七年制医学课件_精神病学 3器质性精神障碍

器质性精神障碍 (organic mental disorders) 重庆医科大学附一院心理卫生中心 胡 华 一、概念 器质性精神障碍 是指由于器质性疾病所引起的精神障碍。 特点：有明确的器质性疾病（生物学病因）存在， 且精神症状的发生是该器质性疾病的必然结果。 脑器质性精神障碍 （ mental disorders due to brain organic disease） 症状性精神障碍 （ mental disorders due to systematic disease） 躯体疾病(狭义) 躯体感染 中毒（精神活性物质和非依赖性物质） 1、脑器质性精神障碍 一组由脑变性、脑血管性疾病、颅内感 染、颅脑损伤、颅内肿瘤、癲痫等因素直接损 害中枢神经系统所致精神障碍的总称。脑部已 发现有明显的病理生理或组织形态学的改变。 2、症狀性精神障碍 由中枢神经系统以外的各种躯体 疾病、感染、中毒引起的中枢神经系 统功能紊乱所致的精神障碍的总称， 这些障碍是原发疾病临床症状的一部 分，只要及时发现，积极治疗，一般 预后较好。 二、病因及发病机制 （一）病因 1、脑器质性精神障碍 （1）急性脑器质性精神障碍 （2）慢性脑器质性精神障碍 2、症状性精神障碍 （1）病因明确，可被证实 躯体疾病 躯体感染 中毒 （2）易患因素 年龄、遗传、人格特征、既往神经精神疾病史等 （3）促发因素 心理因素、环境因素、睡眠和感觉的剥夺 （二）发病机制 1、脑器质性精神障碍 各种病因 脑组织病理解剖、 病理生理改变脑高级功能损害精神症状 直接导致 2、症状性的精神障碍 （1）大脑广泛性的能量代谢障碍 各种病因机体代谢障碍能量供应不足 躯体疾患时大脑对能量需求增加 大脑是对能量最敏感的器官 （2）参与因素 脑缺氧、供血不足、毒素、水电解质及酸 碱平衡紊乱、中间代谢产物等 三、临床表现 （一）脑衰弱综合征 1、多见于基础疾病的初期、恢复期或慢 性疾病过程中 2、往往没有意识障碍 3、类神经症样症状、类癔症表现等 （二）急性脑综合征(acute brain syndrome) 1、多见于原发基础疾病的急性期或 慢性疾病的恶化期 2、起病急、症状鲜明、病期短 3、常由脑部弥漫性、暂时性病变引起 4、主要临床表现为：不同程度的意识障碍 典型表现为：谵妄 如何判断意识障碍 （1）主动注意障碍是判断意识障碍的最敏感指标 （2）瞬时记忆障碍 （3）言语反应 （4）非言语应答反应 （5 5）定向力是否完整）定向力是否完整 （6 6）与外界的情感交流是否存在或正常）与外界的情感交流是否存在或正常 （7 7）患者能否完成平时能顺利完成的某些特殊活动）患者能否完成平时能顺利完成的某些特殊活动 谵妄(delirium)临床表现 （1）意识清晰度明显下降，主要为定向力障碍 （2）丰富的恐怖性错觉、幻觉 （3）情绪紧张恐惧 （4）不协调性精神运动性兴奋 （5）思维不连贯、可有片段妄想 （6）症状具有昼轻夜重、波动性大的特点 （7）意识恢复以后，可有部分遗忘或全部遗忘 （三）慢性脑综合征(chronic brain syndrome) 1、多见于慢性脑器质性疾病或由急性脑综合征迁 延而来。 2、起病缓慢，进行性加重。