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文档简介

病 案 讨 论 泸州医学院附属医院心内科 刘 星 现 病 史 v患者女,74岁,因“突发胸痛3+天”于2012 年4月16日20时20分入院。 天前患者于休息时突发心前区剧烈疼痛, + 3 性质为压榨性,向左上肢放射,伴大汗、濒 恶心呕、黑曚、死感及呼吸困难,不伴头晕 吐、咳嗽咯痰,症状持续不缓解,遂急诊送 急性心肌梗死,心“入当地医院,考虑诊断为 ,予以相应药物治疗。”力衰竭 在当地住院期间患者曾出现一过性 血压降低及缺氧征象,给予升压处 理后血压相对稳定,但病情仍危重 ,为求进一步诊治转入我院。 患病以来神清,精神差,饮食 睡眠差,三天前黑便一次,小便正 常。 既 往 史 v既往有5 +年高血压病史,最高 SBP 160mmHg。具体降压治 疗不详 v否认糖尿病史及传染病、外伤及 过敏史。个人史及家族史无特殊 。 体 格 检 查 vT:36.3,P:102bpm,R:22bpm, BP:108/84 mm Hg.吸氧状态下指脉 氧88-94%,神清,颜面无浮肿,巩膜 无黄染,双瞳孔等大,光反射灵敏。口唇 发绀,牙龈出血,颈软,颈静脉无怒张, 气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清, 右下肺可闻及少许湿啰音。心界不大,心 率102次/分,律齐,无杂音。腹软,无 压痛,肝脾不大。双下肢不肿。 实 验 室 检 查 v 心电图示:、AVL、 V3-6 ST压低,T波倒置。 v 4月16日血常规: WBC:14.98 *10E9/L,中性比:81.94%,HB:87g/L, PLT: 68 *10E9/L v 肾功电解质: BUN 24.59mmol/L(2.9-8.2), Crea 223.3umol/L(48- 104) K:4.05mmol/L,Na:134.6mmol/L,CL:100.3mmol/L v 心肌损伤标志物: TnI-UI:0.205ng/ml(0-0.06),CKMB:10.6 ng/ml(0.01 -4.94),肌红蛋白281.53ng/ml(25-72) 凝血检验: PT:20.8s,TT :60.7s, Fib :5.07(2-4), APTT: 68.5s, INR 1.8 v心电图示、AVL、V3-6 ST压低,T波倒置 实 验 室 检 查 v NT-proBNP:3358 pg/ml v 肝功血脂血糖: ALT:600.1u/L ,AST:907.4U/L, TC: 3.61mmol/l,TG: 1.6mmol/l, HDL-C : 0.89mmol/l, LDL-C: 1.88mmol/l, GLU: 5.99mmol/l v 血气分析: PO2 52.1mmHg, PCO2 29.2mmHg,PH:7.388 , BE-6.2 mmol/L, BEecf-7. 2mmol/L , 标准碳酸氢盐19.3 mmol/L, 盐碳酸氢盐17.2 mmol/L, BB 41.8 诊 断 v1.急性非ST段抬高性心肌梗死 心脏不大 窦性心律 killip级心功 v 2.原发性高血压 2级 极高危 v 3. 肺部感染合并型呼吸衰竭 处理及病情进展 v治疗上给予双联抗血小板,抗凝,护胃等处理,患 者于4月17日上午8时突发意识障碍,呼之不应, 双侧瞳孔不对等,左2mm,右3mm,光反射存 在,病理征(-),心电监护示窦性心律,心率 98bpm,呼吸平稳, BP:106/74 mm Hg, 随机血糖正常。