儿科共识报告王秀芳课件

儿童哮喘的诊断和治疗 PRACTALL EAACI / AAAAI共识报识报 告 郑郑州大学第三附属医院 王秀芳 PRACTALL=Practicing Allergology. 共识报告的理论基础 哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病 基于儿童哮喘方面的证据有限 自然病史各异 触发因素不一 年龄特异的病理生理学/表现型 近来没有针对儿童哮喘的国际指南 PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报识报 告是第一份由44个国家的儿科 专专家为为儿科临临床医生制定的诊诊断和治疗疗指南 PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告 2岁岁儿童的哮喘表型 The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charit University of Berlin. 哮喘表型 患儿在发作间期是否完全缓解 是是否 感冒是否是最常见 的加重因素？ 否 运动是否是最常见 的加重因素？ 否 患儿是否有临床相关 的过敏性致敏？ 病毒诱发的 哮喘* 运动诱发的 哮喘* 过敏原诱发的 哮喘 持续性 哮喘*# 是是是否 每种表型均应评价严重程度 表型之间常常有重叠 *儿童很可能也存在过敏 #不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原 哮喘表型 年龄龄和哮喘表型 学龄龄前儿童 (35岁岁) 病毒诱发诱发 哮喘 过过敏原诱发诱发 哮喘 运动诱发动诱发 哮喘 学龄龄儿童 (612岁岁) 过过敏原诱发诱发 哮喘 病毒诱发诱发 哮喘 运动诱发动诱发 哮喘 青少年 (12岁岁) 过过敏原诱发诱发 哮喘 病毒诱发诱发 哮喘 运动诱发动诱发 哮喘 哮喘不同表型的治疗疗 2岁岁的儿童 ICS:吸入性糖皮质质激素；BDP:二丙酸倍氯氯米松； LTRA:白三烯烯受体拮抗剂剂；LABA:长长效2激动剂动剂 适时 降阶梯治疗 ICS (200 ug BDP等效剂量 ) 或 LTRA*(根据年龄调整剂量 ) 上调ICS剂量(400 ug BDP等效剂量 )或在LTRA基础上加用ICS 控制不佳* 上调ICS剂量 (800 ug BDP等效剂量 ) 或在ICS基础上加用LTRA或 加用 LABA 控制不佳* 控制不佳* 考虑其他治疗选择：茶碱或口服糖皮质激素 循 序 渐 进 ， 控 制 病 情 适时 降阶梯治疗 *如果患者同时时有鼻炎，LTRA尤其有效；*核查查依从性、避免过过敏原、再次对诊对诊断进进行评评估 *核查查依从性、考虑专虑专家会诊诊； 儿童哮喘的药物治疗 药药物治疗疗：控制疾病的药药物吸入性皮质类质类 固醇(ICS) 持续续哮喘的一线线治疗疗 当哮喘控制不佳时时，应应当作为为起始维维持治疗疗方法 过过敏和肺功能检测检测 可以预测预测 良好的治疗疗反应应 如果低剂剂量控制不佳，需要找出原因 必要时时，提高剂剂量，或考虑虑加用LTRAs、LABAs 在年长长儿童中，停止治疗疗后疗疗效随即消失 在学龄龄前儿童中，新证证据并不支持停止治疗疗后有改变变自然病程的作用 儿童哮喘的药物治疗 控制病情药药物: 吸入型糖皮质质激素（ICS） ICS的治疗疗效应应可能与吸入器的选择选择 和正确使用吸入器的能 力有关 如使用储雾储雾 罐，每天吸入400ug的布地奈德，或相当量的其 它吸入激素对对于大多数病人，可达到几乎最大的治疗疗效应应 通过雾过雾 化方式吸入大剂剂量(1mg/次, q68h)对对喘息/哮喘急性 发发作有帮助 儿童哮喘的药物治疗 控制病情药药物: 白三烯烯受体拮抗剂剂（LTRA） 持续续性哮喘可选选的一线线治疗药疗药 物 在过过敏性哮喘儿童中，证证据支持LTRA作为轻为轻 度哮喘的起始控制药药 物 低龄龄（80%最大有氧运动动能力下进进行标标准的 6分钟钟运动动后， FEV1降低 15 % 运动诱发哮喘的诊断方法 运动试验动试验 适应应症 对对于运动动中或之后有气短史的哮喘患者，确认认EIA的诊诊断 确定预预防EIA药药物的疗疗效和最佳剂剂量 评评价用来缓缓解症状的抗炎药药物(例如色甘酸钠钠和奈多罗罗米钠钠)以 及控制病情药药物(例如类类固醇和白三烯烯拮抗剂剂)的疗疗效 运动诱发哮喘的诊断方法 运动试验动试验 患者准备备 穿着舒适衣物和跑步或体操鞋 少量进进食 依据建议议停用肺部用药药 实验实验 前停用抗组组胺药药48小时时 实验实验 前避免进进行运动动至少4小时时 实验实验 前进进行运动动可以发挥发挥 保护护效应应 50%的运动诱发动诱发 支气管收缩缩的个体在60分钟钟内难难以接受第二次运动负动负 荷 大部分患者的上述不耐受状态态在2小时时内消失，偶尔需要4小时时 运动诱发哮喘的诊断方法 运动试验 患者准备：降低支气管反应性的因素 因素：药物 末次剂量距离研究的最短时间间隔 短效吸入性支气管扩张剂扩张剂 ： 例如异丙肾肾上腺素 、间羟间羟 异丙肾肾上腺素、 沙丁胺醇或特布他林 8小时时 中效支气管扩张剂扩张剂 ：例如异丙托溴铵铵24小时时 长长效吸入性支气管扩张剂扩张剂 ： 例如沙美特罗罗、福莫特罗罗、塞托溴胺 48小时时(塞托溴胺可能需要1周) 运动诱发哮喘的诊断方法 因素：药物 末次剂量距离研究的最短时间间隔 