病因不易去除，病 变常不可逆，预后较差 3、不伴意识障碍 4、主要临床表现 以缓慢进展的智能减退为主要特征 包括器质性人格改变、情感障碍、痴呆综合征 人格改变 （1）个性改变的总趋势 固执、狭隘、爆燥、易冲动、刻板、孤僻、自私、 多疑、胆小、啰嗦、犹豫不绝、丧失责任感、情感幼稚 （2）个性改变导致不能适应环境，与人不能沟通 痴呆综合征（dementia syndrome） （1）以全面的智能减退为特征 （2）可伴有人格改变、情感和行为异常 （四）遗忘综合征 (柯萨可夫综合征) （1）主要见于脑部器质性病变导致的一 种选择性或局灶性认知功能改变 （2）临床表现特点 以近事、远事记忆障碍为特征,即刻记 忆完好，常伴有虚构、定向力障碍 （五）精神疾病综合征 1、主要见于慢性器质性病变的过程中 2、无意识障碍 3、临床主要为各种类似精神病表现 类精神分裂症、类躁狂发作、类抑郁发作、 类神经症发作 （六）脑部局限性损害所致精神障碍 脑部局限性器质性病变 相应部位的正常精神活动 受损 精神症状 四、诊断要点与步骤 1、确定器质性疾病的诊断 有肯定的原发基础疾病的病史、症状、体征和 实验室及辅助检查的阳性结果 2、确定精神障碍的特点 急性脑综合征、慢性脑综合征 3、确定原发疾病与精神障碍的关系 精神症状和原发器质性病变在时间上、病情严 重程度上和变化规律上密切相关 ，即精神症状 的发生是该器质性疾病的必然结果。 五、治疗原则 （一）病因治疗：根本治疗 针对不同的病因采取相应的治疗措施 （二）针对原发疾病的支持营养治疗 （三）对症治疗精神症状 1、针对精神症状的不同表现，选用不同的药物治疗 2、选药原则 选 药 原 则 （1）选用安全、有效、副作用小的药 （2）小剂量 （3）短疗程 （四）护 理 1、安 全 护 理 2、环 境 护 理 3、生 活 护 理 思考题： 1、什么是器质性精神障碍？ 2、急性脑综合征的临床表现是什么？ 3、慢性脑综合征的临床表现是什么？ 4、器质性精神障碍的常见病因有哪些？ 5、器质性精神障碍的诊断要点及步骤。 6、器质性精神障碍的治疗原则。 阿尔茨海默病 (Alzheimers disease, AD) 一、概 念 是一组病因未明的原发性退行性脑变 性疾病。起病于老年期或老年前期，潜隐起 病，病程缓慢且不可逆， 主要临床表现为痴 呆综合征。 按发病年龄分: 65岁以前发病的 老年前期AD或早老性AD 65岁以后发病的 老年性AD或晚发性AD 二、流行病学资料 AD是一种与年龄相关的疾病，患病率 随年龄而稳定上升。 患病率：65岁者1%；80岁者8%10%； 90岁者30%40%； AD与性别关系：女性男性 AD分布：欧美中国、日本 三、神经病理学 （一）大体病理解剖 大脑半球皮质弥漫性萎缩，脑沟增宽、脑室增 大、脑回皱缩，尤以颞、顶、前额叶和海马的萎缩 最明显，小脑蚓部可有中度萎缩，枕叶受累极少。 （二）组织病理（特征性病理改变） 细胞外老年斑（以-淀粉样蛋白为核心,SP） 神经纤维缠结（神经元细胞内由双股螺旋微丝 构成-tau蛋白 ,NFT） 神经元颗粒空泡变性 血管壁淀粉样蛋白变性 四、病因 (一) 遗传因素 家系调查，AD有一定家庭聚集性。 AD的遗传基因研究，现已发现四种较 为公认的疾病相关基因。 