儿童脑性瘫痪的预防课件

儿童脑性瘫痪的预防 一、流行病学 1、疾病概念 n脑性瘫痪（cerebral palsy, CP）是指小儿自 出生前到出生后一个月内的发育期间出现的非 进行性脑损伤所致的综合征。 n主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时 经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、癫 痫及视觉、听觉、行为和感知觉等多种障碍。 2、发病率 n国外报道在每1000个产下的活婴中，有2-3例患脑性瘫 痪。我国脑瘫发病率大约1.55。 n脑瘫是造成的肢体残疾的主要原因之一，严重地影响 了小儿生长发育和生活自理，以致影响教育等，给家 庭和社会带来极大的痛苦和负担。 n小儿脑瘫一旦确诊，其康复治疗所需付出的的代价甚 高，所需时间亦长，家长的负担非常大，康复效果也 不如其他伤残。 n因此做好预防工作，防止脑瘫的发生，是提高人口素 质，减轻家庭、社会负担的根本措施。 3、脑瘫分型 n根据肢体障碍性质分型：痉挛型 、手足 徐动型、共济失调型 、混合型等。 n根据肢体障碍分型：单肢瘫、偏瘫、三 肢瘫、四肢瘫、截瘫、双侧瘫、双重瘫 、双重偏瘫。 n（1）痉挛型：最常见，主要病变在椎体束， 主要表现为肌张力增高，肢体被动运动阻力增 高，停止在某一点，折刀样痉挛，腱反射亢进 ，病理反射阳性。发生率为6070。 n（2）手足徐动型：主要病变在脑的基底核， 肌张力变化不定，在肌张力过低与过高之间波 动，运动意愿核运动结果不一致，有不随意活 动，病理反射一般阴性。发生率25。 n（3）共济失调型：主要病变在小脑，表现为 平衡功能差，随意运动协调性差，伴有意向性 震颤，运动中表现为低张力性。发生率5。 n（4）混合型：具有上述两种特点者，常为椎 体束和椎体外系或小脑同时受损而引起，也是 临床常见类型。 n（5）其他型别：较少见。其中弛缓型以低张 力为主要表现；强直型以运动阻力明显增高、 铅管样强直为特点；震颤型以肌肉出现震颤为 主要表现。 4、脑瘫分级 n轻度：生活完全自理 n中度：生活部分自理 n重度：生活全部不能自理 5、伴发障碍和继发障碍 n伴发障碍：智力低下70，语言障碍75，癫 痫3040，视听觉障碍2030，感知觉障 碍及心理、情绪、行为障碍等。 n继发障碍：四肢关节的挛缩变形，肩、髋、桡 骨小头脱位、骨质疏松、骨折、变形性颈椎病 、颈椎不稳定、脊柱侧弯等。 二、致病因素 1、产前因素（胎儿发育期至产前4周出现的致病因素） n感染（风疹病毒、弓形虫、巨细胞病毒） n母体缺氧/胎儿血供、氧供不足 n代谢异常 n同种免疫，Rh血型不合 n毒素作用 n药物作用 n胎儿先天发育不良（小于胎龄儿、发育障碍） n遗传物质/基因缺陷 n脑畸形 2、围产期因素（出生前4周至出生后1周出现的致病因素 ） n早产（发育末成熟/低出生体重） n胎儿宫内窘迫、缺氧 n胎儿围产期窒息 n产伤(颅内出血) n分娩时合并症 n难产（臀位等） n母亲吸毒 n核黄疽/高胆红素血症 n低血糖 n呼吸窘迫综合征 3、产后因素（出生后1个月内出现的致病因素） n感染（新生儿脑膜炎、新生儿脑炎） n外伤 n脑血管意外 n脑肿瘤 n新生儿惊厥 n中毒 n缺氧或低氧 n低血糖 三、一级预防 1、预防感染 n预防风疹病毒感染：母体在怀孕头3个月如感染风疹， 会传给胎儿使其患上先天性风疹综合征，可使大脑受 损而致脑瘫。故应通过免疫接种预防风疹。 n预防弓形虫感染：母体感染弓形虫后，会传给胎儿导 致发生先天性弓形虫病，有可能造成神经系统后遗症 ，甚至脑瘫。