全胃肠外营养（tpn）的临床应用 王翠林课件

全胃肠外营养（TPN）的临床应用 概念 全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN） 又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠 造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部 营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需 和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水 概念 v 分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养 v 目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营 养状况、体重增加和创伤愈合 v 三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特 殊动力作用需要的能量 应用TPN对治疗有益 1 大手术、创伤 的围手术期 3 炎性肠道疾病 2 肠外瘘 应应用TPN对治疗有益 4 妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者 6 重要脏器功能 不全 5 严重营养不良 的肿瘤病人 肠外营养疗效显著适应证 v 胃肠道梗阻 v 胃肠道吸收功能障碍: 短肠综合征：广泛小肠切除7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。 v 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻 痹 未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 v 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 v 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法 耐受肠内营养。 TPN的适应症 v总结成一句话就是： 需要营养支持但却不能从 胃肠道来补充营养的患者。 TPNTPN的临床应用优点的临床应用优点 v 更科学：均匀输入，糖脂热卡比合理，提高了糖脂的利用率； 比单瓶 输注能更快达到正氮平衡。有利于营养物质获得更好的代谢和吸收， 减 少代谢并发症 v 更安全：统一配制，稳定性好，污染机会减少,输注只需一根导管， 降低了导管性感染的风险;减少了败血症、血栓性静脉炎等并发症的发 生率。 v 更经济、更便利：减轻护理工作；减少配制时间；降低医疗费用（ 总体下降25%）；可以家庭使用。 1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人 ，载入吉尼斯世界纪录。 全胃肠外营养 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存. 全胃肠外营养 临床营养不良导致的后果 l 重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长 l 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持 临床营养不良导致的后果 l 免疫功能受损 l 在营养不良早期免疫反应出现变化 l 免疫反应变化病人预后差 l 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 l 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 l 呼吸，消化及心血管功能受损 临床营养不良导致的后果 v 并发症增多 康复期延长 住院期延长 v 死亡率增高 医疗费用增加 l 营养不良还可以导致： 肠外营养：单瓶输注还是全合一？ v 国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注 v 单独输入氨基酸 v 单独输入糖和氨基酸 v 单瓶输注糖、脂肪、氨基酸 必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 低磷血症： 降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末 器官功能障碍 血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静 脉 不平衡供给的营养缺陷-1 v 单独输注氨基酸 v 供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖 异生途径转化为糖 v 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将 加重代谢负担 v 起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量 消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害 病人 AA 单输氨基酸单输氨基酸 单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成 加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症 机体正常能量代谢的机制 v 糖是代谢的基础：70的组织器官能量来源于糖 v 脂肪：高密度的能量供给 v 氨基酸：合成代谢的中心 如果给以患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则 三大代谢底物都必须 同时投给。否则将导致营养供给的缺陷 不平衡供给的营养缺陷-2 v 单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪 v 高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮 v 高糖输注导致血糖升高，感染风险大 v 单独输注葡萄糖引起血糖波动 v 糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差 AA 糖糖 单独将糖和氨基酸一起串输单独将糖和氨基酸一起串输 病人 单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成 由于渗透压比重不同，这种输液方法CHO & AA无法做到充分混合，氨基 酸利用效果依然差 脂肪是肠外营养不可或缺的部分 v 脂肪的作用 v 能量密度高，减少葡萄糖的用量 v 渗透压低，降低肠外营养(PN:Parenteral nutrition)输液体系 的渗透压 v 降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担 v 对血管内皮有直接保护作用 v 提供必需脂肪酸 不平衡供给的营养缺陷-3 v 单瓶输注脂肪乳：物理性并发症 v 脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭 v 短时间内大量脂肪氧化：患者发热 v 脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器 官之间的转运、 -氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个 步骤受到调节 v 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 v 患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分 解 代谢增强 v 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力 ，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积 单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可 以导致患者死亡！ 单瓶输注脂肪乳：代谢变化 用三通接病人静脉 8-12 hr8-12 hr 4-7 hr4-7 hr 3-5 hr3-5 hr 三大营养物质按不 同速率输入，不易 调节滴速，需用输 液泵 因渗透压比重不同 ，三通管的另一端 并未达到充分混合 虽然可行，但复杂 、麻烦，临床不易 操作 可能有并发症 软包装软包装 糖糖 FATFATAA 单瓶串输无法达到真正的全合一 什么才是真正的全合一？ ？ 软包软包 装装 糖糖 混合所 有营养 基质 病人 v 全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人 全合一是肠外营养的首选方式 全合一 v全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA ）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸 、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按比例混合 于密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心静脉插 管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营 养液（All in one,AIO） 国内现状 v 配置中心的建立需要大量投资 v 目前全国有配置中心的医院不超过400家 v 配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要 v 配置中心目前配置的三升袋有80%为标准配方，完全 可以用工业化生产的三升袋产品替代 TPN的处方构成 vTPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维 生素、电解质及微量元素等成分 v可根据病情需要加入胰岛素等药物 v通常情况TPN的处方总量为1.5L3L u 糖类 是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量 4.1Kcal。 