匀称度身材匀称度Trunk-leg ratioTrunk-leg ratio： 坐高（顶臀长）坐高（顶臀长）/ /身高（长）身高（长）比值比值 可可 反映人体下肢发育状况，用个体两者反映人体下肢发育状况，用个体两者 的比值与人群两参数（的比值与人群两参数（ 或或P50P50）比）比 值比较来评价个体的值比较来评价个体的身材匀称度身材匀称度 结果表达结果表达( (计算计算比值比值 ) ) 个体比值个体比值人群参数比值人群参数比值 正常（正常（匀匀 称称） 个体比值人群参数比值个体比值人群参数比值 异常（不异常（不匀称）匀称） 举例 一个男孩，男孩，2 2岁，患先天性甲状腺功能低下岁，患先天性甲状腺功能低下 身高身高65cm65cm，坐高，坐高42cm42cm。 坐高坐高/ /身高（身高（4265= 0.654265= 0.65） 身材匀称度：身材匀称度： 0.650.590.650.59（2 2岁男孩人群参数坐高岁男孩人群参数坐高/ /身高比值身高比值） 异常异常 早产儿年龄矫正：早产儿年龄矫正： 矫正胎龄至矫正胎龄至4040周（足月）后再评价周（足月）后再评价 身长矫正至身长矫正至4040月龄月龄 体重矫正至体重矫正至2424月龄月龄 头围矫正至头围矫正至1818月龄月龄 多能追上足月儿水多能追上足月儿水 平，因此不再矫正平，因此不再矫正 测量错误 measurement error 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 9797 5050 3 3 cm 身长，女 测 量 错 误 与体格生长有关 的其他系统的发育 骨骼的发育骨骼的发育 头颅：头颅：囟门（前囟、后囟）囟门（前囟、后囟） 骨缝骨缝 脊柱脊柱: : 长骨长骨: : 骨龄骨龄 头颅骨头颅骨 囟门与骨缝囟门与骨缝 名称 部位 出生 时 关闭 年龄 前囟 1.5- 2cm 12-18 月 后囟0.5 1.5 - 2月 骨缝可及3-4月 前囟异常：前囟异常： 早闭或过小：早闭或过小：小头畸形小头畸形 晚闭或过大：晚闭或过大：甲低、脑积水、严重佝偻病甲低、脑积水、严重佝偻病 张力高：张力高： 颅内压增高颅内压增高 张力低：张力低： 脱水脱水 脊柱脊柱 年年 龄龄 动作动作肌群肌群脊柱弯曲脊柱弯曲 3 3月月抬头抬头 颈后颈后 肌肌 颈前曲颈前曲 6 6 月月 坐坐腰肌腰肌 12 12 月月 走走 下肢下肢 肌肌 胸后曲胸后曲 腰前曲腰前曲 6-76-7岁后由韧带固定岁后由韧带固定 长骨长骨 正常情况下，长骨干骺端的次级骨化中心正常情况下，长骨干骺端的次级骨化中心 随年龄增加按一定顺序和部位有规律地出随年龄增加按一定顺序和部位有规律地出 现，其出现数目与年龄相符，通过腕膝摄现，其出现数目与年龄相符，通过腕膝摄 片了解长骨干骺端骨化中心片了解长骨干骺端骨化中心的数目、大小的数目、大小 、形态与标准图谱对照、形态与标准图谱对照可判断骨发育的程可判断骨发育的程 度（骨龄）。异常情况度（骨龄）。异常情况下下骨龄低于实际年骨龄低于实际年 龄为骨龄落后；反之为骨龄超前龄为骨龄落后；反之为骨龄超前 测骨龄常用摄片部位测骨龄常用摄片部位 儿童儿童: : 左腕部左腕部+ +左膝左膝 婴儿：婴儿：左膝左膝 测定骨龄的临床意义测定骨龄的临床意义 骨龄落后：骨龄落后：甲状腺功能低下，甲状腺功能低下， 生长激素缺乏症等生长激素缺乏症等 骨龄超前：骨龄超前：性早熟，性早熟， 先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 牙齿的发育牙齿的发育 DENTAL GROWTH AND DEVELOPMENTDENTAL GROWTH AND DEVELOPMENT 乳牙乳牙2020枚枚 恒牙恒牙3232枚枚 乳牙乳牙 萌出时间：萌出时间： 4 41010个月，最迟个月，最迟1212个月个月 萌牙延迟：萌牙延迟： 1 1岁后岁后萌萌牙牙 萌齐时间：萌齐时间： 2-2.52-2.5岁岁 萌出顺序：萌出顺序： 恒牙恒牙 萌牙时间与顺序：萌牙时间与顺序： 6 6岁：第一恒磨牙岁：第一恒磨牙 1212岁：第二恒磨牙岁：第二恒磨牙 1818岁：第三恒磨牙岁：第三恒磨牙 换牙顺序：换牙顺序： 7 7岁开始乳牙以萌出顺序逐一脱落岁开始乳牙以萌出顺序逐一脱落 ，恒牙以乳牙脱落顺序逐渐取而代，恒牙以乳牙脱落顺序逐渐取而代 之。之。 牙齿发育异常：牙齿发育异常： 萌出延迟- 甲状腺功能减低症、严重的佝偻病 排列紊乱- 甲状腺功能减低症、脑发育不全 缺牙 - 外胚层发育不良（无牙胚） 牙釉质异常-外胚层发育不良 儿童神经心理发育 Neuropsychological and Behavioral development 本节重点 儿童大运动、精细运动、语言和 个人-社会四方面行为发育的 特点和关键年龄 脑的发育 Brain development 体格生长 神经系统 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 年龄(岁) 20 40 60 80 100 120 神经系统和体格生长发育的对照 神经元的发育 Nerve Cells 增殖高峰在胎龄15 20周 大脑皮层增殖到生后5个月 小脑皮层增殖到生后 1 