医学7_晶状体病课件

眼科学眼科学 天津医科大学眼科中心天津医科大学眼科中心 宁玉贤宁玉贤 晶状体的解剖晶状体的解剖 晶状体的毗邻关系晶状体的纵切面 晶状体的生理功能晶状体的生理功能 n 屈光 n光学聚焦 n调节 n防护 n滤过紫外线 等 晶状体疾病晶状体疾病 n 透明度改变 白内障 n位置异常 如 晶体脱位 - 第一节第一节 白内障白内障 定义: 晶状体混浊 各种原因导致晶状体透明度的下降 老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等 全球第一位的可逆性致盲眼病 一、白内障分类一、白内障分类 病因 ： 年龄相关性、外伤性、代谢 性、并发性等 发病时间 ： 先天性和后天获得性 混浊形态 ： 点状白内障，冠状白内障 和板层白内障等 混浊部位 ： 皮质性白内障 核性白内障 后囊下型白内障 白内障症状白内障症状 视力下降 对比敏感度下降 屈光力改变 复视或多视 畏光和眩光 色觉改变 视野缺损 年龄相关性白内障 n是在中老年中开始发生的晶状体混浊， 随着年龄的增加其患病率和发病率均明 显增高。它分为皮质性、核性和后囊下3 类 l 皮质性白内障 cortical cataract l 核性白内障 nuclear cataract l 后囊下性白内障 lposterior subcapsular cataract 皮质性白内障皮质性白内障 初起期 肿胀期 成熟期 过熟期 初发期初发期 早期皮质出现空泡、水裂和板层分离 初初发发期期 楔形混浊，位于前后 皮质，尖端指向中心 ，成轮辐状。早期未 波及瞳孔区，不明显 影响视力。 膨胀膨胀期期 IntumescentIntumescent stage stage 水分积聚晶体内 急剧肿胀 Lens swelling 前房变浅，可诱发急性 闭角型青光眼 Shallow anterior chamber 晶体膨胀性青光眼 成熟期成熟期 mature mature cataractcataract 晶状体全部混浊，晶体内水分逸出，前房深度恢复正常 这时手术已经很晚了！It is too late! 过熟期过熟期 Morgagnian白内障 晶状体皮质完全液化，晶体核下沉 过熟期白内障过熟期白内障 n n 相关并发症相关并发症 n n 晶状体诱导葡萄膜炎晶状体诱导葡萄膜炎 晶状体溶解性青光眼晶状体溶解性青光眼 phacolyticphacolytic glaucoma glaucoma n n 囊膜完整囊膜完整, , 大分子蛋白析出进入前房大分子蛋白析出进入前房, , 诱导巨噬细胞诱导巨噬细胞 吞噬吞噬, , 堆积于前房角堆积于前房角, ,堵塞小梁网堵塞小梁网, , 影响房水引流影响房水引流, , 导导 致眼压升高。致眼压升高。 晶状体悬韧带退行性变晶状体悬韧带退行性变 zonularzonular degeneration degeneration n n ZonulyisisZonulyisis 悬韧带断裂悬韧带断裂 n n 晶状体半脱位、脱位晶状体半脱位、脱位 核性白内障核性白内障 n随年龄进展，晶体 核变混浊，密度增 高 n n 随年龄增长，生理随年龄增长，生理 性核硬化，屈光力性核硬化，屈光力 增加，可出现近视增加，可出现近视 后囊后囊膜膜下白内障下白内障 特点：后囊下点状，空泡，结晶样 Age related cataractAge related cataract n n 位置位置 后囊下型白内障后囊下型白内障 混浊位于紧贴囊膜的皮混浊位于紧贴囊膜的皮 质质 后前 先天性白内障先天性白内障 C Congenital Cataractongenital Cataract n n 出生时或出生第一年内发生的晶状体混出生时或出生第一年内发生的晶状体混 浊。浊。 n n 可以伴发或不伴发其他的眼部异常和系可以伴发或不伴发其他的眼部异常和系 统性疾病。统性疾病。 