口服支气管扩张剂扩张剂 茶碱液12小时时 中效茶碱24小时时 长长效茶碱48小时时 标标准2激动剂动剂 片12小时时 长长效2激动剂动剂 片24小时时 色甘酸钠钠8小时时 奈多罗罗米48小时时 羟嗪羟嗪 、西替利嗪嗪3天 白三烯烯抑制剂剂24小时时 因素：食物 咖啡、茶、可乐乐、巧克力研究当日 运动试验 患者准备：降低支气管反应性的因素 运动诱发儿童哮喘的治疗 药物治疗推荐 运动动前1015分钟钟使用短效吸入性2激动剂动剂 若同时时存在其他哮喘症状，运动诱发动诱发 哮喘可通过过吸入性糖皮质类质类 激素(ICS)单单 药药或与LABA联联合应应用得到最佳控制 治疗疗EIA，白三烯烯受体拮抗剂剂(LTRAs)可以是ICS的替代选择选择 ，可预预防运动动后 FEV1降低 如果ICS未能全面控制EIA，可加用 运动动前短效吸入性2激动剂动剂 LTRA 吸入性LABA 对对于部分患者，可能需要ICS、LTRA和吸入性LABA三联联治疗疗 个体评评价后可加用异丙托溴铵铵，但通常是在其他治疗疗基础础上加用 缺乏疗疗效的患者可能被误诊为误诊为 EIA，需要重新评评价 运动诱发儿童哮喘的药物治疗 运动诱发动诱发 哮喘引起的FEV1最大降低百分比 孟鲁鲁司特组组孟鲁鲁司特+ICS组组之间间并无显显著性差异 Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9. Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. effect of different antiasthmatic treatments on exercise induced Bronchoconstriction in children with asthma.J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9 孟鲁鲁司特钠钠与ICS和ICS+LABA相比，更好地改善FEV1, 具有统计统计 学差异 活动动后第一秒钟钟用力呼气量 （FEV1）最大下降百分比（%） 顺尔宁 (孟鲁司特钠) +布地奈德 顺尔宁 (孟鲁司特钠) 布地奈德+ 福莫特罗 布地奈德安慰剂 P56)清洗传单传单和衣物 每周冷冻冻填充玩具1次 采用不通透的材料包裹床垫垫、枕头头和被子 利用去湿设备设备并规规律通风风 蟑蟑螂 打扫卫扫卫生 采用专业杀专业杀 虫剂剂 采用无孔材料包裹床垫垫、枕头头和被子 霉菌 采用弱漂白液清洗发发霉表面 采用去湿装置 修理渗漏处处，移走地毯 采用高效粒子阻拦拦装置 (HEPA) 进进行过滤过滤 过敏原诱发儿童哮喘的治疗 非药物治疗避免过敏原食物 对对于有食物过过敏的婴婴儿或儿童，食物也可以触发过发过 敏反应应 在某些病例中，上、下气道梗阻可以表现为严现为严 重的哮喘 食物过过敏导导致的死亡通常缘缘于上和/或下气道梗阻以及呼吸衰竭， 而不是低血压压 建议议完全避免接触可诱发过诱发过 敏反应应的食物 过敏原诱发儿童哮喘的治疗 药物治疗：缓解症状的药物和控制药物 可以按需使用 立即缓解急性症状 症状缓解后应用控制药物：包括ICS和LTRAS W. Phipatanakul et al. The efficacy of montelukast in the treatment of cat allergen- induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol.2002;109:794-9. 孟鲁鲁司特 显显著延长长哮喘患儿变应变应 原激发时间发时间 ，减少FEV1下 降 一项项双盲、安慰剂对剂对 照、交叉研究（n=18）显显示： (孟鲁司特钠)安慰剂 孟鲁司特钠 孟鲁鲁司特 安慰剂 激发中位时间（分钟） 一项双盲、安慰剂对照、交叉试验纳入18例614岁均有猫诱发的哮喘的儿童， 随机接受1周孟鲁鲁司特钠钠(5mg ,每日一次）或安慰剂治疗 继而给予1小时的猫毛激发试验，评价上、下呼吸道症状、肺活量和鼻声反射。 安慰剂 过敏原诱发儿童哮喘的治疗 药物治疗：免疫治疗 免疫调节是长期改善过敏性哮喘基础疾病进程的唯一方法 在适当情况下，此方法可以用于5岁的儿童 过敏原免疫治疗的定义 长时间段中给予剂量不断增加的过敏原，直至达到治疗水平，提供 保护作用，避免自发暴露于过敏原引起的过敏症状 特异性免疫治疗的作用 预防对其他过敏原致敏、改善哮喘状况、预防从过敏性鼻炎进展至 哮喘、减少有季节性过敏的儿童的哮喘发生率 免疫治疗的疗效在治疗停止后仍然可以持续，使过敏性鼻炎症状 得到长期临床缓解 免疫治疗可被用于确实存在过敏原致敏的哮喘个体 PRACTALL主要建议总结 确定哮喘类类型是关键键 全面哮喘管理必须须包括避免措施和教育 治疗疗气道炎症，达到最佳哮喘控制 ICS 和LTRAs 推荐用于持续续性哮喘的初始控制治疗疗 哮喘患者同时时有鼻炎，LTRA尤其有效 直至得到进进一步有关LABA长长期安全性和有效性的证证据为为止, LABA 不应应在没有合适ICS剂剂量的情况下单单独使用 在环环境控制和药药物治疗疗的基础础上添加免疫治疗疗 PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告 1.Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):534. PR