机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科朱华栋课件

机械通气治疗中的问题与对策 北京协和医院急诊科 朱华栋 PUMCH zhuhuadong 机械通气的分类 n有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开 n无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩 PUMCH zhuhuadong 无创正压通气前需明白的几个问题 n NPPV的原理、优缺点 n NPPV的适应症、禁忌症 n 选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 n 在何处、由何人进行无创正压通气 n NPPV达到何种治疗目标 PUMCH zhuhuadong 无创机械通气的类型 负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机( (铁肺、胸甲式铁肺、胸甲式 、 茄克衫式等）茄克衫式等） 正压通气正压通气 经鼻经鼻( (面面) )罩容量控制、压力控罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等制、压力支持通气等 高频通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气 PUMCH zhuhuadong NPPV的优点 降低气管插管率 减少并发症 减轻患者痛苦 缩短住院时间 节省医疗费用 PUMCH zhuhuadong NPPV的缺点 需要患者配合 需要自主呼吸 影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量 PUMCH zhuhuadong 常用的无创正压通气技术 PSV pressure support ventilation CPAP continuous positive airway pressure BiPAP bilevel positive airway pressure PUMCH zhuhuadong 无创正压通气的适应症 COPD急性加重期 OSAS 某些神经肌肉疾病 急性肺损伤（ALI） ARDS 急性肺水肿 有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？ PUMCH zhuhuadong 无创正压通气的禁忌症 呼吸停止 面部创伤 循环不稳定、休克 严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：100% Fio2，Pao260mmHg PUMCH zhuhuadong NPPV实施程序 选择NPPV方式：BiPAP或CPAP 选择合适的呼吸机，调试正常 做好NPPV失败的准备 尽量向患者解释清楚，争取配合 床头抬高30-45 选择大小合适的鼻罩或面罩 设定合适的压力水平：低 高 监测生命体征：HR RR BP SPO2 上机30分钟后查血气，定期复查 PUMCH zhuhuadong 选择合适的通气模式 PSV：I、型呼衰 CPAP：型呼衰、OSAS BiPAP：I、型呼衰 PUMCH zhuhuadong 应付NPPV失败的措施 n 床旁备有简易呼吸器 n 备好气管插管的器械 n 建立通畅的液路 n 备好抢救药品 PUMCH zhuhuadong 压力设定 n 起始的IPAP设为6-10cmH2O n EPAP设为0-4cmH2O n 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O ） n EPAP勿过高 n 保证SaO290/% n 尽量使FIO260% PUMCH zhuhuadong 出现高碳酸血症怎么办？ 设定IP较低 增加IP 面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 PUMCH zhuhuadong 出现低氧血症怎么办？ FiO2过低 增加FiO2 面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 设定EP较低 增加EP 痰堵 加强痰液引流 PUMCH zhuhuadong NPPV的并发症及防治对策 胃胀、呕吐、误吸 应用胃肠动力药促进胃肠蠕动 下胃管胃肠减压 PUMCH zhuhuadong 头带固定勿过紧 可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布 定期松开头带，局部皮肤按摩 皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染 面部皮肤损伤 多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤 PUMCH zhuhuadong 尽量应用鼻罩 头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作 根据病情变化，调整合适的压力水平 人机对抗，患者不耐受 PUMCH zhuhuadong NPPV成功的预测因素 年青患者 APACHE评分较低 患者能够合作 患者和呼吸机协调同步 中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg 中度酸血症：pH7.10，7.35 氧合、心率、呼吸频率在2h内改善 PUMCH zhuhuadong 如何撤离无创通气 下调吸氧浓度 逐渐下调压力水平 面罩 鼻罩 逐渐减少上机时间 PUMCH zhuhuadong 何时改用有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍 生命体征不稳定 患者与呼吸机有明显的对抗 PUMCH zhuhuadong 应用有创通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症 PUMCH zhuhuadong 有创通气治疗的相对禁忌症 肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 大咯血 严重的低血容量休克 PUMCH zhuhuadong 有创通气治疗前需要做何准备 n心理上给病人以安慰 n尽量纠正病人的生理紊乱 n建立有效的静脉通路 n准备好药品、吸引、简易呼吸器、氧气、呼吸机 n建立气道 PUMCH zhuhuadong 高级气道 食道-气管联合导管 喉罩 气管插管 PUMCH zhuhuadong 确认气管插管位置 观察胸廓、胃部 听诊双肺、胃部 ETCO2 食道检测器 PUMCH zhuhuadong 气管插管气囊如何充气 维持气囊内压在1822mmHg水平。 采用分次少量充气方法或最小漏气技术。 通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比 大于1.5：1，则表明气囊充气过度。 PUMCH zhuhuadong 如何判断气管插管进入一侧支气管 留在口腔外的导管过短 听诊两肺呼吸音不一样 出现低氧血症 气道压力增高 拍胸片证实 PUMCH zhuhuadong 常用通气模式 控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 同步间歇指令通气 压力支持通气 PUMCH zhuhuadong 机械通气常用通气模式选择 VC 或 PC SIMV+PSV PSV PUMCH zhuhuadong 呼吸机的参数设定 潮气量（每分通气量） 呼吸频率 吸呼比（吸气流速） 吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度（Trigger) 呼气末正压（PEEP) 报警界限 PUMCH zhuhuadong 不同通气模式的参数设定 VCV FiO2, VT, RR, I/E PCV FiO2, IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PS A/C FiO2 、Trigger、 VT, RR, I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT, RR, I/E PUMCH zhuhuadong 潮气量（Tidal volume, VT） VT的设定因人而异，目前，VT多设为5 12ml/kg体重 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低 通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒 ，减少心输出量。 PUMCH zhuhuadong 呼吸频率 （Respiratory rate, RR） 呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中 毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。 