岁 新生儿神经细胞数目已与成 人接近 树突与轴突少而短 神经纤维髓鞘的发育 Myelin 神经纤维髓鞘形成顺序 感觉神经纤维(传入) 运动神经纤维(传出) myelin 脑各部位髓鞘形成顺序 脊髓 脑干 大脑皮层 运动皮层(如锥体束) 生后5月4岁形成 联络皮层 8岁完成,缓慢延续至成人 脊髓、脑干传导通路 出生时基 感觉皮层(视,听,躯体感觉) 本形成 小脑的发育 Cerebellum 生后6月达生长高峰 脑发育3岁基本完成,8岁接近成人 行为 是人心理活动的外在表现 心理行为发育 心理 是人脑在客观现实作用下 产生的神经活动 条件反射是产生心理现象的主要机制 感知觉的发育 Sense and Perception 知觉 人脑对事物种各 属性的综合反映 感觉 是人脑对作用于 感官的客观事物 个别属性的反映 视觉发育 新生儿 2月 视觉最佳焦距20cm 视线和头可随物移动 8-9月视深度觉发育 18月能辩大小形状 5岁能区分物颜色 6岁 视深度觉 充分发育 视觉发育的关 键期:3月-6岁 听觉发育 听觉 audition 新生儿 能寻找声源，辩音量、音 调、音色、语音和非语音 7月 对语气敏感 3岁 能清楚分辨e和er声 听觉与语言发育直接相关 触觉 touch 新生儿 眼、口周 、口腔、舌尖、 手掌和足底的触觉 已非常敏感 5月 知伸手取物 8月 知寻找物体 1岁 空间和时间 知觉萌芽 3岁 辩上下 4岁 辩前后、早 晚今明昨天 5岁 辩左右、前 后天 知觉 perception 运动的发育 Motor Development 先天性非条件反射 紧张性颈反射 握持反射 爬行反射 踏步反射 大运动的发育 gross motor 抬 头 lift head 0-1月 抬头1-2 1-3月 抬头 45 4-7月 翻 身 roll over 5-7月 独坐一会儿 坐 sit 爬 creeps 7-9月 用上肢爬 9-12月 独站片刻 站 stand 1岁 独走几步 走 walk 1.5-2岁 跑 跑 run 跳 hops 6月 扶跳 3-4.5岁 独足跳 大运动发育 二 四 六 八 抬 lift head站 stand alone 翻 roll over走 walk alone 坐 sit-no support跑 run well 爬 creeps独足跳 hops 十 周岁 二岁 三岁 （口诀） 1月 抬头 2-3月4月 4月6月7-8月 8-9月10月 坐 站 精细运动发育 Fine Motor 玩手 play hands 2-4月 5-6月 伸手抓物 抓握 hold and grasp object 物体换手 pass object 6-8月 拇食指 钳小丸 thumb-finger grasp 8-12月 自发乱画 scribbles 1-1.5岁 叠纸 fold paper 2岁 搭桥 imitate bridge 2-3.5岁 精细运动发育 玩手 play hands乱画 scribbles 抓物 grasp object折纸 fold paper 换手pass object搭桥 imitate bridge 对指 thumb-finger grasp 三 五 七 九月 一岁 二岁 三岁 (口诀) 运动发育的规律 头尾，近远，正反 泛化集中，不协调协调 语言与言语的发育 Language and Speech Development 语言发育 条件 听觉器官 发音器官 语言中枢 言语环境 训练方式 语言与动作结合训练 新生儿 模仿成人口形运动的能力和自发的 无声唇舌运动是小儿学语音的基础 言语的发育 7-24月 感受语言的关键期 2- 3岁 言语发育的关键期 言语发育阶段 发音 理解 表达 1-6月 发单音和单音节 发音阶段 新生儿出生时已开始发音 23月能发出喉音 7-11月 发重复音节 67月 “爸爸妈妈” 10-13月 喊:“妈妈” 1-3岁 说单词.短句和唱短歌谣 4-5岁 说复合句和背儿歌 1- 61- 6月月 发音阶段发音阶段 元音、辅音、单音节元音、辅音、单音节 言语发育阶段言语发育阶段 1-31-3岁岁 单词单句阶段单词单句阶段 单词、简单句单词、简单句 7-117-11月月 学语阶段学语阶段 组合音节、含糊语声组合音节、含糊语声 4-64-6岁岁 成语阶段成语阶段 复合句复合句 个人- 社会能力的发育 Personal Social Skill 笑 smile 1-2月 逗笑 怕生 shy with strangers 5-8月 做再见 wave bye-bye 7-11月 示需要 indicate wants 10-14月 交往游戏 play interactive games 1.5-2.5岁 穿衣 put on T-shirt 2.5-4岁 个人个人- - 社会能力社会能力 笑笑 smile responsivelysmile responsively 会穿衣会穿衣 put on T-shirtput on T-shirt 认生认生 shy with strangersshy with strangers 做再见做再见 wave bye-byewave bye-bye 示需要示需要 indicate wantsindicate wants 做游戏做游戏 play