儿童结核诊断与治疗进展（杭州20034）图文课件

小儿结核诊断与治疗进展 江 载 芳 Distribution of notified cases by Region, smear-positive cases, 1997 WPR 29% AFR 19% AMR 11% EMR 4% EUR 9% SER 28% Estimated prorortion of deaths due to infection (ages 15-64 years) Western Pacific Region 1997/98 Viet Nam 10% Japan 5% Republic of Korea 4% Others 6% China 55% Total Notified Cases =839,121 Philippines 19% 结核流行现状 全球： WHO 1993年宣布全球结核紧急状态; 1995年报告： 全球结核感染人数19亿 全球全年新发现结核病人数800万 全球每年死于结核病人数300万 本世纪最后十年将发现病人数9000万 本世纪最后十年将死于结核人数3000万 全球多重耐药分枝杆菌感染人数5000万 美国休眠菌潜伏感染致结核复发人数100-150万 耐药治疗费用是普通化疗的 几十至上百倍 耐药菌感染治愈率50-60% 我国： 目前结核感染人数 3.3亿 现有结核病人数 600万 仅次于印度，为全球第二 每年死于结核病人数 23万 0-14岁儿童结核感染率 9-6% 耐药菌株感染人数 200-300万 1999年发展中国家儿童结核病人130万 1999年发展中国家儿童结核死亡 45万 三次流调疫情状况 Epidemiological Situation of TB Based on Three Prevalence Surveys 患病率 Prevalence 涂阳患病率 (+) Prevalence Prevalence of TB in Children 0-14 years (1/100,000) 1979 1990 2000 Pulm.TB 241.7 172.1 91.8 Sm(+) cases 10.1 7.46 6.72 表六 接触儿患病率(%) (110名活动性结核成人的名接触儿15年观察) 患病率 累计患病率 累计患病率 痰菌(+) 痰菌(-) 206人 5.8% 7.6% 10.2% 1.9% 0 9.7% BCG 1 5.5% 接种 2 3.5% 3 0 不同传染源情况时15岁以下密切接触者的感染率 报告地 报告年 涂（+） 涂（-） 涂（-） 无结核病 （人数 ） 培养（+） 培养（+） 培养（-） 接触 英国 1956 65 .0 26 .8 1 7 .6 22 . 1 （709） 加拿大 1954 45 . 0 26 . 3 26 . 1 2 . 5 （1876） 荷兰 1969 50 . 0 4 . 7 7 . 8 1 . 0 （148） 印度 1967 41 . 0 19 . 0 - 12 . 0 （9376） 非洲 1964 39 . 0 11 .0 - 7 . 0 （8848） 传染源咳嗽次数与接触者感染率 咳嗽次数 接触者人数 结素反应阳性人数 （%） 结素反应阴性人数 15mm 强+ 时间 自然 深红 硬 厚 清楚 大 多见 常见 长 感染 BCG 淡红 不硬 薄 不清 小 无 极少 短 反应 不同人群的结素(+)标准 （美国1990s） 5mm 10mm 15mm 高危人群中： 高危人群中： 低危人群 传染性病人接触者 TB高发地区居民 HIV 感染者 贫穷地区居民 免疫功能低下者 吸毒人群 肺X线有异常者 医疗单位人员 某些疾病患者 4岁婴幼儿 为诊断非结核分支杆菌（NTM）感染， 国外已制作出NTM的各种Sensitins如PPD- B, PPD-K PPD-Y, PPD-G等，同时和结核 杆菌提取出的PPD-S作皮试比较，可以区 分结核感染和NTM感染。 近十年来发现结核杆菌高度特异的抗原能够更 好区分BCG接种后反应、NTM感染和结核感染 ，如24Ka抗原即MPB64（MPT64）只存在于结 核杆菌和少数几型BCG株而不见于任何NTM； ESAT-6和CFP10只存在于结核杆菌和少数几株 NTM而不见于任何BCG株。 因此 ，利用MPT64作皮试（Patch test）可准 确地区别活动性结核和BCG接种后反应；利用 ESAT-6和CFP10在人体作皮试以及体外全血IFN -检测可区分BCG接种和结核感染。这些特异的 抗原制成的皮试液目前正在进行临床观察，可望 不久可用于临床诊断。 Diagnostic Ags in Mycobacterial Species Strain tested ESAT-6 CFP10 MPT64 TB M tuberculosis + + + Com M africanum + + + M bovis + + + Gothenburg - - + Morean - - + tice - - + BCG tokyo - - + danish - - - glaxo - - - montreal - - - pasteur - - - Diagnostic Ags in Mycobacterial Species(Cont.) Environmental Strains ESAT-6 CFP10 MPT64 M kansasii+ + - M marinum + + - M szulgai + + - M gordonii- - - M avium- - - M intracellular - - - M terrae- - - M fortuitum - - - M chelonae - - - M smegmatis - - - 4全血特异性IFN-检测：全血经抗凝后 ，与上述结核杆菌特异性的抗原如ESAT-6 和CFP-10抗原，培养过夜，再用ELISA等 方法检测培养上清液中IFN-的水平，可区 分结核病人和BCG接种者以及NTM感染者 。目前已有试剂盒（Quantic Feron-TB IFN-kit）用于检测。 IFN-r IFN-aIL-8,etc IFN-r INF-aIL-8,etc Measurement of induration 耐HR(和SM) 者,可用ZEFA 方案18-24个月 H 对治疗4-6月后痰菌不阴转者进行手术切除病 灶肺段或肺叶. DOTS DOTS(Directly Observed Treatment Short-course) is a highly cost-effective intervention to tackle the tuberculosis problem. The DOTS treatment outcome is very good, achieving a cure rate of 93%. A critical issue facing China is how to maintain and expand DOTS coverage. 