口腔执业(助理)医师实践(安徽)课件

口腔执业（助理）医师实践技能 时间：2016.07.02-07.15 地点：合肥市长江路门诊五楼 主讲人：刘畅 排队等候区 大厅 第二站第二站第四站 第二站第二站第二站第一站 第三站 第一站 心态篇： 考试不难，但是细节决定成败。 考试不难，但一定会考到你没有好好准备的那 项。 考试不难，不过的人大有人在。 执业和助理评价标准，考点，考官，用具都一 样。 用实习的时间好好准备才是王道，珍惜机会。 态度篇 考试装也要装出很有医生范，但不能摆大牌。 对引导员好一些，否则他害你你都不知道。 不要闲着玩手机 和你的同伴好好商量谁先谁后，自己准备好才 是王道。 好好让你的老师记住你，说不定到时候就能帮 到你一把。 考官很忙的，别耽误人家吃饭下班喝酒。 第一站：口腔检查基本技能 1.洗手&戴手套 注意：考察点不只是洗手戴手套，主要考察 目的在于无菌操作！ 常见错误： 1.进屋直接洗手！ 2.用自己的镊子夹持棉球。 3.一声不吭，用洗过的手乱摸乱碰。 4.带好手套，推门进入，手还没放在胸前。 1.洗手 1.去除首饰，甲垢，剪去长指甲 0.2分 2.六部洗手法 1.2分 3.流动水冲洗，手指向上 0.2分 4.擦干，戴手套 0.4分 能拿1.5分就够本。 2.消毒 1.选择合适的粘膜消毒液 0.8分 1%碘酊 + 75%酒精 0.5%碘伏 0.1%氯已定 2.棉球隔湿擦干指定区域。0.6分 3.消毒液涂布方式。0.6分 常见错误： 1.直接用手抓棉球，棉签，拿消毒剂瓶子 2.老师指定区域选择错误。 3.消毒剂滴瓶使用不好，挤得到处都是。 2分必拿 视诊 无分 一笔带过 最好两句话左右。 3.口腔一般检查及特殊检查 4+1 一.探诊 （从现在开始注意医嘱，体位！ ） 1.正确选择探针 0.5分 2.握持方式及支点 0.5分 右手持探针，左手口镜，无名指支点 3. 动作顺序 0.5分 全口：右上-左上-左下-右下 单颗牙：颌面-颊侧-舌侧-（换小弯）-邻面 一.探诊 常见错误： 1.探诊前没告诉患者可能比较不舒服，望患者 配合 2.探诊上颌时没支点 3.探诊还探诊出血了！（比猪还笨） 4.没有口述探诊内容 5.考官指定牙位，还探诊错误 6.没从口镜里面观察。 二.松动度检查 相对来说比较简单 （注意医嘱！） 1.选择镊子 0.5分 2.检查动作 0.5分 后牙：镊子放中央窝 前牙：夹住切缘 3.检查动作 0.5分 （轻柔一点） 有些老师会让你述说判读标准 颊舌或1mm =一度 颊舌近远或1-2mm=二度 颊舌近远垂直或2mm=三度 三.叩诊 1.器械选择：0.5分 金属柄器械！（一般都不会忘） 2.叩诊动作： 0.5分 从轻到重，动作轻柔一些 3.叩诊顺序： 0.5分 从正常牙，到患牙（考官指定牙位） 三.叩诊 常见错误 1.你有没有忘记说医 嘱？！ 三、叩诊 常见错误： 2.没有先叩诊对照牙 3.叩诊太用力，导致同伴出现不适 4.口头上没说水平叩诊，垂直叩诊分别检查 的什么。 4.扪诊 一、和病人沟通！ 分为 1.根尖区扪诊 0.5分 一根手指，从正常到异常， 2.根尖浓妆扪诊 0.5分 两根手指，从周围到患牙区域，两指交替压迫， 感觉脓肿波动感。 3.检查部位不要搞错 0.5分 （结束后，填表格。） 二.口腔特殊检查项目 1.CPI指数 （医嘱！） 选择指数牙！ 选择器械！ 正确放置，持笔式握持，注意支点 探诊移动方式 探诊每个牙面 指数牙计分 1.选择指数牙：二十岁以上 17.16 11 26.27 47.46 31 36.37 十五-二十岁 16 11 26 46 31 36 2.有两颗选最重的。有一颗选一颗。 2.如后牙区段只有一颗指数牙，或有拔牙指证， 则只检查一颗指数牙；如全部指数牙缺失或有拔 牙指证，则检查剩余所有保留且无拔牙指证的牙 齿，以最重的计分。 简单来说 有指数牙选指数牙， 剩一颗选那一颗。 