呼吸机相关性肺炎（2016最新）ppt课件

呼吸机相关性肺炎诊疗进展 (Ventilator-associated pneumonia VAP) 内容内容 VAP的治疗5 VAP的诊断标准2 VAP的发病机制3 VAP的预防措施4 VAP的定义与流行病学1 气管插管或气管切开 新的肺实质感染 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 呼吸机相关肺炎定义呼吸机相关肺炎定义 pHAP ：入院48小时以后发生的肺炎 1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 2 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416 分期早发VAP晚发VAP 发病时间机械通气4d机械通气5d 致病菌敏感菌（MSSA ，肺炎链球菌等 ） MDR/XDR (MRSA、MDR- PA、MDR-AB) 预后总体预后好病死率增加 定义定义 u机械通气时间延长5.414.5d uICU留治时间延长6.117.6 d u住院时间延长1112.5 d u美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368 流行病学流行病学 流行病学流行病学 VAP国外我国 发病率 652%4.755.8 % 病死率1450 %19.451.6 % Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 VAPVAP诊断面临挑战诊断面临挑战 l症状和体征缺乏特异性 l仅靠临床征象来诊断不完全可信 没有VAP的患者接受了抗生素治疗 医疗费用 细菌耐药率 VAPVAP的病原学诊断方法的病原学诊断方法 开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引 肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB) 气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便） 气道污染 侵入性 气管内吸引(ETA) 通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本 污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养 有87.5%阳性 Artuk C, Gl HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni 2012, 46(3):421-431 ETA定量培养以分离细菌的菌落数 105 CFU/ml为阳性阈 值，诊断VAP灵敏度38%100%，特异度14%100% 中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013） 肺泡灌洗肺泡灌洗（BALBAL）和保护性毛刷和保护性毛刷（PSBPSB ） l侵入性方法 l病原学诊断更准确 lPSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml 设备条件和技术要求高，费用大 定量培养需要4872h，不利于VAP早期诊断 病原学诊断病原学诊断 l细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml （1B） 中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013） 病原学诊断病原学诊断 l细菌涂片：快速检测方法 初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明：2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 ，分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%）， 有助于微生物的初步判别 Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1Correlation of intraeellular organisms with quantitative endotracheal aspirateJ Trauma， 2003，54：141144；discussion 144146 分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C） p感染生物标志物 uCRP和PCT usTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体） u1,3-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM） pCPIS评分 其他诊断方法其他诊断方法 CRPCRP和和PCTPCT lCRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病 的诊断特异性较低 lPCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 l细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降 l在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物 的使用及缩短其使用周期 lPCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证 据支持PCT有助于VAP的诊断 sTREM-1sTREM-1 - -人可溶性髓系细胞触发受体人可溶性髓系细胞触发受体 l是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP 的诊断，研究结果差异较大，甚至相反 l目前未能在临床推广使用 Palazzo SJ，simpson TA，et a1soluble triggering receptor expressed on myeloid cells -1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia Respir Care ，2012，57：2052-2058 l协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 l支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的 敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） lBG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否 作为VAP病原学鉴别的生物标志物证据不足 1，3-D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM） Acosta J，catalan M，et a1Clin Microbiol Infect201117：1053-1060 量化评分CPIS1C 参数 数值值 0121 体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细细胞，mm3 4000且 11000 11000-17000 气道分泌物 少量 中等大量脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240且无 ARDS 胸片 无浸润润影 弥漫性(或斑 片状)浸润润 局灶性浸 润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 VAP与CPIS动态变化的关系 VAP 患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及 动态变化趋势存在相关性 动态监测 VAP 患者 CPIS 变化有助于评估病情严重 程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗 策略，并有助于预测预后 CPIS有助于诊断VAP（1C） Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4 VAP的发病机制与预防措施 VAPVAP的发病机制的发病机制 原因 胃十二指肠定植菌 逆行与移位 上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸 气道防御机制受损 机体免疫力下降 抗酸剂的滥用 医务人员手 的媒介传播 呼吸机管道的污 染 一、操作相关预防 二、药物预防 三、器械相关预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB) 预预 防防 操作相关预防操作相关预防 l经口插管 l声门下分泌物引流 l抬高床头(30-45) l鼻肠管营养 l套囊压力20 mmH2O l手卫生 l口腔护理 药物预防药物预防 l消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在 病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染 lPTA-口服/涂抹口腔 P：多粘菌素E T：妥布霉素 A：两性霉素B l呼吸机的清洁与消毒（ 1B） l无需定期更换呼吸回路 (1A) l加热湿化5-7天更换(1B) l密闭式吸痰装置无须每 日更换(1B) l不常规使用细菌过滤器 （2C） l纤支镜严格清洗消毒 器械相关预防器械相关预防 1 集束化方案集束化方案(VCB)(VCB) 美国健康促进研究所（IHI ） 主要包括以下4点： 1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管； 3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身 等。 1C VAPVAP的的治疗治疗 一、初始经验性抗菌治疗 VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C） 二、抗菌药物目标性治疗 在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据 应及时转为目标性治疗 Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164 VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗 怀怀怀怀疑疑VAPVAP 迟发迟发迟发迟发 性性VAPVAP或或MDRMDR危危险险险险因素因素 否否是是 使用窄使用窄谱谱谱谱抗生素治抗生素治疗疗疗疗使用广使用广谱 谱谱谱抗生素治抗生素治疗疗疗疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 MDRMDR感染的高危因素感染的高危因素 1、90天内接受过抗菌药物治疗 2、本次住院5d 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制 剂治疗 初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄 色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G-杆 菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发VAP可选药物 阿莫西林-克拉维酸钾/ 氨苄西林-舒巴坦 头孢曲松/头孢噻肟 左氧氟沙星/莫西沙星/ 环丙沙星 厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA 晚发VAP可选药物 头孢哌酮/头孢他啶/头 孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦/哌拉 西林/他唑巴坦 亚胺培南/美罗培南 G-耐药菌：+喹诺酮/氨 基糖苷 G+耐药菌： +万古霉素/利 奈唑胺/替加环素 VAPVAP耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择 致病菌 推荐 级别 推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞菌 1 哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯类 + 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 2多粘菌素或粘菌素 环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁 2利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌 1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替加环素 2多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌 1碳青酶烯类 或 替加环素 2哌拉西林/他唑巴坦 VAPVAP的目标治疗的目标治疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 48-7248-72小小时临时临时临时临 床改善床改善 寻寻寻寻找其他致病找其他致病 菌菌, , 并并发发发发症症, , 其其 他他诊诊诊诊断或其他断或其他 感染灶感染灶 调调调调整抗生素整抗生素, , 寻寻寻寻找找 其他致病菌其他致病菌, , 并并发发发发 症症, , 其他其他诊诊诊诊断或其断或其 他感染灶他感染灶 考考虑虑虑虑停用抗停用抗 生素生素 如可能抗生素降如可能抗生素降 阶阶阶阶梯梯, , 治治疗疗疗疗7-87-8 天后再次天后再次评评评评估估 培养阴性 培养阳性培养阴性培养阳性 否否是是 培养阴性 培养阳性培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性培养阳性培养阴性 培养阴性培养阴性 培养阴性培养阳性培养阳性 VAPVAP： 8 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？ 结局指标8天疗程组15天疗程组P 28天病死率18.8%17.2%0.05 复发感染率28.9%26.0%0.05 无抗菌药物天数13.18.70.001 多重耐药菌出现率42.1%62.0%0.04 非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06