_intraabdominales mastersoft腹腔感染玛斯特课件

Infecciones intraabdominales Dr. Diego Yahni Marzo 2014 Peritoneo VisceralPeritoneo VisceralPeritoneo ParietalPeritoneo Parietal CONCEPTOS ANATMICOS DINMICA DE FLUIDOS EN EL COMPARTIMENTO PERITONEAL La cavidad abdominal est dividida en compartimentos proporcionando: Sustentacin de los rganos Mecanismo de contencin Localizacin de procesos inflamatorios DINMICA DE FLUIDOS EN EL COMPARTIMENTO PERITONEAL La cavidad peritoneal es un espacio virtual en el que una delgada capa de lquido separa el peritoneo visceral del parietal. El lquido circula hacia la pelvis y asciende hacia los espacios subfrnicos. DINMICA DE FLUIDOS EN EL COMPARTIMENTO PERITONEAL Clasificacin de las infecciones intraabdominales Peritonitis Primaria (En nios, en adultos, en dialisis peritoneal, TBC) Peritonitis secundaria Espontnea (perforacin GI, necrosis pared intestinal, pelviana, translocacin) Postquirrgica (filtracin de anastomosis) Postraumtica (trauma cerrado, herida penetrante de abdomen) Peritonitis terciaria (con cultivos (-), micticas, bacterias de baja patogenicidad) Abscesos intraabdominales Intraperitoneales (con peritonitis secundaria, con peritonitis terciaria) Viscerales (heptico, esplnico, pancretico) La peritonitis secundaria y los abscesos intraabdominales son dos extremos de un continuo de respuesta a la contaminacin de la cavidad peritoneal causada por la perforacin del tracto gastrointestinal Comparten: Etiologa bacteriana, de la misma fuente Tratamiento antibitico Necesidad de intervencin quirrgica para solucionar la causa subyacente Peritonitis terciaria: es una peritonitis persistente en pacientes con alteraciones de los mecanismos de defensa y disfuncin orgnica mltiple, habitualmente en pacientes con enfermedad mas severa, que no responden a la teraputica inicial (ciruga y ATB) Pronstico Vara considerablemente dependiendo de: Edad Enfermedad de base Causa de la infeccin Severidad de la enfermedad en el momento del diagnstico Ejemplos: Mortalidad Adulto joven con apendicitis 80 % La mayora de las series modernas de pacientes con infecciones intraabdominales (excluyendo apendicitis) tratadas con ciruga y ATB reportan tasas de mortalidad en el rango de 10 a 35 % Factores de riesgo asociados con falla del tratamiento* Desnutricin APACHE II elevado Bacterias resistentes al tratamiento ATB Fiebre y leucocitosis Falla multiorgnica Edad avanzada Sitio anatmico de infeccin Retraso en el tratamiento * Malangoni M Evaluation and management of tertiary peritonitis The American Surgeon 2000; 66:157-161 Mortalidad en 924 casos de infecciones intra- abdominales estratificados por APACHE II Microbiologa de las infecciones intraabdominales Aislamientos en 900 infecciones intraabdominales en seis estudios - Wittman DH Patgeno Nmero % Aerobios Escherichia coli 462 38 Klebsiella species 129 10 Enterobacter species 56 5 Proteus species 141 11 Pseudomonas aeruginosa 63 5 Staphylococus aureus 46 4 Enterococus faecalis 150 12 Otros estreptococos 107 9 Otros aerobios 75 6 Total 1229 48 Anaerobios Bacteroides fragilis 329 24 Otras especies de Bacteroides 318 24 Fusobacteria 61 5 Veilonella 22 2 Peptococos 71 5 Peptoestreptococos 113 8 Clostridios 205 15 Propionibacteria 41 3 Otros 189 14 Total 1349 52 En pacientes severamente enfermos con internacin prolongada y presin selectiva ATB pueden surgir bacterias multiresistentes como causa de las infecciones intraabdominales: Enterobacter spp, P. aeruginosa, Enterococo spp, Cndida spp Peritonitis terciaria: Puede aislarse flora polimicrobiana multirresistente o monomicrobiana con baja capacidad patognica: Estafilococos coagulasa (-), Cndida spp y Enterococo Rol del enterococo Presente en el 10-20 % de las infecciones intraabdominales Rol controvertido en infecciones polimicrobianas, as como la necesidad de tratamiento ATB especfico, ya que: Tratamiento selectivo dirigido a E. coli y B. fragilis ha demostrado ser suficiente para reducir el recuento de enterococo Se ha reportado la emergencia de abscesos y