没有指数牙，则选择其他的全部（45 123） 其他的都没，或者剩一个，老子不干了！ 2.CPI探针 探针轻插入牙周袋或龈沟，与牙长轴平行，紧 贴牙根。 延颊舌侧龈沟，远中向近中，垂直提插式检查 检查牙石，牙周袋，出血，等 检查所有需要检查的牙面 正确填写表格。 二、牙周探诊 1.医嘱 2.选择器械 3.握持方法改良持笔式，支点注意 4.探诊动作 5.探诊位点 6.探诊内容 1.牙周探针 2.CPI探针 探诊动作： 同CPI探诊，不同的地方是 检查六个位点 颊舌侧的： 近中（邻面） 中间 远中（邻面） 注意：邻面紧贴接触区，倾斜探入。 探诊内容！ 牙周袋深度 龈下牙石 出血（BOP+） 附着水平 根面牙石及根分叉病变。（老师一般没工夫考 你这个。简单答答就行了。） 三.牙髓温度测试 1.医嘱！（0.5分） 2.测试牙齿隔湿（0.5分） 冷试：擦干牙面隔湿 热试：擦干牙面涂布凡士林隔湿保护组织。 3.先测试对照牙 对侧同名同颌牙或邻牙 4.口述：放置在唇面中1/3测试。 5.描述测试结果判读（敏感，正常，迟钝，无反 应） 四.咬合关系的检查 主要是述说为主 分 后牙：1.6的关系。 前牙：1.中线的关系 2.覆合覆盖的关系 3.开合反颌的关系 中线。 五、颞下颌关系检查 记住：说是检查颞下颌关节，不全是检查颞下 颌关节！ 分为：1.面型检查，下颌对称检查 2.下颌运动检查：开口度，开口型 3.关节的检查：两种方法 4.咀嚼肌的扪诊：颞肌，咬肌，翼内翼 外。（翼内下头，翼外下头） 六、颌下腺检查 1.体位。（让患者低头，偏患侧） 2.扪诊手法：双合诊 3.下颌下腺检查目标： 腺体，导管，导管口，唾液 4.下颌下腺淋巴结检查目标 活动度，软硬度，浸润感，触痛，大小 等。 第二站：基本操作 1.开髓术 离体磨牙（6.7.8） 选择，裂钻，球钻，探针，根管锉（扩）。 握持方法（改良持笔式）及支点！ 动作：裂钻打开髓顶，而后马上换球钻，用探 针在髓腔从里向外提拉，找到还没有打开的髓 顶。用球钻全部消除。后确定没有髓室顶了， 再用根管锉找到根管口。给老师看 常见错误： 1.没有完全揭开髓室顶，只是打开了一个洞， 结果巧合也能找到根管口。 2.髓室顶没揭开完全，也没用球钻继续揭开。 3.钻头没有垂直，出现侧穿。 4.钻头没有注意深度，出现底穿。 5.开口洞型太大，周围组织保留太少。 6.如有髓室侧穿or髓室底穿通。0分 注意：1.垂直拿，别乱放置牙齿 2.点磨，磨磨停停，要有水。 3.天圆地方：上磨牙圆三角，在中央 窝。 下磨牙椭圆方形，中间偏颊 侧。 4.找到几个根管就说几个。 二、离体磨牙二类洞制备术 1.器械准备：裂钻，倒锥钻 2.握持方法：同开髓术 3.操作步骤！ 从近远中边缘嵴用裂钻钻入。 1mm 然后向颊舌侧倾斜裂钻扩展（到自洁区） 然后将邻面菲薄的釉质扫去。调整钻的高度， 开始准备制备颌面洞型。先做一条直线。（ 2mm深） 此时颌面形态会是这个样子 然后利用裂钻先在颌面磨出不大不小的膨大尾 部。就是这个样子 最后小心的修整鸠尾峡部，不需要考虑太多的 数据，很少有老师要求背诵。他们都太忙了。 只要你做的不出格就可以。 注意：点磨，喷水。 不要这样 也不要 最后用倒锥钻在颌面深处在制作倒凹就可以 了。 注意：如有穿髓孔，此项为0分 三、嵌体制备术（执业医师） 二类洞 嵌体 三、嵌体制备术（执业医师） 1.选器械不同： 理论上：TF22制备颌面.TF13制备邻面 实际上：你一般不选择裂钻，而是用金刚砂车 针制备嵌体，都算你对。当然，你最好嘴巴说 一句。一般老师自己都不认识这几个车针。 2.制备方法及顺序： 用TF22制备出颌面，后再用比TF13细的 车针（平头）。制备邻面。 方法同二类洞制备，只不过相反。 最后用TF22再次制备出洞缘斜面。见下 图。 注意事项：同二类洞制备，如点磨，喷水，口 述，支点，不可随意翻转。 如有穿髓孔，此项为0分 四、金属全冠制备 四、金属全冠制备 此项为所有项目最容易失分的项目。 