1、与三种早发型家族性常染色体显 性遗传性AD相关的致病基因 位于21号染色体上的脑内淀粉样前体白( amyloid protein precursor, -APP) 位于14号染色体上的早老蛋白1 (preselinin l, PS1)基因 位于 1号 染色体上的早老蛋白2 (Preselinin 2, PS2)基因 2、与晚发性痴呆相关的基因 位于19号染色体上的载脂蛋E( apolipoprotein E, APOE )等位基APOE4 (二)神经生化 1、胆碱功能低下假说 2、去甲肾上腺素、5-羟色胺含量减少 五、发病机制 通常认为AD主要由于神经元损害与修复的失衡 导致损害的因素：-淀粉样蛋白的聚集等 导致修复无效的因素：APOE4基因、淀粉 样前体白合成的改变等 六、临床表现 (一) 记忆障碍 是AD早期突出症状。短期(近事)记忆 障碍、记忆保存和学习新知识困难 远记忆 。继发错构、虚构。 (二) 定向力障碍 由于记忆力下降，继发出现对人 物、时间、地点的定向力进行性受累。 但意识水平大多未受损。 (三) 言语障碍 最先出现语义学障碍，表现为 找词困难，用词不当或张冠李戴 病理性赘述 (四) 智能障碍 AD病人以全面性智能减退为特征 (五) 人 格 改 变 (六) 情 感 障 碍 (七) 幻 觉 妄 想 (八) 行 为 障 碍 (九) 躯 体 方 面 阿尔茨海默病的分期痴呆.ppt 平均 5-12年；范围220年 轻度 - 记忆损害，日常生活活动正常， 可能有复杂的社交和职业功能受损 中度 - 穿衣、理财、做饭、定向力有问题，缺乏独立性 - 在帮助下洗澡、穿衣、如厕、缓慢行走，不能倒数 数字，行为紊乱 重 度- 大小便失禁，尖叫，少语，常死于肺炎 七、诊断与鉴别 (一) 诊断 痴呆诊断的思路: 是否痴呆? (临床痴呆诊断) 是哪一种类型的痴呆？ （病因或疾病诊断） AD或VD？ 或其它？ 痴呆的严重程度如何？ (二) 鉴别诊断 1 、老年抑郁症所致的“假性痴呆” 2、血管性痴呆 AD 血管性痴呆 起病 隐隐匿 较较快 病程 缓缓慢进进展 阶阶段性恶恶化 早期病状 近事记忆记忆 障碍，个性改 变变 类类神经经衰弱症状，早期人格保持相对对良好 智能障碍 全面损损害 局限性损损害，计计算、命名困难难但一般推理 判断可 情感障碍 情感幼稚、淡漠 情感脆弱 既往病史 无特殊 常有高血压压、高血脂病史，有的有脑脑血管 意外史 体检检 早期无特殊 周围围A硬化征 辅辅助检查检查 CT、MRI示脑脑萎缩缩 CT：低密度区局限性脑脑室扩扩大 MRI：腔隙性梗塞灶 八、治疗与预后 (一) 目前无特殊病因治疗措施，综合处理： 对症治疗（改善认知功能，促进脑细胞代谢药物） 生活照顾 安全护理 防止并发症 (二) 本病为不可逆的进行性进展，平均病程 512年，预后差。 思考题： 1、AD的概念是什么？ 2、AD的特征性病理改变有哪些？ 3、AD的早期临床症状主要有哪些？ 4、AD的综合治疗是什么？ 总 结 1.器质性精神障碍 是指由于器质性疾病所引起的精神障 碍。特点：有明确的器质性疾病（生物学病因）存在 ，且精神症状的发生是该器质性疾病的必然结果。 包括脑器质性精神障碍和症状性精神障碍 2.常见综合征： 脑衰弱综合征、急性脑综合征、慢性脑综合征、遗忘 综合征及类精神疾病状态 n3.诊断要点 n确定器质性疾病的诊断 n确定精神障碍的特点 n确定原发疾病与精神障碍的关系 n4.治疗原则 n病因治疗：根本治疗 n针对原发疾病的支持营养治疗 n对症治疗精神症状:选药原则 （1）选用安全、有效、副作用