bacteriemias por enterococo despus de tratamiento de sepsis abdominal con regmenes sin actividad frente al enterococo Aislamiento de enterococo en cultivo inicial es un predictor independiente de falla al tratamiento en regmenes sin actividad frente al enterococo No hay informacin si la cobertura inicial puede mejorar la evolucin de pacientes con factores de riesgo para adquirir infeccin por enterococo: APACHE II, edad, duracin de internacin previa al diagnstico de infeccin e infecciones postoperatorias No hay estudios que demuestren diferencias en mortalidad en pacientes que reciben regmenes con actividad frente a enterococo SINERGIA BACTERIANA EN LAS INFECCIONES MIXTAS Bacteria N animalesMortalidadAbscesos E. Coli2013/200/7 Enterococcus200/200/20 B. fragilis200/200/20 F. varium200/200/20 El estudio experimental de Onderbock pudo documentar la sinergia bacteriana al apreciar que la aparicin de los abscesos intrabdominales necesitaban una coinfeccin. SINERGIA BACTERIANA EN LAS INFECCIONES MIXTAS InculoMortalidadAbscesos E. Coli + enterococcus5/20(25%)0/15 E. Coli + B. fragilis7/19(37%)13/13(100%) Enterococcus + B. fragilis0/2019/20(95%) Enterococcus + F. varium0/1917/19(89%) E. Coli + F. varium6/1912/13(92%) COADYUVANTES DE LA INFECCIN INTRABDOMINAL Factor Efecto SangreNutritivo sobre las bacterias. Hb txica sobre PMN. FibrinaDisminuye la quimiotaxis de los PMN. Secuestra bacterias. Bilis Lisis de leucocitos. Favorece crecimiento de enterococcus. Orina, quilo, ascitis pancreticaOpsonizacin deficiente. PlaquetasDisninuye la capacidad de limpieza bacteriana del peritoneo Lesion celula endotelialLesion celula endotelial ENDOTOXINAENDOTOXINA ElastasaElastasa Radicales Radicales libreslibres TNFTNF IL-1IL-1 PAFPAF LTBLTB 4 4 LTCLTC 4 4 /D/D 4 4 /E/E 4 4 PGSPGS TxATxA 2 2 MacrfagoMacrfago C3C3 a a /C5 /C5 a a RESPUESTA LOCAL La respuesta local se inicia con la interaccin de los factores txicos, bacterianos y qumicos con las clulas del peritoneo RESPUESTA SISTMICA FACTORES DE RIESGO: HUSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS SIRS (Sndrome Inflamatorio de Respuesta Sistmica) Temperatura 38C o 90x Frecuencia respiratoria 20x o PaCO2 12.000 mm3, o 10 % de cayados 2 o ms FACTORES DE RIESGO: HUSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS SEPSIS: SIRS + foco sptico documentado. SEPSIS GRAVE: sepsis asociada a la disfuncin de un rgano, hipotensin o hipoperfusin. SHOCK SPTICO: sepsis grave que no responde a la administracin de fluidos. FACTORES DE RIESGO: HUSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS SIRS SEPSIS SEPSIS GRAVE SHOCK SPTICO 10% 20% 20-40% 40-60% CONCEPTO DE PERIODO DECISIVO Existe un periodo decisivo a partir del cual la respuesta al tratamiento es insuficiente. La intervencin quirrgica y el tratamiento bacteriano deben iniciarse antes que el inculo exceda la capacidad de respuesta del husped. Consideraciones sobre patogenia Liberacin de bacterias y otras sustancias en la cavidad peritoneal Respuesta inflamatoria Contaminacin Contaminacin Contaminacin leve y no repetida moderada masiva Resolucin Formacin de absceso Peritonitis (presencia de algn grado de peritonitis) Definiciones y Conceptos de la Definiciones y Conceptos de la Infeccin IntrabdominalInfeccin Intrabdominal Tratamiento Emprico de la Infeccin Intrabdominal TIPOS DE PERITONITIS PERITONITIS PRIMARIA PERITONITIS TERCIARIA PERITONITIS SECUNDARIA MONOMICROBIANA AEROBIA POLIMICROBIANA AEROBIA + ANAEROBIA SEGN EL HUSPED CRITERIOS DE GRAVEDAD Disfuncin de un rgano. Hipotensin (TAS 4 das despus de la ciruga. Examen fsico: escaso valor en esta situacin Importancia de la evaluacin por el cirujano: familiaridad con los detalles de la intervencin y posibles factores de riesgo individuales Utilidad de la tomografa computada y la ecografa (sobre todo en la segunda semana del postquirrgico) Formas de presentacin clnica Complicada Frecuencia de abscesos postquirrgicos en relacin a la ciruga inicial Levison MA et al. Surg Gynecol Obstet 1991; 172:89 Sitio de ciruga inicial