1.体位.握持及支点 2.器械选择： TR-13 TR-11 TF-22 四、金属全冠制备 步骤：先用TR13制备颌面引导沟2-3条 再用TF22将颌面制备成有功能尖形态。 注意：制备成平面者，此项得分0分 颌面制备超过2mm者，0分 （=扣去10分） 再用TR13在唇面制备引导沟2-3条 不制备扣除2分 而后用TR13制备出颊面形态。无倒凹，且有 牙齿唇面弧度，最宽径在颈缘。舌面也同法制 备。 后用TR11打开邻面间隙。 注意：任一邻牙损伤超过1mm者，0分 一般牙缝还算较大，只要支点稳固，一般不会 打到邻面。这需要练习。 后理论上用TR13修整轴面，但实际操作中此 方法肩台不太明显。视考官情况，酌情用 TF22去除轴角并制备颈部肩台。能得到较好 的视觉效果。（聚合度超过30度或明显锥形 ，此项0分） 五、取上下颌印模 考官一般看心情和人物让你取上下颌印模。 整个请注意爱伤意识。 操作步骤： 1.和患者沟通（1分）上颌嘱：用鼻子呼吸， 可能恶心。下颌嘱：抬舌头运动一下。 2.调节患者体位（1.5分）患者上下颌都平行 3.诉说医生自身体位（1.5分）上颌站患者后 方，下颌站患者右前方。 五、取上下颌印模 4.托盘选择：（4分） 分为：口内比试 2分 大小选择2分 （需要述说，托盘与牙弓内外侧3- 4mm，不妨碍唇颊舌活动，符合牙弓弧度。 ） 5.取印模 （5分） 牵开一侧口角，旋转进入2分 对中线后，待稍微凝固，行肌功能整塑2分 保持稳定，手不离开托盘1分 6.取出（2分）：动作轻柔，先去后面。取不下 来可用气枪打气或冲水。或让患者自行喷气等动 作。 7.质量（4分）：边缘扩展到位，系带取出到位 ，无大气泡之类。 六、上下颌后牙槽神经阻滞麻醉 在颌骨模型上进行操作，但考生需要谨慎细节 问题。 步骤1.告知考官，需先和患者沟通，询问有无 有创操作的禁忌症及麻醉药物过敏史，高血压 史等。 2.听清楚考官让你做什么麻醉，开始准备 器械。口盘，消毒棉球，干棉花，注射器，麻 药。 3.口述洗手，并真实戴好手套。（原则上以上 都没有分数，但这个会决定考官的心情，也就 是高分的关键。） 4.体位：上45or下平行 5.医嘱：上：半张口 下：大张口 以上总共一分 6.以口述或真实选择消毒棉球，干棉球进行进针点区域的消毒。 7.一边口述，一边操作 进针点：上颌：7远中根颊侧前庭沟 下颌：翼下颌皱襞中外侧1-2mm， 颊脂垫尖处 进针方向：上颌：与上颌平面呈45向上后 内 下颌：与中线呈45，针筒位于对侧前磨牙 区域，与下颌平面高1cm。 进针过程：上颌：向后上内沿骨壁行2-2.5cm 下颌：向深处触及骨面（绕过下颌小舌，扎在神经 沟上缘） 回抽无血！2分 注射量：1-1.5ml 7.拔牙术 在头模上完成，注意细节就没问题。权当面对真 实的病人。 步骤 1.核对患者病历，明确拔牙适宜征，再次反复询 问头模有无拔牙禁忌症。 2.准备器械：按照操作步骤一点点说准备。 消毒器具，麻醉用具，拔牙器具，拔牙后处理 拔牙创器具，止血器具。 重点注意：牙龈分离器和刮匙。 3.体位：大张口，上颌45-90之间，下颌平 行。 4.选择合适的麻醉方法，并用针筒在头模上示 意。（洗手，戴手套，擦干，消毒，麻醉，回 吸一个都不能少）5分 注意，麻醉前 核对牙位 第一次 5.开始拔牙 核对牙位 第二次 消毒龈缘并分离牙龈。 核对牙位 第三次 放置牙钳，按照牙根形态进行拔除。 刮匙搔刮拔牙创指压复位 6.术后医嘱： 1.咬棉花30分钟后吐出，2小时候进食较凉 的流质。24小时不能刷牙漱口。 2.24-48小时内出现渗血是正常的，不要吸 允伤口。如出血，则及时复诊。 3.3个月后来修复治疗。 8.口内缝合术（执业医师） 1.器械准备 持针器，镊子，针线，剪刀，刀片 2.口述给予洗手戴手套消毒 3.用刀片先在橡胶布上划一个口子。 4.按照口外学到的方法，缝合，打结，剪线。 