动脉瘤护理查房课件_3

动脉瘤患者的护理查房 二十一区 葛云 颅内动脉瘤? 脑血管局部薄弱而形成的 瘤样突起，宛如血管上吹 出一个小的气球，它是一 种血管病，并非良性或者 恶性的实体肿瘤 动脉瘤是如何形成的 脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径动脉的 12，血管周围缺乏组织支持，但接受的血流量 大，尤其在动脉分叉部位管壁中层缺少坚韧的弹 力纤维，肌肉较少 概 述 u在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高 血压脑出血，位居第三 u颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因 病因尚不清楚,但以先天性占大部分 u可发于任何年龄，中年多见，4049岁为发病高 峰，女性多见，80%发生在脑底动脉环前半部 脑底动脉环-Willis 在颅底蝶鞍上方的脚 间池内，下视丘及第三 脑室下方，围绕垂体柄 和乳头体，从视束下方 通过，在小脑幕及额叶 的内侧形成一个环形的 血管吻合 分类按形状 u 囊 状 u 梭 型 u 不规则形 小 一般 大 巨大 小于 0.6 1.6 大于 0.5 1.5 2.5 2.5 单位cm 分类按大小 蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型 分型按病因 u先天性动脉瘤 最为常见，占80-90%，大多呈囊状， 多发生在脑底动脉环的分叉处 u后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤 ，占10-18% u感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5- 2% u外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右 分型按部位 uwillis环前循环动脉瘤（85%） 颈内动脉（30%）、大脑前动脉（30%）、大脑中动 脉（25%) u willis环后循环动脉瘤（15%) 椎动脉(3%)、基底动脉(10%)、大脑后动脉(2%) 颅内动脉瘤破裂 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因 颅内动脉瘤破裂的原因 1 剧烈运动 2 情绪激动 颅内动脉瘤破裂的原因 3 咳嗽、屏便 4 负重以及创伤 颅内动脉瘤破裂的原因 5 外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因 临床表现 1 出血症状 u小型动脉瘤未破裂出血，可以无任何症状 u发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意 识障碍，甚至昏迷。体温可升高 u部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱 因或在睡眠中发病的 u约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡 临床表现 2 压迫症状 u 动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可 出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病 人可有视野障碍，间接光反应消失 u 有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂 的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻 痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血 动眼神经麻痹 常见于后交通动脉瘤。表现为单 侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限 动脉瘤的分级（ Hunt-Hess） 0 无破裂 1 意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛 2 意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有 神经功能缺损 3 嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损 4 昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直 5 深昏迷，去大脑强直 合并症 1 再出血 2 急性脑积水 3 心电图异常 4 电解质紊乱 辅助检查 1 CT检查： 出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可 靠 出血一周后，CT不易诊断 直径小于1.0cm 的动脉CT不易查出 辅助检查 2 腰椎穿刺： CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。 血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉 瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH 的首选 辅助检查 3 脑动脉造影 诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85% 优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环 缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1- 2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时后进行 辅助检查 4 CTA：敏感度相当于DSA 5 MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选 优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、 骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。 2.无创性。3.