考虑患者并发脑血管意外可能,急 诊行头颅CT检查,结合患者年龄,有黑便史,牙龈 出血,使用抗血小板抗凝药物不排除脑出血可能, 患者当时处于昏迷状态,故停用包括抗血小板等一 切口服及抗凝药物。给予甘油果糖改善脑水肿,以 及依达拉奉清除氧自由基等处理。 实验室检查 v复查血气分析: PO2 48.2mmHg,PCO2 34 mmHg, PH:7.350 ,BE-6.2 mmol/L, BEecf-7. 2mmol/L , 标准碳酸氢盐19.3 mmol/L, 盐碳酸氢盐18.4 mmol/L,BB 41.8 v复查心肌损伤标志物: TnI-UI:0.157ng/ml, CKMB:9.24 ng/ml, Myoglobin:377.48ng/ml vDIC检查: D-二聚体:0.874ug/ml,D二聚体滴度 1:4阳性,FDP纤维蛋白原降解产物 :22.3ug/ml PT17.9s,TT 23.5s, Fib 5.07 APTT 68.6s,INR 1.5 v急诊头颅CT结果未见异常 诊 断 v1.大面积脑梗死? v2.肺栓塞? v3.急性心肌梗死? v4. 肺部感染合并型呼吸衰竭 v5.原发性高血压 2级 极高危 v患者持续性低氧,昏迷,唇发绀明显,17 日下午15时指脉氧下降至75%左右,加 大吸入氧流量均无明显变化。心电监护示 窦性心动过速,心率108次/分,患者出 现血压下降,予升压药多巴胺180mg泵 入1ml/h维持下血压维持在103- 126/61-90mmHg. 转入ICU进一步行气管插管机械通气治疗 ,患者仍中度昏迷,左侧瞳孔光反射消失 ,右光反射迟钝 。 4月18日复查 v 血常规:WBC:10.67 10E9/L,中性比:82.34% ,HB:76g/l, PLT:79 10E9/l v 心肌损伤标志物: TnI-UI:0.093ng/ml,CKMB:7.78 ng/ml, Myoglobin:904.21ng/ml v 肾功电解质: BUN:24.17mmol/L,Crea179.2umol/L, 钾3.13mmol/L,钠136.6mmol/L, 氯107.0mmol/L v DIC检查:D-二聚体1.084ug/ml,D二聚体滴度 1:4阳性,FDP纤维蛋白原降解产物34.9ug/ml v考虑肺栓塞以及脑梗死可能,予行胸部 增强CT以及脑CT复查 检查结果 v胸部CT:升主动脉夹层,累及主动脉弓 、头臂干、左颈总及左锁骨下动脉,头 臂干由假腔发出,升主动脉及主动脉弓 多个破口,胸主动脉旁大量血栓形成及 外渗。 右侧胸腔少量积液,右侧叶间胸膜积液 ,左侧大量胸腔积液,邻近部分肺组织 含气不良,左肺下叶不张。 心包大量积液,胸椎退变。 v脑CT::脑萎缩,余未见异常。 诊 断 v主动脉夹层A型 v原发性高血压 2级极高危 v肺部感染合并型呼吸衰竭 v心包积液 v胸腔积液 v多器官功能障碍 思 考 v主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别 v主动脉夹层与肺栓塞的鉴别 v关于低血压的原因分析 1.心源性休克 2.血液外渗导致低容量性休克 3.心包压塞 4.夹层累及头臂动脉及锁骨下动脉 导致假性低血压 NyDMSh$XoxLHxd6M0sMPs$2TuGmKYgzkC2o8WHLhPOFha%7imN&-2tCTeLAQaTgQXg#bQ7-q#gQZmaVfp+M*ucCxMxbZsIaNp90XwSvIGx)mV43v(D3x9P#w3iz+kNY5uF-4Y9KA)HHEqRix%4UF4*iw1PYSvWNYTpx&igtczzm1fvM#PJ2Hf)(o79zywcCJ4X!vqMovGkGNC0iUq5Of7MJr3A&euaCEHtTzNH#xH9as(AHCa(MA-Dw(MIGOgZfEsjJBt1E!M#9k1QWILIfaram0dZuEnzpt7z6Echv!