TPN处方中葡萄糖含量为525。 对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性 胰岛素，一般用量为48克糖比1个单位胰岛素 u 脂肪 脂肪乳一般浓度为10、20，每克可产热量 9.3Kcal， 且可帮助脂溶性维生素的吸收 TPN的处方构成 u氨基酸 人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非 必需氨基酸三类。为使人体保持正氮平衡所输氨基酸 输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基 酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1 u维生素 在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机 体各有关生化反应能正常进行。分脂溶性和水溶性两大 类。现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂 TPN的处方构成 TPN的处方构成 v 电解质 最常使用的有10KCl和10NaCl。成人每天的输入量分 别为Na+40160 mmol。K+60100mmol v 微量元素 长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体 不适。现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂 TPN的组成-电解质 v 电解质的每天静脉基本用量： v 钠1.01.4mmol/kg（0.9%NaCl 500ml（77mmol）或 10%NaCl 50ml） v 氯1.31.9mmol/kg v 钾0.70.9mmol/kg（10%KCl 30ml （40mmol） ） v 镁0.04mmol/kg v 钙0.11mmol/kg v 磷0.15mmol/kg TPN的组成-微量元素 铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 3060ug 钼 19ug 锰 0.20.3mg 铬 1020ug 铁 1.2mg 安 达 美 别忘 记 TPN的组成-丙氨酰谷氨酰胺 v 在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln) v 谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61% AA）和血中 v 谷氨酰胺含2个氮原子，是“氮源运载工具” v 谷氨酰胺作用： （1）防止肌肉分解： Gln缺乏时发生肌肉分解 （2）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质 （3）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基 （4）增强免疫：免疫细胞供能 （5）防止肿瘤生长 配置处方 v 50%葡萄糖：20ml21支；10%葡萄糖：250 ml2瓶 v 胰岛素：260/6.25=42iu（一般维持在6.25:1） v 10%NaCl：10ml4支 v 10%KCl：10ml3支（一般每500ml溶液给予15mlKCl） v 微量元素（安达美）：10ml1支 v 甘油磷酸钠（格利福斯）：10ml1支 v 水溶性Vit：10ml1支；脂溶性Vit：10ml1支 v 11.4%复方氨基酸：250ml2瓶 v 20%丙氨酰谷氨酰胺（力太）：100ml1瓶 v 20%脂肪乳（卡路、力能）：250ml1瓶 配制三升袋的一般处方 v 5%GNS 500ml v 10%GS 500ml v 50%GS 100ml v 硫酸镁 1.25g v 葡萄糖酸钙 20ml v 谷氨酰胺 20g v 力能 500ml v 中长链脂肪乳 250ml v 氯化钾 40ml v V-佳林 2支 v 维他利匹特 10ml v 安达美 1支 v 胰岛素 20 IU 三升袋入 120-130ml/h 配制肠外营养液的环境和设备要求 v 肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科 室，甚至院外的病人使用，在我国目前情况下多在病区 中配制 v 不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制 环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的 肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染， 可作安全、有效静脉输注 v 设备 静脉药物配置中心是符合国际标准，依据药物特性设 计的工作环境，洁净层流台是配置中心的最重要的净化设 备。它是通过加压风机将室内空气经高效过滤后送到净化 工作台内的区域，最终达到局部百级的操作环境 v 环境要求 配置间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通 风换气设施，保证配置间温度2025，相对湿度70以 下，保持空气流通 TPN的配制要求 配制前准备：环境准备：设专用配液室，应在空气净化台内操作，净 化台操作前后应用75%乙醇擦拭，配液前用紫外线灯或电子灭菌灯照射 30分钟以上，避免人员过多走动而增加污染机会。每月做一次空气培养 及配液台细菌培养，细菌培养阳性时暂停使用 根据医嘱单准备所需药品及用品:经2人核对无误后方可加药。检查药物 的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号 、姓名、年龄、性别等；检查三升袋的有效期、有无漏气等。准备好各 种液体，将所有液体瓶、药物均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘并经第2 次核对、将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台 配制程序 配制程序 操作人员准备：按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻， 穿无菌隔离衣，帽子遮住头发和耳朵，戴无粉乳胶手套， 工作服袖口应卷在手套内 配液过程中应严格遵守无菌技术操作规程，防止污染 v 先将电解质、微量元素注入葡萄糖和氨基酸液中 v 磷酸盐（格利福斯) 单独加入另一瓶晶体液中或氨基酸 中 v 水溶性维生素加入脂溶性维生素中后摇匀，再加入脂 肪乳剂中（力能或英脱利匹特） v 然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋 中，并检查有无浑浊与杂质，如混合液清亮无杂质， 再将肪乳注入营养袋中，充分混合 v 最后将丙氨酰谷氨酰胺灌入营养袋中充分混匀，再次 检查 v 排出袋内多余气体，夹紧输入管，无菌剪刀将余管剪 除，末端用无菌纱布包裹即可 配置顺序 v 在配置过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营养 袋扎漏。随时用75酒精消毒手套和操作台 v 配置中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配置，每完成 一份配置工作，应立即清理干净，不得在操作台同时摆放 多位患者的静脉药物或同时交叉操作多位患者的输液 v 如果配置过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现象 ，应立即停止配置，查明原因，必要时应重新配置 强 调 小细节： 配置注意事项 注意药物配伍禁忌： u如硫酸镁不能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖酸钙配伍 u钙与磷制剂混合后形成磷酸钙沉淀、混浊。但是先用磷与晶体混 合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀 u常见的是微量元素（安达美）和磷酸盐（格力福斯）不能加入同 一瓶氨基酸或糖溶液中，防止产生磷酸盐沉淀变色，会出现黄绿 色的变色反应 u电解质不应直接加入脂肪乳中，配制中避免电解质与脂肪乳剂直 接接触，抽药液时注射器也应分开使用 配置注意事项 注意药物配伍禁忌： u微量元素不能和维生素加在一起，抗生素、血浆制品、白蛋白 等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注 u胰岛素与维生素C并用，后者在体内脱氢，形成可逆性氢化还 原系统，导致胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素c 注射液稳定，PH值为6.06.2之间，接近中性，因此可以把维生 素c注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖注射液中，分别导入营养 袋中，避免直接接触 u混合过程中应不断地摇动使之均匀混合