女性压力性尿失禁的病理生理课件

女性压力性尿失禁的病理生理 上海第二医科大学附属仁济医院泌尿科 黄 翼 然 女性盆底解剖结构 (Anatomy of Female Pelvic Support) 膀胱(Bladder) 膀胱的肌肉由平滑肌组成，根据其功能、结构及胚胎发育的不同，分为 逼尿肌和三角区肌两部分。逼尿肌肌束是富含胶原纤维的网状结构，至膀胱 出口处分为三层，外纵行肌、中环形肌及内纵行肌。三角区肌肌束较细并富 有致密的胶原纤维。两侧输尿管肌纤维向对侧输尿管口相互发散交叉汇集， 左右两侧肌束增强融合在一起形成输尿管间峡即三角区的上界。另一些肌纤 维呈扇形分布聚集于尿道内口，这些向尿道内口集中的肌纤维形成三角区的 两侧缘，汇合并越过膀胱颈后唇，并向下延伸到尿道后壁中线；女性止于尿 道远端13或尿道外口处。 膀胱的神经支配 尿道和尿道括约肌结构（Urethra and Sphincteric Structures） 女性尿道内层为内折的粘膜上皮，外层为肌性和胶原纤维的包膜，肌肉 包括与膀胱三角区浅层肌肉相连的平滑肌和位于尿道中三分之一的横纹肌。 内外两层之间是海绵状黏膜下层。海绵状的粘膜下层由疏松的网状结缔组织 ，充满了丰富的血管丛和散在的平滑肌肌肉束组成，使得尿道粘膜富有弹性 并提供足够的尿道关闭压来抵抗膀胱内的压力。完整的平滑肌和胶原纤维的 包膜保持向心性收缩力，增加尿道的内压。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原 纤维的包膜对正常情况下尿道的关闭起最重要的作用。在膀胱压突然增加时 ，尿道的横纹肌会反射性和自主性收缩，提高尿道的阻力，防止尿失禁。 女性尿控的解剖部位 在女性，尿控功能由膀胱颈、近端尿道平 滑肌（尿道近端的2/3）、膀胱底部和尿道的支 持结构、尿道中部的横纹肌共同完成。女性膀 胱颈对尿控功能的作用仍有争议，尿道近端的 2/3是维持尿道内压的关键部位。 盆膈（Pelvic diaphragm） 盆膈位于盆腔底部 ，其肌肉结构主要由提 肛肌群和尾骨肌组成。 提肛肌群成分为三块肌 群耻骨尾骨肌、骶 骨尾骨肌、坐骨尾骨肌 。这些肌群，通过提肛 肌腱附着于骨盆内侧， 对尿道、阴道、子宫和 直肠起着支持作用。 提肛肌是盆膈最重要的成分，当它变得薄弱时，就 容易出现压力性尿失禁以及盆腔脏器的脱垂。位于提肛 肌群的内面的盆内筋膜和提肛肌群外侧筋膜对盆腔脏器 的支撑也起重要作用。 A.盆腔的从上向下观察 B.示意图： 膀胱颈和近端尿道的筋膜 、肌肉的支持结构，包括： 中段尿道支持结构（耻骨尿 道韧带和提肛肌的尿道附着 部位）与盆腔尿道韧带。 阴道前壁的筋膜支持结构 盆腔尿道韧带 近端尿道的冠状面， 尿道被两层尿道周围 韧带包饶，该韧带融 合在闭孔肌的键弧上 。 B. 盆腔尿道韧带的 MIR成像。P耻骨，U 尿道，O闭孔肌，V 阴道，I提肛肌。 盆腔膀胱韧带与盆腔尿道韧带一样盆腔尿道韧带从侧面 对膀胱基地起支持作用。 会阴 压力性尿失禁的病理生理改变 维持正常尿控的有三大因素尿道：1、完整的尿道 括约肌功能，2、正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的 支持组织，3、腹压增加时的代偿机制 。压力性尿失禁 的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解 剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（Intrinsic Urethral Sphincteric Deficicy, ISD）既尿道自身关闭功 能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭 压。 正常盆底解剖支持组织，使膀胱颈、近端尿道位于腹腔内。腹 压作用在膀胱的同时，作用在膀胱颈、近端尿道，两者受压力相同 ，尿液不会漏出。当膀胱颈部及近端尿道周围支持组织松弛，膀胱 颈部及近端尿道的位置下移，当腹压升高时膀胱颈、近端尿道与膀 胱的受压不均等，尿道压力不能抵抗膀胱内压力从而漏尿。 女性功能性尿道 女性尿道4cm 长，环有平滑肌层。内折状的覆盖上 皮层被一层海绵状血管组织包绕形成滴水不漏的尿道 内腔；胶原和平滑肌层的向心性收缩进一步增加尿道 阻力；尿道最外层的横纹肌层在尿道的中1/3，加强平 静和加压时的尿控作用。 