表一 国家结核防治规划（短程化疗) 地区 方案 措施 接受率 完成 转阴 San Paulo 2HRZ/4HR 无 不明 81% 95% (1989) Qd或Bid Kenya 1SHRZ 第一月 (1990) SHR 住院 Philippines 1EHRZ 初期住院 82% 90% 70% (1990) 7HEZ2 后期DOTS Beijing 2H3R3S3Z3 合作差者 93% 不明 90% (1990) 4H3R3S3 家访 Botswane 2HRZ 给药随访 92% 98% (1992) 4HR 表二 初治TB“ 第一线”药物 （CDC、ATS 1986年推荐) 药物 剂型 剂量/天 2次/周 主要副作用 儿童 成人 儿童 成人 INH 片100mg 10-20 5 20-40 15 肝酶 肝炎 300mg 神经病变, 糖浆50mg/5ml Po或im 过敏 注射1g /瓶 最大300mg 最大900mg RFP 胶囊150mg 10-20 10 10-20 10 分泌物,眼泪 300mg 桔红色,肝炎 糖浆10mg/ml Po或 im 发热, 紫癜 瓶装600mg 最大600mg 最大600mg 表二 初治TB “ 第一线”药物(续) (CDC、ATS 1986年推荐) 药物 剂型 剂量/天 2次/周 主要副作用 儿童 成人 儿童 成人 PZA 片500mg 15-30 15-30 50-70 50-70 肝毒性,高尿 Po Po 酸血症,关节痛, 最大剂量 2g 皮疹, G-I反应 SM 瓶装 20-30 15 25-30 25-30 耳毒性 1g, 4g im im im 肾毒性 最大750mg-1g EMB 片100mg 15-25 15-25 50 50 视神经炎, 400mg Po 视力 皮疹, 最大剂量2.5g 红绿分辨 表三 标准6月短程化疗 强化阶段 2个月 日服一次 INH 300mg RFP 600mg PZA1.5-2.0g (15-30mg/kg/d) 巩固阶段 4个月 每日用药 2次/周(监导) INH300mg 或 INH15mg/Kg (900mg) RFP600mg RFP600mg 表五 TB初治方案（儿童、成人) 无HIV感染的TB: 方案1 2IRP/4IR 凡INH耐药菌4%地 2IRP/4I2R2 区,强化阶段加用EB 2IRP/4I3R3 或SM 方案2 1/2IRZS(E)/1.5I2R2Z2S2(E2)/4I2R2 方案3 6I3R3Z3E3(S3) 伴HIV感染的TB: 方案1,2,3均可采用,但疗程至少9个月或痰菌阴 转后6个月 表2 各型结核治疗方案 结核类型 短程化疗方案 潜伏结核感染 H 6月（6 H）或9月（9 H）或RZ2月 或R4月 肺结核（原发、继发） HR6月（6 HR ）或9月（9HR ） ， 严重时加用S 2月 或 Z 3月即2SHR/4HR）或3HR Z/3 HR 肺外结核（结核性脑膜炎、腹腔结核、骨结核等和粟粒 结核 ） 、HRSZ 9-12月（S用2月、Z用3-6月、 R 用6-9月 、 H用9-12月*（3SHRZ/3HRZ/3-6HR） *怀疑H耐药时可加用E3-6月。 目前所研制的新抗结核疫苗 1, 减毒“ 良性”MTB株,如牛型株及不定型分支杆菌 样菌苗. 2, 亚单位疫苗,包括结核菌的保护性蛋白抗原(胞浆 性细胞膜相关细胞壁相关或分泌的). 3, 减毒pox virus(vaccinia or avi pox virus)或沙门 氏菌作为载体来表达及提供结核菌的保护性抗原. 4, 结核菌或BCG突变株去除细菌生长所需酶. 5, 核酸菌苗,裸DNA编码的分支杆菌抗原. 化学预防（潜伏结核的治疗） 建议下列小儿化学预防 TB密切接触的高危儿 结素试验新近阳转小儿 结素强(+)反应小儿 有结核病史未治疗过的小儿 任何感染过TB 需用激素治疗的小儿 化学预防药: INH(5-10mg/kg/天) 6-12个月 INH+RFP 4个月 RFP+PZA 2-4个月(INH耐药时) 年份 Year 发病率 1/10万 Incidence 0-14岁儿童结核性脑膜炎发病率 Incidence of Childhood TBM among 0-14 Aged Children Targets for the National Tuberculosis Control Programme, 1996-2000 The epidemiological situation of tuberculosis should be reduced 50% within ten years. The prevalence of smear-positive tuberculosis in 2000 should be lower than 70/100,000. The cure rate of new smear-positive pulmonary tuberculosis should be averaged above 85%. Control Strategies and Approaches Governments commitment Increase input Control of infectious souces Full implementation of DOTS Regular drugs supply system Assurance of quality of control services Tuberculosis is the first killer of communicable diseases in adults. Based on the results of the prevalence survey carried out in 1990: The number of active tuberculosis patients-about 6,000,000 The number on infectious tuberculosis patients- about 1,500,000 The numberof tuberculosis death every year-about