先天性白内障先天性白内障 病因 遗传 病毒感染（风疹病毒，单纯疱疹病毒） 药物（糖皮质激素、磺胺类药物） 全身疾病 糖尿病、甲状腺机能不足 是否进展：静止性、进展性 先天性白内障先天性白内障 n n 表现表现 白瞳白瞳 leukokorialeukokoria 眼球震颤眼球震颤 NystagmusNystagmus 斜视等斜视等 先天性白内障分类先天性白内障分类 n n 前极前极 n n 后极后极 n n 核性核性 n n 纺锤形纺锤形 n n 点状点状 n n 冠状冠状 n n 全混全混 n n 绕核性绕核性 先天性白内障先天性白内障 先天性白内障的诊断先天性白内障的诊断 n n 染色体核型分析核分带检查染色体核型分析核分带检查 n n 糖代谢异常：糖尿病、新生儿低血糖糖代谢异常：糖尿病、新生儿低血糖 n n 合并肾病合并肾病 n n 合并代谢性疾病合并代谢性疾病 血氨基酸、尿苯丙酮酸、尿半乳糖血氨基酸、尿苯丙酮酸、尿半乳糖 先天性白内障治疗先天性白内障治疗 对视力影响不大者可定期观察 对明显影响视力的全白内障及绕核型白内障应及 早手术 主要的手术方式 白内障吸除、后囊撕开、前部玻璃体切割 人工晶体植入（通常2岁以后） 手术时机 对于明确影响视力的越早越好 先天性白内障治疗先天性白内障治疗 特殊性特殊性 n n 评价白内障对视力的影响困难评价白内障对视力的影响困难 n n 全身情况对手术麻醉的不良影响全身情况对手术麻醉的不良影响 n n 术后反应重术后反应重 n n 人工晶体是否植入？何时植入？人工晶体是否植入？何时植入？ n n 术后弱视训练术后弱视训练 遮盖法，精细动作训练遮盖法，精细动作训练 n n 无晶体眼的屈光矫正和视力训练无晶体眼的屈光矫正和视力训练 n n 眼球发育对手术预后的影响眼球发育对手术预后的影响 外伤性白内障外伤性白内障 T Traumatic raumatic CataractCataract n n 钝挫伤钝挫伤 n n 穿通伤穿通伤 n n 辐射性辐射性 n n 电击性电击性 外伤性白内障外伤性白内障 后囊的花边状混浊，由于钝后囊的花边状混浊，由于钝 挫伤导致挫伤导致 钝挫伤虹膜色素上皮脱落， 在晶状体前面印上与瞳孔相 应的色素圈称为 Vossius ring 穿通伤性白内障，晶状体囊膜破裂，房水进入皮质穿通伤性白内障，晶状体囊膜破裂，房水进入皮质 外伤性白内障外伤性白内障 治疗 n晶状体局限混浊对视力影响不大可随访 n混浊明显，位于瞳孔区或弥漫混浊，可手术摘除白 内障 n晶状体脱位，晶状体破裂皮质进入前房，引起继发 青光眼或葡萄膜炎者，尽早晶状体摘除手术 n眼球穿通伤最严重的威胁是细菌性眼内炎 代谢性白内障代谢性白内障 Metabolic CataractMetabolic Cataract n糖尿病性白内障 n半乳糖性白内障 n手足搐搦性白内障 代谢性白内障代谢性白内障 n n 糖尿病性白内障糖尿病性白内障 常合并年龄相关性白内障常合并年龄相关性白内障 真性糖尿病性白内障真性糖尿病性白内障 代谢性白内障代谢性白内障 n半乳糖性白内障 n缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶和半乳糖 激酶，使半乳糖不能转化为葡萄糖而在 体内积聚，晶状体囊膜破裂，引起晶状 体混浊。 n可在生后数日或数周内发生，多为板层 白内障 手足搐搦性白内障 n血清钙过低，增加了晶状体囊膜的渗透 性，晶状体内电解质平衡失调 n患者有手足搐搦、骨质软化和白内障三 项典型改变。 并发性白内障并发性白内障 Secondary cataractSecondary cataract n n 眼部炎症或退行性病变所导致晶体营眼部炎症或退行性病变所导致晶体营 养障碍或代谢紊乱所导致的晶状体混养障碍或代谢紊乱所导致的晶状体混 浊。如：浊。如： 葡萄膜炎葡萄膜炎uveitisuveitis， 视网膜色素变性视网膜色素变性retinitis retinitis pigmentosapigmentosa， 视网膜脱离视网膜脱离retinal detachment, retinal detachment, 青光眼青光眼glaucomaglaucoma PosteiorPosteior synechiasynechia 后粘连后粘连 色素膜炎是出现并发性 白内障最常见的原因 于虹膜后粘连部位局限 性混浊发展为弥漫性混 浊 药物及中毒性白内障 n糖皮质激素所致的白内障：后囊膜下出现散在的点状 和浅棕色的细条状混浊，并有彩色小点，逐渐向皮质 发展 n缩瞳剂所致的白内障：位于前囊膜下，呈玫瑰花或苔 藓状，有彩色反光 n氯丙嗪所致的白内障：晶状体表面有细点状混浊，瞳 孔区色素沉着。以后细点混浊增多，前囊下出现排列 成星状的大色素点 n三硝基甲苯所致的白内障：晶状体周边部出现密集的 小点混浊，以后逐渐进展为由尖端向着中央的楔形混 浊连接成环形的混浊 放射性白内障 n红外线所致白内障 ：晶状体后皮质有空泡、点 状和线状混浊，类似蜘蛛网状，有金黄色结晶 样光泽。以后逐渐发展为盘状混浊 n电离辐射所致白内障 ：晶状体后囊膜下有空泡 和灰白色颗粒状混浊。