PUMCH zhuhuadong 吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。 PUMCH zhuhuadong 吸气流速 （Inspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min 流速过快 峰压上升 肺内气体分布不均 吸气时间延长流速过慢 PUMCH zhuhuadong 吸气压力 （inspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。 PUMCH zhuhuadong 压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设置在1020cmH2O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。 PUMCH zhuhuadong 吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2） 如果患者处于明显低 氧血症，起始吸氧浓 度可大于60%，甚至 100%，PaO2应 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时 PUMCH zhuhuadong 触发灵敏度 (Trigger sensitivity) 压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5 -1.5cmH2O。 流量触发更为敏感，需设定基础气流 和流量敏感度。 灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能 启动通气。 PUMCH zhuhuadong 呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP) n如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的 指征。 n压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似 “S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点 ，在下转折点之上1-2cmH2O处，为最佳PEEP。 n应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接 测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的 PEEP水平。 PUMCH zhuhuadong 何为最佳PEEP 使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低 PEEP值即为最佳PEEP。 逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性， 达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最 佳PEEP。 PUMCH zhuhuadong VCVVCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点, , 以便设置最佳以便设置最佳PEEPPEEP和通气参数和通气参数. . B B点点( (即笫一即笫一 拐点，拐点，LIP) LIP) 似呈平坦状似呈平坦状, , 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, , 在在 B B点处压力再加上点处压力再加上1-2cmH1-2cmH 2 2 O O为最佳为最佳PEEPPEEP值值 然后观察然后观察A A点点( (即笫二拐点，即笫二拐点，UIP), UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少在此点压力再增加但潮气量增加甚少, , 各通气参数应选择低于各通气参数应选择低于A A点点(UIP)(UIP)时的气道压力和潮气量等参数时的气道压力和潮气量等参数 B 测定测定LIPLIP、 UIPUIP选择选择PEEPPEEP PUMCH zhuhuadong 如何设置报警界限 每分通气量的报警的上、下 界限一般分别设置在预置每分 通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰 压之上 510cm左右。 PUMCH zhuhuadong 机械通气期间的压力监测 吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 PUMCH zhuhuadong 吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP） 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高 ，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP 。 PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关。 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内， 以减少气压伤。 PUMCH zhuhuadong 平台压 （Plateau Pressures，Pplat） 在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼 气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下 降，形成一个平台压。 Pplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越 差，Pplat越高。 Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使其小于30 cmH2O，以减少气压伤。 PUMCH zhuhuadong 平均气道压 （mean airway pressure） 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其 大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有 关，还与I：E有关。 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快， 吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平 均气道压升高。 平均气道压的意义在于它对循环功能的影 响。应尽量使平均压低于25cmH2O。 PUMCH zhuhuadong 何时考虑撤离呼吸机 自主呼吸频率7cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。 （二）心输出量下降，低血压（二）心输出量下降，低血压 PUMCH zhuhuadong 吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现 为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压 峰值40-50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。 出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式 引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设 置，以能达到通气需要的最低水平为度。 （三）肺气压伤（三）肺气压伤 PUMCH zhuhuadong 人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染 重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管 ，呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等 都要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定期做 气道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获 得性感染的重要措施。 （四）院内获得性感染 PUMCH zhuhuadong 气道痉挛 痰液粘稠 人机对抗 呼吸机相关性肺炎 静脉血气分析 喉痉挛 呼吸机使用中的常见问题 PUMCH zhuhuado