由于弓形虫是通过猫粪传播的，故孕妇 应避免与猫接触以隔绝感染途径。 n防治新生儿脑膜炎：患细菌性脑膜炎的新生儿中有3/4 人会遗留严重的中枢神经系统后遗症(包括脑瘫)，一 般认为脑膜炎是出生后造成脑瘫的主要原因。 2、预防早产及低出生体重 n脑瘫的病因主要是由于早产儿脑受到缺血缺氧的损害 而造成的。胎儿发育不成熟、脑血管组织先天性脆弱 ，加上心肺等器官发育不良而致不适应胎儿生长之需 要，这三者联合作用，会造成胎儿脑血流的生理功能 较差。 n低出生体重儿有时可见脑室周围出血性梗死灶，尤其 邻近侧脑室外角的白质有坏死性病变(白质软化)。 n如在未成熟的新生儿中，发现有脑室周围白质软化， 最能预示日后会出现脑瘫。 n早产儿/低出生体重儿容易夹杂其他危险因素，后遗严 重的神经系统病变，如新生儿缺氧窒息、新生儿呼吸 窒迫综合征、新生儿脑膜炎、新生儿低血糖、黄疽等 均多见于早产儿/低出生体重儿，故预防早产及低出生 体重是防止脑瘫发生的重要途径。方法及措施如下： n（1）加强孕妇的营养； n（2）做好围产期保健； n（3）控制早产； n（4）对胎儿宫内生长迟缓者(intra-uterine growth retardation，IUGR)进行筛检并采取对策。 n3、预防外伤 n母体孕期应注意安全，避免跌倒、腹部 挫伤等外伤发生，以免连累胎儿发生脑 血管意外而致脑瘫。 n围产期预防婴儿颅脑外伤主要是做好安 全分娩。 4、预防颅内出血 n据统计，脑瘫患儿中有28%由颅内出血引起。 n颅内出血的预防应强调妊娠期、分娩期等影响 全身血压的因素，新生期护理，呼吸窘迫综合 征的及时抢救，避免快速输液，及时发现和处 理任何可以造成产前、产时及产后缺氧的因素 。提高产科技术，防止早产儿出生，是防止新 生儿颅内出血的关键。 5、胎儿宫内窘迫的筛检和及时处理 n胎儿宫内窘迫即胎儿在宫内缺氧。不管是在妊娠期发 生或是在分娩期出现，都有可能遗留不同程度的神经 系统病变。 n需早期发现加以处理。尤其对高危孕妇或有高危分娩 情况，如胎儿宫内发育不良、异常胎心音、胎粪污染 羊水、产力不足等，更应严密观察产程、勤听胎心音 。 n可使用电子胎儿监护仪描记胎儿心率及宫缩，如发现 胎儿心率每分钟少于120次或高于160次，提示有宫内 窘迫，即应作必要的产科和复苏处理，争取改善母婴 健康情况，以避免或减少胎儿的神经系统后遗症。 6、预防围产期窒息 n围产期窒息与脑瘫的发生在统计学上也有显著 的相关。因此，需认真预防，尤其遇有早产、 小于胎龄儿、多胎分娩、脐带脱垂、脐带缠结 、母体严重出血、贫血、低血压、胎儿宫内生 长迟缓等，更要提高警惕，事先防范，充分做 好复苏处理的准备。 n关于评估窒息的情况及其影响，可参考Apgar 评分。 Apgar评分表 表 现 分 数 012 心率(次/分)无100 呼吸无慢而不规则良好，会哭 肌张力软、松弛四肢稍弯曲能主动活动 对鼻导管插入 的反应 无作怪相状(表示 痛苦) 咳嗽、喷嚏 肤色青紫、苍白躯干粉红，四肢 青紫 全身粉红 nApgar评分方法如下： n在新生儿出生后1分钟和5分钟分别按时评分， 并作记录，满分为10分，表示状态良好；而评 分越低，表示新生儿呼吸及神经调控的抑制程 度越甚。 nApgar评分低，可由于围产期窒息所呈现的生 理体征而致。 n此外，测定脐带血pH值也有助于诊断。如脐带 血pH65%) n先天性TORCH感染 n中枢神经系统疾病(化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等) n反复抽搐3次以上(超高热伴抽搐) n对列入监测对象的575例患儿，分别在其 6个月和1周岁时进行测量评估，从运动 发育、精神神经发育、原始反射及肌张 力等4个方面进行随访观察，综合评价其 生长发育情况，对生长发育迟缓及有发 育异常的可能者，及时对家长给予指导 ，并以按摩和训练的方法促进其运动和 神经的发育，对于确诊为脑瘫的13例患 儿及时进行干预治疗。 