小点状混浊逐渐发展为 环状混浊。前囊膜下皮质有点状、线状和羽毛 状混浊，从前极向外放射。后期可有盘状及楔 形混浊，最后形成全白内障 n 微波所致白内障 ：类似于红外线所致的白内 障 后发性白内障 posterior capsular opacification n白内障囊外摘除及人工晶体植入术后主要并发 症之一 n由残留皮质和脱落在晶状体后囊的上皮细胞增 生产生后囊膜混浊 目前随手术技术设备的改善和人工晶体设计改良， PCO的发生率明显下降 n术后数月至数年视力再次下降，临床可见后囊 膜特殊的球形空泡样改变“Elschnigs sign” n可实行YAG 激光打孔术，切开后囊 后发性白内障后发性白内障 n n 白内障囊外摘除或外伤后，残余白内障囊外摘除或外伤后，残余 皮质或晶体上皮增生，导致瞳孔皮质或晶体上皮增生，导致瞳孔 区透明度下降区透明度下降 n n 治疗治疗 : YAG : YAG激光激光 , , 手术手术 后发障的预防后发障的预防 n n 手术技巧手术技巧 n n 合适的前囊口合适的前囊口 n n 合适的人工晶体材料合适的人工晶体材料 n n 边缘锐角设计边缘锐角设计 白内障的检查方法白内障的检查方法 裂隙灯 白内障治疗白内障治疗 手术治疗适应证 1. 视力原因 白内障引起视力下降影响患者工作生活 不同患者对视力的要求不同 白内障成熟后再手术的观点已不适用 2. 医疗原因 白内障的存在引起眼部其他疾病 继发青光眼或葡萄膜炎 3. 美容原因 手术准备手术准备 n 全身疾病控制稳定，可耐受手术 n 眼部无活动性炎症 n 眼部的详细检查，以预测术后疗 效 视功能 眼压、散瞳眼底等 B 超、A超 角膜曲率 角膜内皮计数 手术方式手术方式 囊内摘除 囊外摘除及人工晶体植入 白内障囊外摘除术白内障囊外摘除术 ExtracapsularExtracapsular cataract cataract extractionextraction 超声乳化及人工晶体植入 手术方式手术方式 P Phacoemulsificationhacoemulsification 超声乳化白内障吸除术超声乳化白内障吸除术 Phacoemulsification 手术并发症 n术后并发症 角膜水肿 cornea edema caused by corneal endothelium damage induced by all the intraocular maneuver 由眼内操作导致对角 膜内皮的损伤 术后浅前房 shallow anterior chamber nPoor wound construction, leakage n伤口对合不良,渗漏 术后并发症 n继发性青光眼 n眼内出血 n感染性眼内炎 白内障手术医生的灾难 术后早期, 发生于1天至1周最为严重 眼球剧烈疼痛，球结膜充血水肿，前房及玻 璃体内大量炎症渗出，前房积脓 眼内炎 术后并发症 n人工晶体位置异常 偏位 日落综合征 n黄斑囊样水肿 n术后屈光异常 无晶体眼的矫正方法无晶体眼的矫正方法 l 普通眼镜 （物像放大20%-35%） l 角膜接触镜 （物像放大7%-12%） l 人工晶体 （物像放大1%-2%） 理想矫正工具具备的 条件： 具备自然晶状体具有 的所有生理功能 （屈光、调节、保护 ） 人工晶状体材料： 聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA) 硅凝胶(Silicone) 水凝胶(HEMA) 丙烯酸酯聚合物(Acrysof) 复合材料(水凝胶-丙烯酸酯） 白内障治疗的趋势白内障治疗的趋势 “三无”境界 l 无出血 l 无缝线 l 无“麻醉” l 微创(微小切口） 恢复调节与屏障功能 IOL Monofocal Technology Advances PMMA SILICONE HYDROPHOBIC ACRYLIC 19491994 Sir Harold Ridley The Ridley IOL 1983 2005 + Aspheric Optic UV only UV and Blue Light Filtering Single-Piece Design 人工晶状体的光学特性 n基本无调节力 n人工晶体眼的理论后景深 n实用调节 n放大作用 n球面像差 n屈光参差 n闪光和复视 n多焦点人工晶状体和可调节人工晶状体 第二节第二节 晶状体异位和脱位晶状体异位和脱位 病因 外伤 先天性 Marfans syndrome Mar