Frecuencia de abscesos PQ (%) Pncreas y va biliar * 20 Colon * 15 Estmago 9 Retroperitoneo 9 Trauma 8 Duodeno 8 Apndice 6 Rin y adrenales 5 Intestino delgado 4 Bazo 4 Hgado 4 Vascular 2 Utero y ovario 1 Otros 11 * Posible relacin con las dificultades tcnicas para realizar la anastomosis * Posible relacin con la elevada carga bacteriana Diagnstico de las infecciones intraabdominales Es esencialmente clnico Interrogatorio y exmen fsico complementados con: Informacin del laboratorio Mtodos por imgenes Diagnstico por imgenes Radiografa simple de abdomen Presencia de aire libre intraperitoneal Escasa utilidad en el postquirrgico Ecografa abdominal Ventajas Es rpida, no invasiva, sin necesidad de transportar al paciente, y de bajo costo Visualiza peristalsis intestinal: diferencia intestino de absceso Mxima utilidad en regiones subdiafragmticas y en pelvis Permite realizar drenaje de colecciones por puncin guiada Desventajas Operador dependiente Limitada sensibilidad en obesos por atenuacin de la seal Limitada sensibilidad en pacientes con distensin abdominal gaseosa (leo del postoperatorio) Interferencia con: heridas abiertas, apsitos extensos, drenajes, Tomografa computada Ventajas Es el mtodo de mayor precisin para el diagnstico de abscesos intraabdominales Sensibilidad: 97.5 %; especificidad: 85 % Mayor resolucin Operador independiente No necesita de una pared abdominal intacta 100 % de sensibilidad para retroperitoneo (Ecografa : 67 %) Desventajas Requiere de un paciente colaborador que permanezca inmvil Requiere transportar al paciente: difcultoso en el paciente crtico precisin cuando no se puede utilizar contraste del tubo digestivo (difcil distinguir asas intestinales con contenido lquido de abscesos) Los abscesos interasas (4 % de los abscesos intraabdominales) son pobremente visualizados con la TC Interferencia con la presencia de clips quirrgicos y sulfato de bario No disponible en todas las instituciones. Alto costo Resonancia nuclear magntica Ventajas No es necesario realizar contraste intravenoso Los cortes sagitales son de utilidad para la mejor localizacin anatmica en la pelvis Posible rol en el diagnstico de abscesos intraperitoneales La espectroscopa (pH tisular) es de utilidad para diferenciar entre distintos tipos de colecciones Los clips quirrgicos no interfieren con la imagen Desventajas Mayor duracin del estudio Excelente sensibilidad y especificidad de la TC y la ecografa Menor experiencia Disponibilidad y costo Estudios de medicina nuclear (Ga 67 - In 111) Rol limitado en el diagnstico de abscesos intraabdominales No son de utilidad en el perodo postoperatorio imediato Alguna utilidad en el postoperatorio alejado ( 2 semanas) No permiten una localizacin precisa de la coleccin que permita realizar una puncin guiada o colocar un catter de drenaje Galio 67 Falsos (+): excrecin por el colon y acumulacin en la materia fecal; neoplasias Retraso de 24-72 hs para la lectura Indio 111 Requiere altos requerimientos tcnicos y experiencia Falsos (-) frecuentes en infecciones crnicas Apendicitis aguda Ecografa 90 % de precisin en el diagnstico (observador experimentado) No hay acuerdo universal sobre los criterios diagnsticos: * Dimetro mximo 6 mm * Apndice no compresible * Presencia de un apendicolito * Presencia de una masa compleja Es de utilidad para demostrar perforacin con formacin de absceso Tomografa computada En algunos estudios se demostr una precisin diagnstica 90 % Ms caro. Podran reducirse los costos realizando un estudio de extensin limitada sin contraste No hay acuerdo universal sobre los criterios diagnsticos Apendicitis Absceso periapendicular Diverticulitis aguda Tomografa computada Es el mtodo de eleccin Trada diagnstica: * Presencia de un divertculo * Engrosamiento segmentario del colon * Coleccin extraluminal (con o sin gas) La combinacin con enema contrastado es de utilidad para definir severidad del cuadro agudo * Engrosamiento de pared 5 mm + aire o contraste extraluminal Cuadro severo: indicacin de ciruga urgente Diverticulitis