化学性烧灼伤改课件

化学化学性烧灼伤性烧灼伤 孙金燕 江都人民医院三病区ICU 邵珊 定义 烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤,包括火焰烧伤,热金 属、热液、高温蒸汽等所致的体表组织损伤，主要是皮 肤损伤，有时也可发生在粘膜覆盖的部位，如眼、口腔 、食管、胃、呼吸道、肛门、直肠、尿道、阴道等。严 重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管 甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织 损伤与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此 临床上习惯将它们所致的损伤也称为烧伤。化学烧伤 (chemical skin burns) 是常温或高温的化学物直接对皮 肤或（和）粘膜刺激、腐蚀作用及化学反应热引起的急 性皮肤、粘膜损害，可伴有眼灼伤和呼吸道损伤。 化学烧伤的分类 根据病因一般将烧伤分为： 热力烧伤 电（流）烧伤 化学（性）烧伤 放射（性）烧伤 根据范围分为： 轻度烧伤：。烧伤面积9%以下 中度烧伤：。烧伤面积10%29%或。烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积 10%19%；或。烧伤面积虽不到 上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼 吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症 浅度烧伤 深度烧伤 *一个手掌等于1% 九分法 ：（以本人手掌面积为体表面积 的1计算） 小静脉 小动脉 神经纤维 毛发 表皮 真皮 皮下脂肪 肌肉 三度四分法 I I度度( (红斑红斑) )：烧伤仅在表皮，其生发层健在完整。烧伤局部 轻度红、肿、痛、热、不起水泡、表面干燥，35天后可愈 合，不留疤痕。 浅浅度度：烧伤达真皮浅层，部分生发层完好，但局部有水 泡，红肿、剧痛，2周左右愈合，如无感染不留疤痕，但有 色素沉着。 深深度度：烧伤达真皮深层，局部可有或无水泡，烧伤底部 湿润苍白，感觉迟钝，34周后愈合，有疤痕，尤为关节 部影响功能活动。 深深度度( (焦痂焦痂) )：烧伤皮肤全层，甚至达肌肉、骨骼，局部 如皮革样，外观焦黄，炭化或灰白色，无痛感，无水泡， 表面干燥，但痂下水肿，24周后焦痂自行分离，形成肉 芽，需植皮方能愈合，关节部影响活动 一度烧伤 二度烧伤 三度烧伤 化学烧伤 酸烧伤 碱烧伤 磷烧伤 化学烧伤的损害 1、化学物质引起皮肤烧伤的主要机制有（1 ）凝固蛋白：一般酸都具有凝固蛋白作用。 （2）脱水：如浓硫酸、硝酸等。 （3）氧 化作用：如铬酸、次氯酸等。（4）皂化作 用：如苛性碱，致伤作用持久。（5）还原 作用：结合组织中的游离电子使蛋白质变性 如硝酸、盐酸等。（6）原生质毒：如鞣酸 、氢氟酸、二氯醋酸、酚等。（7）腐蚀作 用：如氢氟酸、黄磷、金属钠、重铬酸盐、 芥子气、酚等。使灼伤向深处发展，导致灼 伤创面加深 2.全身损害：化学烧伤的死亡率明显高于 一般烧伤病人，就是由于化学毒物引起的 中毒及其并发症所致。有些化学物质可从 正常皮肤、创面、呼吸道、消化道等吸收 ，引起中毒及内脏器官的破坏常见的有中 毒性肝炎、急性肝坏死、急性肾功能衰竭 及肾小管肾炎、中毒性脑病、脑水肿、周 围及中枢神经损害、消化道溃疡及大出血 、肺水肿及吸入性损伤。 化学烧伤的特点 1.