平时多多练习用持针器和手指打结才是王道。 注意：1.持针器夹持针可以与持针器呈45， 比较好缝合。 2.缝合时不可一针贯穿两边，而是先穿 过一边，再次从另一边进针。 3.打结的时候，手指要伸进去。 4.橡胶比较滑，可以第一个结绕持针器 两下。 5.先缝中间一针，后上下各加一针就可 以了。 9.脓肿切开引流术（执业医师） 和拔牙一样，想复杂一些总没坏处。 1.查病历，扪诊检查脓肿范围，后询问有无禁忌症。 2.准备器械，消毒用具，切割用具，引流用具，冲洗 用具， 3.口述或实践操作洗手戴手套，并真实消毒。 4.口述并演示麻醉方法（表麻或浸润） 5.用刀片自脓肿最低处平行前庭沟切开，深至骨面。 6.用血管钳钝性分离切口，将脓液充分排出后，用生 理盐水及双氧水反复冲洗伤口，待脓液充分冲出。 7.放置引流皮片 8.嘱：患者回去继续抗炎治疗并24小时后复诊。 10.龈上洁治术 主要难点在于选择器械，以及牛角的使用。 步骤 1.询问患者有无出血性疾病及其他禁忌症。 2.根据考官要求选择合适器械 前牙：大弯，小弯，雏形 后牙：一对牛角，雏形 3.坐于患者7-2点方位。 4.持笔式握持 5.支点放置稳定，不能失去 6.洁治中，工作面与牙齿呈45-90角，不刺伤 牙龈。放在结石下方，用提拉，用腕力。 7.洁治后，用双氧水冲洗，并检查牙石。后用 碘酊上药。 11.绷带包扎（略） 见实际操作。 12.窝沟封闭术 比较简单，因为在离体牙齿上操作，注意口述隔湿。 （两次） 步骤1.准备器械。慢速手机，固化灯，酸蚀剂，封闭 剂，棉花，探针。 2.先用慢速手机清洗牙齿 3.冲洗，并隔湿（第一次） 4.涂布酸蚀剂，至牙尖斜面2/3。注意时间30-60s 5. 冲洗，并吹干（15s）隔湿（第二次） 6.涂布封闭剂，并将气泡排出 7.光固化，注意时间（20-40s） 13.BASS刷牙法（必考） 龈沟清扫法或水平颤动法。 选择软毛牙刷，将牙刷与 牙长轴呈45角指向根尖方向（上颌牙向上，下颌牙向 下），按牙龈牙交界区，使刷毛一部分进入龈沟， 一部分铺于龈缘上，并尽可能伸入邻间隙内，用轻柔 的压力，使刷毛在原位作前后方向短距离的水平颤动 10次。颤动时牙刷移动仅约1mm，每次刷23个牙。 在将牙刷移到下一组牙时，注意重叠放置 前牙舌腭侧如牙弓狭窄可将牙刷垂直，压刷毛进入龈 沟及邻间隙约45角，对着牙长轴作短颤动。 颌面的刷牙动作是将刷毛紧压颌面，使毛端深入点隙 ，作前后牙方向的颤动。 注意：适宜人群，刷牙时间，次数。 14.血压测定（必考） 1.主考官会让你们互相检查。所以提前先问问对方的血 压。尤其如果对方是个胖子，一定要搞清楚血压。 2.进去后，如果需要你测量，直接大方地说：“量血压之 前要休息5-10分钟，但现在是考试，就当休息过了，可以 吗？”当主考官点头，你就继续操作。 3.打开血压计，打开开关，调节水银柱到0.嘴上说“使得患 者的肘部、心脏、血压计零点在一个水平线上。” 4.找到肱动脉搏动处，将袖带绑在肘窝上2-3cm。然后将听 诊器放在袖带下方。（万万不可放在袖带里）。 5.然后旋紧旋钮，开始缓慢打气。（一定打到刚才问过的 血压上20-30mmHg） 6.然后缓慢放气。（如果你真的不会听血压，回去问问护 士老师们。） 14.血压测定（必考问题） 1.正常血压是多少？ 2.什么是高（低）血压？ 3.正常的脉压差是多少？ 15.吸氧术 1.你需要跟考官说适宜征是。除非考官告诉你 不让你说，否则你可以一句话带过。 “适用于通气不足、弥散障碍或其他原因引起 的缺氧。” 2.先告知患者需要进行吸氧，并帮助患者处于舒 适体位。 3.开始准备设备 一般不需要你自己连接器械，但是每一年不同。所以最好自己搞清楚。（手电筒 ，扳手，棉签，生理盐水，鼻导管，面罩，通气管，橡胶导管，湿化瓶，流量计 ，压力表，笔，记录本。） 1.选择有“满”的氧气筒，然后打开总阀。除尘。 2.然后依次连接压力表，流