尿道远端1/3只是一个单纯管腔，无尿控作用，切 除膀胱颈也不会引起尿失禁。功能性尿道尿道近端2/3 。 防止尿失禁机制 1、加压时正常神经调节的膀胱逼尿肌收缩，膀胱颈扩张排尿 反射不发生； 2、尿道是腹腔内器官，位置比膀胱基底部高，腹腔产生的压 力传送膀胱及膀胱颈与尿道是相同的。当尿道的移动，不同的腹 压传送导致尿失禁。 3、尿道周围盆底肌肉及阴道前壁在腹压增加时形成吊带作用 以增加尿道阻力。 4、坚强的尿道支持是膀胱颈的活瓣作用。 5、尿道的内在结构起到关键的作用。 有些尿道高度活动的女性没有尿失禁。 雌激素能维持尿道粘膜下膨松组织的柔软性，并通 过弹性纤维及血管丛来增加尿道周围的压力，使其保 持一定的张力。功能性尿道近端的平滑肌纤维和非横 纹肌纤维以受体为主，受交感神经支配，该受体亦 对雌激素敏感性。功能性尿道远端的自主性横纹肌纤 维，受胆碱能受体支配。神经因子能提高维持尿道关 闭压的肌肉纤维的数量，并能在机体运动时，通过反 射和自主收缩来进一步加强尿道关闭压力。任何引起 的雌激素减少、外生殖器萎缩、去神经化、血供应减 少、尿道瘢痕形成等都会引起尿道固有括约肌功能障 碍（ISD），在静止或轻微腹压下不能提供合适的关闭 压从而产生漏尿。 盆腔膀胱韧带与盆腔尿道韧带一样盆腔尿道韧带从侧面 对膀胱基地起支持作用。 女性尿控的解剖部位 在女性，尿控功能由膀胱颈、近端尿道平 滑肌（尿道近端的2/3）、膀胱底部和尿道的支 持结构、尿道中部的横纹肌共同完成。女性膀 胱颈对尿控功能的作用仍有争议，尿道近端的 2/3是维持尿道内压的关键部位。 盆膈（Pelvic diaphragm） 盆膈位于盆腔底部 ，其肌肉结构主要由提 肛肌群和尾骨肌组成。 提肛肌群成分为三块肌 群耻骨尾骨肌、骶 骨尾骨肌、坐骨尾骨肌 。这些肌群，通过提肛 肌腱附着于骨盆内侧， 对尿道、阴道、子宫和 直肠起着支持作用。 提肛肌是盆膈最重要的成分，当它变得薄弱时，就 容易出现压力性尿失禁以及盆腔脏器的脱垂。位于提肛 肌群的内面的盆内筋膜和提肛肌群外侧筋膜对盆腔脏器 的支撑也起重要作用。 阴道前壁的筋膜支持结构 会阴 压力性尿失禁的病理生理改变 维持正常尿控的有三大因素尿道：1、完整的尿道 括约肌功能，2、正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的 支持组织，3、腹压增加时的代偿机制 。压力性尿失禁 的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解 剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（Intrinsic Urethral Sphincteric Deficicy, ISD）既尿道自身关闭功 能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭 压。 正常盆底解剖支持组织，使膀胱颈、近端尿道位于腹腔内。腹 压作用在膀胱的同时，作用在膀胱颈、近端尿道，两者受压力相同 ，尿液不会漏出。当膀胱颈部及近端尿道周围支持组织松弛，膀胱 颈部及近端尿道的位置下移，当腹压升高时膀胱颈、近端尿道与膀 胱的受压不均等，尿道压力不能抵抗膀胱内压力从而漏尿。 女性功能性尿道 女性尿道4cm 长，环有平滑肌层。内折状的覆盖上 皮层被一层海绵状血管组织包绕形成滴水不漏的尿道 内腔；胶原和平滑肌层的向心性收缩进一步增加尿道 阻力；尿道最外层的横纹肌层在尿道的中1/3，加强平 静和加压时的尿控作用。 尿道远端1/3只是一个单纯管腔，无尿控作用，切 除膀胱颈也不会引起尿失禁。功能性尿道尿道近端2/3 。 防止尿失禁机制 1、加压时正常神经调节的膀胱逼尿肌收缩，膀胱颈扩张排尿 反射不发生； 2、尿道是腹腔内器官，位置比膀胱基底部高，腹腔产生的压 力传送膀胱及膀胱颈与尿道是相同的。当尿道的移动，不同的腹 压传送导致尿失禁。 3、尿道周围盆底肌肉及阴道前壁在腹压增加时形成吊带作用 以增加尿道阻力。 4、坚强的尿道支持是膀胱颈的活瓣作用。 5、尿道的内在结构起到关键的作用。 有些尿道高度活动的女性没有尿失禁。 雌激素能维持尿道粘膜下膨松组织的柔软性，并通 过弹性纤维及血管丛来增加尿道周围的压力，使其保 持一定的张力。功能性尿道近端的平滑肌纤维和非横 纹肌纤维以受体为主，受交感神经支配，该受体亦