3、家庭观察发育异常的幼儿 n早期发现脑瘫、早期干预脑瘫，应遵循“越早 越好”的原则，因为早期干预能够纠正部分障 碍和防止继发障碍，越早越能发挥患儿个体潜 在能力，从而有助于脑瘫儿在生理上、心理上 逐渐恢复正常。 n早期干预对促进有脑损害的小儿智能发育更加 重要，生后头2年大脑发育速度最快，对脑损 伤的代偿能力(即可塑性)最强，因此早期干预 对防治残疾有事半功倍的效果。 脑瘫儿的早期症状 n（1）婴儿哭声微弱、短促或持续哭闹； n（2）吸吮力差，哺乳困难； n（3）自发运动减少； n（4）肌张力低下、发软，反应迟钝； n（5）痉挛抽搐； n（6）原始反射减弱或亢进，原始姿势消失或 延长等。 n此时应引起小儿父母、哺育者及医生的警觉。 妨碍早期发育的原因 （1）患儿父母对疾病的不敏感； （2）医生对某些体征的不认识而延误诊断 ； （3）缺乏检查的方法； （4）缺乏新生儿监测网络等。 n早期发现的具体措施是婴儿出生后就应 接受常规评估，定期检查直到确诊，并 应立即介绍到康复机构进行康复治疗， 或给父母亲以指导，以便在家庭中训练 或到社区中进行康复治疗。 n为要做到以上的早期发现，必须建立和健全儿 童保健网络。 n目前全国基层都设立了地段保健网络，从母亲 怀孕到婴儿出生后，新生儿期保健、幼儿期保 健、学龄前期保健，以及上学后学校保健都有 人负责。 n这些保健人员都应经过有组织的严格的培训指 导，此外，更应强调做好农村妇幼保健工作。 五、三级预防 n脑瘫三级预防的目标是使轻度和中度的 脑瘫患儿经过康复治疗和服务，改善其 功能，扩展其活动空间和领域，提高其 生活质量，尽力使其不致发展为残障。 n脑瘫的三级预防涉及医疗康复、教育康 复、职业康复和社会康复等诸多方面的 措施。 1、医疗康复 n引导式教育(conductive education)：一种有效的综 合式的功能训练和教育，对矫正姿势，学习日常生活 活动，改善认知功能和心理状态，都有积极的作用。 n医疗体操：改善运动、步行和转移体位能力。 n作业治疗及文娱疗法：治疗性游戏活动及年长脑瘫儿 童的工艺治疗等对改善手功能、调整身心状态有帮助 。 n言语治疗：对构音不清、呐吃或失语者应进行耐心的 言语训练。 n矫形器、特殊坐椅、特殊用具的应用：可以帮 助矫正畸形，支持肢体功能性体位和姿势，改 善手活动功能及扩展步行等能力。 n中医、针灸、推拿、按摩及中药治疗：可改善 运动、言语及其他认知功能。我国已积累了一 定经验。 n手术：包括矫形手术及选择性脊神经后根切断 术，后者用于减轻痉挛，以利于进行日常活动 。 2、教育康复 n近年来康复的新概念认为，实现教育康复意味 着预防残障，故应把脑瘫儿童上学受教育作为 脑瘫康复中最优先的事项来考虑。 3、职业康复 n根据脑瘫青年适宜就业的范围，提供职业咨询 和训练。近年来，还注意研究对脑瘫者未来就 业的表现水平、满意程度及职业成就的预测， 分析有关影响因素。 4、社会康复 n注意对脑瘫者心理社会素质的训练，促进其 融入社会。长期的观察研究显示，脑瘫者潜力 的发展和达到满意的生活质量，不仅取决于肢 体能力和智力水平，更取决于其本人一系列的 心理一社会素质，因此应重视对脑瘫者进行融 入社会所必需的心理社会素质的培养。 n其中，一个有效的办法就是，在社区康复中建 立起对脑瘫者的康复服务和实行能促进其融入 社会的各项措施。 n脑性瘫痪是一种常见的、有代