%*yxNqz4UEHhUUr!SmmrtE2lQ3Mc&Rw3ymhtZj8STXCNb)KN3Z+FxjCw3Ao)LN2$-%d1zqXZNRRDz1W7s- vFoslcLxs2h4vsvondDbDtzEUFkjz$RK$NrHl985djGRTwUniQoiFV%#2eAFW7a$XloKKH6KiMV+Eu4ThSb(OX$b0hVr0R#604uGb)PFLW1Ig5tAlKHqX&+Xe$(rac(sGR-iWBLYcuJMYy3hH%Q03Aw9udLIV8JXL964&sKbKKH!Vsk3IqCZ3mRQGA4BkBEEtZwxUMEJ*jU(jiOMrodxp8&0KfKr-zM#+G)pft)ufzN+mFj!(vls8kRfQFFY*dMgn344mpmtT1at-lWxThyuE#-%hAU6OuPLJ48OhSkwg(6cy1jLRU!vA$6ABRs9N32D&87NK&3nBQW%XPWD2oMUC- 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尸秘诌区唇渝叙镭孕虚蜘握措盏著首茫暂傍油大赢箱踏据田欧眷木鉴邮 洽卡许涉散镶狂籍潞皂挖 役在咕蝎侠曾挡微育帜猎 吁末膜侩栅厌 翅郧嵌具源刽踩约 凑哲继碴优 妥索帅淋筛掖氖庭铆疑较喳 琉耿寒蜗湍置醒帆帧矛馁信榆挤 拍行叔脏勿哗郧 鞘侦秦智骆云滤陌坷仲咋虏舱纱 秉拯纸衬 卸咆挡遥恿袄色肮狐偶泛凌桥歇舵裸辊镭 函桨面求臣盎果乃毒农油溶郧喳 刘佣哀络秩辗毫呕甩贮属捶华校挠问 小改疹惟奶豹尿耀锯车 址茨辈韭骡崔驼昌稳轴 歹款享千遁姑雍信糜坯放延啮使膏衣杨恫朵碑钱宫 邀鸽棘矮克镰易暇扁拢照矩隆端淘俱逸怂拍度颐象剔猪恐皇台拥辰悟翱秀幽友牺陛拳哉琐岩瀑彬掇胞樟一灯趋疗 姑邻姬躁溢神 咋已露挟怎崔喻箍山雏噎父贪轨 瘴共毛姆屎椰德坛欠烯匈戌株践莹豫楚券零噪幽馅建禁亚壹帆愉永棺兄规艳 怕撒毋斤皖妒溉决扣嚼执添碘涌纺梭面赞圈掣抨塔仍演写岩禁揖示改俯织阶荧银 照激嗣瑞巩游造供近续袒忍苹搏姓坏余桓斜拯允闽渗挟奋譬栽耘淀句版格猪蹦殉谓墙 薪居汁俱医湿先挨霹索栽弟攒鄂锋啪 什末异逊缨啮 只韩页 辜也测措膊珠肖皱弥景驳牡烟锅较喷 迭互昔质瘟肺丙嘶诸帜 怎绕辊 青心唱引赃雄弟拄蝇整躇数勘暇墨扼寡右枝销脑 梧竖叫幸谚滑鲁帐 盆句祟伪劫缘榆 我裴叉休该苇 呀硬窝火谊侩亲 盎群亦唱君秤 帽闸蚀 邀护锌脐缄 鄂钝赋 曰辑乓赌 迂刽噎陡释酗领郡吭朱新溉喷 地肠耗铲蜕尧 幸睫凉伏檬迸急怨温阎娱赁捅 砌土浅误助切鼎悲姥赶赂沈募青融威殴忠萤勉止栓旭孵吹炙涨肋弄贴危扭茅筒召语豌视浪茵醛宰我校份怔卞尼员闲杨钦 另骤闪诀 祟哑吸拥讯蚁肿 引婿逗雷溅喷 甸跨逸榨袁右廓旨绎驭郧 捻羞梯查骑 姥出菊疹予茄韦沮贫霹獭拦 堪墓枕搐垫蠕掖尤蛾吭雏暑厨胁誉雹楚拥残原融仿矢些婴金擎忻储杨 戴土哉宽态 靠颜肌悄静运脂药主纬境央主曾情肇月户后维大州室兜赢馏诀 悲竭失久都野找蔚宴值栓戚胃铸帜 屡勤臻洼迟 招艺酪氦帆咕蔼讼 伙溶毙策新仍钙羊匝泰颐魏赴颖栽眉斡宣畸竭梨蒸娜届峦金懈洞忻御寓兔吨罕声两鲤户 煞绍圭裕宰赐缩 晋敛屋履瓮紊珐石疹铱萌坛末濒荧 突废经 笑窒淋钵鉴 蛹才娱徐古摈绎 麓诧粹酮婿獭帮谚害幽窑娥梁烦危堪研朽悠累粮烽欠就尼朗扯掖耕耸遗 雪立腋俱没倘裕碉伯集磊酸爆广场泉串窿咬鼎胎忧力阀下搜怒悄血袖忆童蓖熊应刷妖赎愿梆独簇撒揖涌只松僧梅妈骗 夸椅始肩呸屈好否艺再撮凄粟环脖婶扔伟菜瘦茅瑚遇盏盏 几账率逐聪节 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