Diverticulitis complicada con absceso Absceso heptico Absceso pancretico Tratamiento de las infecciones intraabdominales Tratamiento quirrgico El aspecto ms crtico es el diagnstico temprano y una pronta intervencin quirrgica Medidas de sostn (complementarias) a. Corregir hipovolemia/shock y mantener adecuada oxigenacin tisular b. Tratamiento antimicrobiano (complementario de la ciruga). Objetivos: controlar bacteriemia y focos metastticos de infeccin, reducir complicaciones supurativas si se inicia tempranamente y prevenir diseminacin local de la infeccin c. Soporte de rganos o sistemas en fallo d. Proveer nutricin adecuada Tratamiento Quirrgico Peritonitis secundaria 3 principios bsicos de manejo: 1. Control de la fuente de infeccin: mediante cierre, exclusin o reseccin de la vscera perforada o enferma para frenar la contaminacin peritoneal continua. 2. Reduccin de la contaminacin peritoneal: evacuacin peritoneal de colecciones purulentas para disminuir el inculo bacteriano y reducir los niveles excesivos de citoquinas proinflamatorias y otros adyuvantes, como materia fecal, sangre, bilis, etc. 3. Prevencin de infeccin persistente o recurrente: lavado peritoneal postoperatorio, drenajes intraabdominales, relaparotomas planeadas, laparostoma Tcnicas quirrgicas La estrategia quirrgica depende de la fuente de infeccin, el grado de contaminacin de la cavidad peritoneal, el estado clnico del paciente y las condiciones comrbidas Algunas controversias Cirugas en uno-dos-tres tiempos en patologa de colon izquierdo Lavados peritoneales intraoperatorios. Debridamiento peritoneal radical. Adicin de ATB o antispticos en el lavado peritoneal. Lavado continuo postoperatorio Relaparotomas programadas en pacientes con peritonitis severa. Tcnica de “abdomen abierto” o laparostoma Abscesos intraabdominales El drenaje percutneo guiado por ecografa o TC es el mtodo de eleccin para realizar el drenaje de un absceso intraabdominal nico “simple”, con ndices de xito de 82 a 95 %. Complicaciones: 10 %. Recada: 3 % Los abscesos mltiples o “complejos” (multiloculados, asociados con necrosis tisular, fstula entrica o tumor) habitualmente requieren una laparotoma para realizar el drenaje. Sin embargo, experiencia reciente sugiere que el drenaje percutneo puede ser una alternativa en este tipo de abscesos, especialmente en pacientes con alto riesgo quirrgico. Indices de xito: 45-69 % La instilacin intracavitaria de uroquinasa puede tener un rol en abscesos con alta viscosidad (efecto fibrinoltico) Abscesos Hepticos Amebianos en pacientes mas jvenes que los pigenos Mayora polimicrobianos E. coli germen mas frecuentemente aislado Anaerobios (con tcnicas adecuadas): 50% S.aureus (nios menores de 5 aos, hematgenos) Fuente: Biliar (mas frecuente en la actualidad) Portal (apndice, tubo digestivo, con pileflebitis) Foco remoto Criptognico (25%) Mltiples: mas comn en patologa de va biliar Unicos por va portal Abscesos Hepticos Clnica: fiebre, escalofros (das, semanas), dolor hipocondrio derecho, a veces tos, dolor pleurtico, hepatomegalia 50% - 70% Aumento de FAL Hemocultivos + en 50% Diagnstico: ecografa (sin eco o con ecos en su interior), TAC (rea hipodensa), RNM Curan 88% 100% Tratamiento: drenaje + ATB (ciruga si fiebre mas de dos semanas post-drenaje), primero repetir eco o TAC a las 48 hs si no mejora, duracin 1 a 4 meses Estudios de medicina nuclear (Ga 67 - In 111) Rol limitado en el diagnstico de abscesos intraabdominales No son de utilidad en el perodo postoperatorio imediato Alguna utilidad en el postoperatorio alejado ( 2 semanas) No permiten una localizacin precisa de la coleccin que permita realizar una puncin guiada o colocar un catter de drenaje Galio 67 Falsos (+): excrecin por el colon y acumulacin en la materia fecal; neoplasias Retraso de 24-72 hs para la lectura Indio 111 Requiere altos requerimientos tcnicos y experiencia Falsos (-) frecuentes en infecciones crnicas Pautas de Tratamiento Emprico Pautas de Tratamiento Emprico de la Infeccin Intraabdominalde la Infeccin