化学烧伤的部位多发生在头部、面 部、双手和身体的暴露部位。 多因工作失误或他人故意伤害致伤， 受伤人群主要为青壮年，烧伤面积一般 不大，但烧伤严重，多为度烧伤。治 愈后多留有瘢痕。 化学烧伤的特点 2.化学烧伤局部组织呈进行性损伤。 由于在一定时间内，化学物质可在皮 肤、深层组织和水疱内继续发挥作用所 致。 化学烧伤的特点 3.创面可因致伤的化学物质不同或其 深浅度不同表现出不同的颜色。 创面的痂皮可呈现软痂或皮革样，这 与接触时间长短有关。 对化学烧伤深度的判断不能单凭肉眼 观察。 化学烧伤的特点 4.有些化学物质不仅局部损伤严重，还可从正常 皮肤、创面、呼吸道吸收，引起内脏中毒和损 害，甚至死亡。 较常见的是化学蒸汽或大爆炸时 ，化学药物从创面和呼吸道黏膜同时吸收，呼 吸道烧伤较多见，眼部烧伤更为多见。有的化 学物质在经肝、肾排出时对肝、肾损害较重， 又由于对其性质了解不够，更增加了救治的困 难，所以，虽然化学烧伤不严重，但病人往往 由于合并中毒而导致死亡。 酸烧伤 酸性化学物质与皮肤接触后引起细胞 脱水及蛋白质凝固变性，并伴有热力 烧伤。酸烧伤很少有水泡产生，其创 面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻。 一般来说，烧伤越深，韧度越硬，颜 色越深(棕黄，黄褐)，由于蛋白质凝固 ，除氢氟酸外，病变常不侵犯深层 酸烧伤常见的是硫酸、硝酸、盐酸烧 伤。 创面特点 硫酸烧伤创面一般呈黑色或棕黑色;盐 酸烧伤创面则呈黄蓝色;硝酸烧创面呈 黄色或黄褐色。创面柔软、潮湿，颜 色较淡者为浅度烧伤;烧伤皮肤呈皮革 状，颜色深为深度烧伤。酸烧伤痂皮 干燥，故痂皮下感染一般较少。早期 对深度的判断较一般烧伤困难，不能 因无水泡即判为III度烧伤。酸烧伤往往 伴有上呼吸道刺激症状或喉水肿、胸 闷，甚至可出现肺水肿。 氢氟酸烧伤 氢氟酸除酸烧伤特点外，还具有强烈 腐蚀作用，可溶解脂肪和脱钙，造成 较持久的局部组织坏死。氟氢酸烧伤 创面开始时呈现红斑或有水泡疼痛较 剧，重者溃疡长期不愈，如不及时处 理，损害可达骨膜，引起骨质无菌性 坏死。烟雾吸入者有呼吸道刺激症状 及肺水肿，严重者可发生窒息。 碱烧伤 强碱可使组织细胞脱水并皂化脂肪。此外， 碱离子与蛋白结合后，形成可溶性蛋白，使 细胞分解坏死，能穿透到深部组织。如果早 期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并 引起局部疼痛剧烈。因此，硷性烧伤的性质 与结果要比酸性烧伤严重得多。 碱烧伤后，组织损伤范围大，早期肿胀明显 ，失液量大，易引起休克。 常见的硷性烧伤多由强硷如苛性碱，氨，石 灰等引起。 创面特点 强碱烧伤创面呈粘滑或皂状焦痂，色潮 红，有小水疱，均较深。焦痂脱落后，创 面凹陷，边缘潜行，常经久不愈。浅度的 氨烧伤有水疱;深度者干燥后创面呈焦痂 。石灰烧伤创面较干燥呈褐色。 强碱类物质(如苛性碱)的蒸气对眼和上呼 吸道有强烈刺激，可引起眼和上呼吸道烧 伤 磷烧伤 磷及磷的化合物在空气中极易燃烧，氧化成 五氧化二磷（P2O5），对皮肤或粘膜有脱 水、夺氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸 ，引起皮肤化学烧伤。粉末吸入后可致肺水 肿。无机磷从创面吸收后可引起中毒(肝、 肾等损害)，故处理磷烧伤局部的同时，不 可忽视全身治疗. 磷有四种异构体，即黄磷、红磷、紫磷和黑 磷，其中黄磷为剧毒物质。一般地说，磷烧 伤就是黄磷烧伤。 创面特点 伤面在白天能冒烟。夜晚可有磷光。 这是磷在皮肤上继续燃烧之故。因此 伤面多较深。