医学保健妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 妊娠滋养细胞疾病 病人的护理 金华职业技术学院 张某，女， 28岁，停经3个月，不规 则阴道流血1月就诊。检查 ：子宫大小如 妊娠5个月，血-HCG为1600kU/L，B超 显示子宫腔未见胚囊，充满弥漫光点和小 囊样无回声区。该病人可能患何病? 概述 滋养细胞的侵蚀范围仅限于 子宫蜕膜层。 某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌 层或经血液循环至机体其他部位种植，形成远 处转移并造成不同程度破坏，形成滋养细胞疾 病。 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于 胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎（恶葡） 、 绒毛膜癌（绒癌）。 葡萄胎（HM） 概述 病理 临床表现 处理原则 护理 概述 良性病变 胎盘的绒毛滋养细胞增生，水肿变性， 状如葡萄。 原因 分类：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 病理 肉眼观：葡萄样水泡大小不一，内含粘液，水 泡间充满血液及凝血块。 显微镜下：滋养细胞不同程度增生；绒毛间 质水肿；间质内血管消失 卵巢黄素化 卵巢黄素囊肿 病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生 远处转移。 临床表现 停经后阴道流血：停经1-2个月出现不规 则反复阴道流血。可在血中发现水泡状物 。继发贫血及感染。 子宫异常增大、变软 妊娠高血压综合征症状：部分患者在妊娠中期 便开始出现蛋白尿、水肿、高血压症状。 卵巢黄素囊肿：双侧卵巢囊性增大，囊壁薄。 偶可发生扭转。随HCG下降而自然消失。 腹痛 辅助检查 HCG测定：水平高于正常，常超过 1000KU/L， 且持续不降。 多普勒超声检查：听不道胎心音。 B超检查：无妊娠囊或胎心搏动，呈“落 雪状”或“蜂窝状”。 处理原则 一旦确诊立即迅速清除子宫腔内容物 子宫切除 预防性化疗 清除子宫腔内容物 用大号吸管吸出子宫腔内容物，待子宫缩小后 再慎重刮宫。 刮出物送病检。 术中防止穿孔和大出血。 不易一次刮干净，一般于周后再次刮宫。 子宫切除 无生育要求、子宫增大迅速、年龄大于 40岁。 预防性化疗 年龄大于40岁； 刮宫前子宫比相应妊娠月份明显大或短期内 迅速增大、水泡小、病理报告提示滋养细胞高 度增生或伴有不典型增生； 血HCG106IU/L及尿HCG异常升高； 出现可疑转移灶或无条件随访者。 护理诊断 恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗 有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随 访的知识。 潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转 移 自尊紊乱：与生育得不到满足和对今后 生育 针对病例1：诊断为葡萄胎 。 应采取何种治疗措施？ 有哪些护理问题？制定出相应的护理措施。 给患者设计出随访日程表。 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 概述 病理 临床表现 处理原则 病例2： 病例1 患者清宫术后4月，出现阴道 淋漓出血20天，伴咳嗽，痰中带血1周 回院复诊。可能出现何种问题？怎样进 行评估？ 概述（一） 侵蚀性葡萄胎： 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外 ，具有恶性肿瘤行为。 来自良性葡萄胎，多发生在葡萄胎清除后6个 月内。 概述（二） 绒毛膜癌 一种高度恶性的滋养细胞疾病。 多数继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流 产、异位妊娠后。 也可发生于绝经后。 1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据 高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学 侵蚀性葡萄胎病理特征 大体观：大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡 状组织。状组织。 镜下：镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似 ，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 。 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。 绒癌病理特征 大体观：大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出 血坏死血坏死 。 镜下特点：镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或 水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死 。 临床表现 原发灶表现 转移灶症状 侵蚀性葡萄胎原发灶表现 葡萄胎清除术后不规则阴道流血，也可无。 妇检子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在。 肿瘤穿破子宫，表现为腹痛、腹腔内出血， 有时触及子宫旁转移肿块。 绒毛膜癌原发灶表现 阴道流血：产后、流产后，葡萄胎刮宫手术后 不规则阴道流血；若原发灶消失也可无。 盆腔包块及内出血 腹痛 转移灶症状 肺：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛等。 （较 早转移） 阴道及子宫旁组织：局部为紫蓝色结节，破 溃后大出血。 脑转移：头痛、呕吐、一过性意识丧失、抽 搐、偏瘫、昏迷等。（死亡率高） 处理原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治 疗。疗。 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功 能及全身情况，制定合适的治疗方案，能及全身情况，制定合适的治疗方案， 以达到分层和个体化治疗。以达到分层和个体化治疗。 护理 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 结果评价 护理评估 病史 身心状况 诊断检查 病史 询问病人及家属的既往疾病史，包括滋养细胞 疾病史。病人的月经史、婚育史，本次妊娠情 况，阴道流血情况。 HM：此次妊娠反应，有无剧吐、阴道流血等 ，是否有水泡状物排出。 IHM、CC：滋养细胞疾病史、药物使用史及 药物过敏史；葡萄胎第一次刮宫的资料，包括 时间、 水泡大小、 量，刮宫次数及刮宫后阴 道流血量、 质、 时间，子宫复旧情况；收集 血、 尿HCG随访资料，肺X线检查结果；询 问原发病灶及转移灶症状主诉。 诊断检查HM 产科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体。 超声多普勒：听不到胎心音。 HCG 测定：血、尿HCG 较正常妊娠明显增 高。 超：宫腔充满雪花状回声，测不到胚胎及 胎盘。 IHM、CC HCG 测定： IHM 在葡萄胎排空后周， HCG持续阳性或一度阴性后又转为阳性； CC 在葡萄胎清宫、人流、 自然流产、 异位 妊娠清除或足月妊娠分娩后HCG在规定时间 未降至正常水平并有上升。 妇科检查：子宫增大而软，发生阴道宫颈转 移时局部可见紫蓝色结节。 其他：胸部线、脑部CT 葡萄胎刮出物组织学检查：见大量滋养细胞 和坏死出血，发现有绒毛结构排除CC。 护理诊断 恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗 有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随 访的知识。 潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转 移 护理目标 1.病人能正视视目前的健康状况，积极 配合各种治疗。 2.病人能陈陈述随访访的重要性和具体方 法。 护理措施 心理护理 严密观察病情 做好治疗配合 清宫术 转移灶的护理 健康指导 心理护理 评估病人对疾病的心理承受能力，接受治疗的 心理准备。 建立良好的护患关系，鼓励病人表达心情， 接受现实。 讲解疾病有关知识，纠正错误认识，增强治 疗信心。 严密观察病情 严密观察腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫， 评估出血量及流出物性质。 流血多时，密切观察病人生命体征，及时做 好手术准备。 认真观察转移灶症状，发现异常，立即通知 医生并配合处理。 做好治疗配合 化疗护理 手术前后护理 术前：讲明原因，解释过程，开放静脉，配血 ，做好输液、输血及抢救准备。 术中：用宫缩剂要谨慎。 术后：选较小的葡萄胎组织送病检。 清宫术 转移灶的护理 肺转移灶病人的护理 阴道转移灶病人的护理 脑转移灶病人的护理 肺转移灶病人的护理 卧床休息，有呼吸困难者半卧位，吸氧。 配合治疗，按医嘱给予镇静剂及化疗药。 如发现大量咯血，立即通知医生，同时给予 头低侧卧位并保持呼吸道通畅，轻击背部，排 出积血。 阴道转移灶病人的护理 尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃性出血 ，禁作不必要的检查，以防局部转移灶破溃大 出血。 配血备用，准备好各种抢救器械和物品（输 血、输液用物、大纱条、止血药等）。 如发生破溃大出血，应立即通知医生并配合抢 救。用消毒大纱条填塞阴道局部压迫止血。填 塞的纱条必须于24-48小时取出，如出血未止 ，再用无菌纱条重新填塞。同时输血输液，按 医嘱使用抗生素。未继续出血者仍需严密观察 阴道出血、生命体征及有无感染、休克征象。 脑转移灶病人的护理 严密观察病情，生命体征，出血量，电解质紊 乱症状，做好记录，警惕脑转移一过性症状。 配合治疗，按医嘱补液，给予止血剂、脱水 剂、 吸氧、 化疗等。 预防并发症，如跌倒、 咬伤、 吸入性肺炎、 角膜炎、 褥疮等。 配合检查：如HCG 、 腰穿、 CT等项目。 健康指导 给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 注意休息，避免过度劳累。 保持外阴清洁，预防感染。 节制性生活，并做好避孕。 随访 性生活及避孕指导 葡萄胎清宫术后月内禁止性生活。 在年中做好避孕，首选避孕套避孕，也可 用药物避孕， 避免用宫内节育器避孕。 有阴道转移者严禁性生活。 随访 HM：随访血、尿HCG 第一次葡萄胎刮宫术后 次每周 月内 次每半月 个月 次每月 半年 次每半年 第年 共随访年 注意有无阴道异常流血及其他转移灶症状。 IHM、CC：随访血、尿HCG 次每月 年 次每月 年 次每年 年 次每年 以后 定时作妇科检查，盆腔超，线等。 针对病例2： 可能的护理问题有哪些？ 怎样进行护理？ 病例3： 病例1阴道出血及咳血性痰出现在清 宫术后1年。 （1）应首先考虑什么问题？ （2）如医生决定采用化疗治疗，应怎 样进行护理配合？ 课堂小结 比较葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌三者 的异同点； 滋养细胞疾病的临床特点、 护理措施和随访内容。 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每