检查时间短 缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于 5mm 的动 脉瘤，阴性率高 诊 断 发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征 可有动眼神经麻痹等局灶症状 CT可显示蛛网膜下腔出血及血肿大小, CTA和 MRA 可显示动脉瘤 脑血管造影能确诊动脉瘤的部位与形态 治 疗 1 保守治疗 2 手术治疗 开颅手术 血管内治疗 保守治疗 用药原则 止血、降颅压、利尿 防治脑血管痉挛、纠正血容 量不足及降低血液粘稠度 抗癫痫、抗高血压、镇静 对症支持 1 “三H”疗法 （高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压）使用 等渗晶体溶液与白蛋白交替3L/d 脑血管痉挛的防治 2 钙离子通道拮抗剂 尼莫地平： 60mg,4小时一次， 口服21天 尼莫同 脑血管痉挛的防治 尼莫同-注意事项 1 2 当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能 出现面色潮红， 可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用 外周连接三通输液时，应单独使用一条 通路，不与其他药液混用 尼莫同-为何需要24h持续输注？ 1 尼膜同半衰期很短，进入体内很快被代 谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定 ，发挥最佳疗效 2 不输注时，患者失去药效保护，等于 暴露于极大危险之中，很容易出现脑血 管痉挛等并发症 保守治疗 70%病人会死于动脉瘤再出血 第一次破裂，死亡达 3040%，半数在发病 后48小时内死亡 发生再次出血者的死亡率 高达7080% 手术方法 动动脉瘤夹闭术夹闭术 颅内动脉瘤治疗的金标准 开颅直视处理动脉瘤的手术方法：用动脉瘤夹，夹 闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性 手术方法 夹闭术夹闭术 优缺点 u有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑 血管痉挛 u对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露 困难，甚至无法暴露等问题 u老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为 最佳选择 手术方法 夹闭术夹闭术 手术相关并发症 动脉瘤破裂 颅内血管痉挛 大面积脑梗死 脑神经损伤 脑脊液漏和脑膜炎 手术方法栓塞术术 通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小， 采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内， 使动脉瘤血栓化，达到治疗目的 颅内动脉瘤栓塞过程 手术方法栓塞术术 适应症 高龄、全身状况差的病人 重症 SAH，行脑脊液外引流有改善的病人 后循环动脉瘤、眼动脉周围、手术入路难的 囊状动脉瘤（颈内动脉海面窦段等） 手术方法栓塞术术 脑血管痉挛严重的病人，可同时选择性 进行介入血管痉挛治疗（罂粟碱） 急性期患者可行栓塞治疗 适应症 术后观察要点 1.严密观察瞳孔意识及生命体征的变化 2.观察呼吸道情况 3.观察患者术区情况及引流液颜色、性质、 量 4.观察患者各管道通畅情况（头部引流管、 右股静脉留置针、尿管） 5.观察患者水电解质及24小时出入液量平衡 情况 6.观察患者饮食、营养情况及大小便情况 术后观察要点 7.观察患者肢体活动情况 8.观察患者用药后效果 9.观察患者皮肤完整性情况 10.观察患者安全情况 11.观察患者心理情况 12.基础护理落实情况 病情介绍 患者任红英，女，71岁，因“头痛1小时” 于2017-01-23 19:26入ICU监护治疗，头颅 CT示：蛛网膜下腔出血。01-24在局麻下行 全脑血管造影，查见左侧大脑前动脉A2段 分叉处动脉瘤，01-25在全麻下行“动脉瘤 夹闭术”，01-28转入我科。 病情介绍 查体T37.8 P72次分 R19次分 BP14765mmHg,患者GCS评分15分，双瞳孔 等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏，额 部减压窗触之如唇，头部敷料在位干燥， 带入头部引流管一根，鼻饲管一根，保留 导尿管一根，均在位通畅，左下肢肌力 级，其余肢体肌力正常，入科后即予拔出 头部引流管及鼻饲管，予尼莫地平1mg/h静 脉泵入，01-29拔除保留导尿管。 护理诊断及护理措施 P1:生命体征改变的可能 与术后再出血有关 I1：1.严密观察瞳孔意识及生命体征的变化，遵医 嘱正确用药。 2.抬高床头30，保持病室安静、减少搬动，进行 护理操作时动作轻柔，避免不必要的刺激 3.嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进 食呛咳，保持大小便通畅。 4.如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即报 告医生进行处理。 护理诊断及护理措施 P2:体温过高：与颅内出血，引流管放置有关 I2：1.监测体温变化，予物理降温或遵医嘱 予药物应用。 2.及时擦干汗液，更换清洁衣物，保持床单 元清洁干燥。 3.补充水分，鼓励患者进食高热量、高维生 素营养丰富食物。 4.高热时做好口腔护理。 护理诊断及护理措施 P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 I3:1.保持床单元清洁干燥无渣屑，加强翻身扣背 ，每两小时一次。 2.进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营养 摄入，如：纯牛奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤等 3.每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品 4.物理降温时注意观察用冰部位皮肤情况，防止冻 伤 护理诊断及护理措施 P4:便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关 I4：1.鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜 、香蕉等。 2.鼓励病人多饮温开水。 3.每日环形按摩下腹部3次，每次10-15分钟。 4.遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物。 护理诊断及护理措施 P5：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识 及护理知识 I1：1.向病人及家属介绍术后疾病相关知识 2.向家属讲解术后的护理要点：保持全身各 引流管通畅，饮食应清淡易消化，讲解限 制探视，24小时陪护、保持病室舒适安静 及床栏应用的重要性。 出院指导 u 保持情绪稳定，生活规律，避免剧 烈运动及咳嗽，保持大小