磷烧伤实际是热和化学 物质的复合烧伤，因此损伤一般较深 ，有时可达骨骼。浅二度或深二度的 创面呈棕褐色，在创面暴露下，三度 磷烧伤呈黑色。 急救原则 尽快清除沾染在身体上的化学剂 以免导致伤势恶化 *穿上保护衣物/手套 *大量清水沖洗 *脫去沾污的衣物及饰物 *包扎伤口 *尽快送院 *眼部受伤 在送院途中 继续沖洗 急救原则 强酸烧伤 (1)立即用大量温水或大量清水反复 冲洗皮肤上的强酸,特别应注意眼部与五官彻 底冲洗,用2%5%碳酸氢钠(苏打水)中和酸， 冲洗得越早、越干净、越彻底越好，哪怕残 留一点也会使烧伤越来越重。不要顾虑病人 冲洗时加重疼痛，要鼓励病人忍耐着冲洗下 去，直到冲洗干净为止。 注意：切忌不经冲洗，急急忙忙地将病人 送往医院。 (2)用水冲洗干净后，用清洁纱布轻轻 覆盖创面，送往医院处理。 急救原则 二、强碱烧伤 (1)立即用大量清水反复冲洗 ，至少20分钟;碱性化学烧伤也可用食醋 来清洗，以中和皮肤的碱液。 (2)生石灰烧伤，应先用手绢、毛 巾揩净皮肤上的生石灰颗粒，再用大量清 水冲洗。切忌先用水洗，因为生石灰遇水 会发生化学反应，产生大量热量灼伤皮肤 急救原则 三、磷烧伤：首先用清水冲洗创面，然后用 苏打水湿敷包扎创面，忌用油质敷料包伤 口，以防磷在油中溶解而被创面吸收引起 磷中毒。也不可暴露创面在外，防止磷遇 空气继续燃烧不止，损伤组织。 化学烧伤的分期 急性期：伤后数分钟至24小时。 修复期：伤后1天至2周左右。 并发症期：伤后23周。 并发症 1.休克 早期多为低血容量性休克。继 而并发感染时可发生脓毒性休克，特 重的烧伤因强烈的损伤刺激，可立即 并发休克。 2.脓毒症。致病菌为皮肤的常存菌（ 如金黄色葡萄球菌等）或外源性沾染 的细菌（如绿脓杆菌等）。 3.急性肾功能衰竭。 并发症 4.肺部感染和急性呼吸衰竭 肺部感 染可能有多种原因，如呼吸道粘膜烧伤、 肺水肿、肺不张、脓毒症等，还可能发生 成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞，导致急性 呼吸衰竭。 5.应激性溃疡和胃扩张 6.其他。 烧的病死常为多系统器官衰竭所致伤。 病例 患者，蔡萍，女性，因吸入气体后胸闷、呼吸 困哪伴眼疼1.5小时余于5月10日晚入院。患者 在工作中吸入泄露的盐酸气体后出现胸闷、气 喘呼吸困难，不能平卧，伴有眼部疼痛、视物 不清，双足可见多处皮肤灼伤，在现场予以清 水清洗后由120急送至我院救治。自吸入盐酸气 体后，患者恶心呕吐多次为胃内容物。随后患 者出现呼吸费力急请麻醉科行气管插管，并请 五官科会诊后，在局麻下行的气管切开术。成 功后于呼吸机辅助呼吸。 于5月11号停禁食改 流质并于置入胃管一根。于5月16号停呼吸机辅 助呼吸改气管导管内吸氧，于5月18号应家属的 要求转上级医院进一步治疗。 相关检查 5月11号胸片示：两肺感染可能性大 5月13号胸片示：两肺感染 5月15号胸片示:右肺感染 日期5.10晚5.115.135.155.17 白细胞 计数 16.518.311.06.710.0 中性粒 细胞比 例 0.8950.9480.8630.8300.783 淋巴细 胞 0.1040.0330.0900.1240.157 D二聚 体 211505700187029902780 护理诊断 1有窒息的危险：与吸入化学气体引起呼吸道粘 膜水肿有关 2清理呼吸道无效：与分泌物过多咳嗽无力有关 3焦虑、恐惧：与突发疾病和担心预后有关 4呼吸形态的改变：与建立人工气道，使用呼吸 机有关 5知识缺乏：缺乏与疾病的相关知识 6营养失调低于机体需要量:与频繁呕吐不能经 口进食有关 7有感染的危险：与置入各种管道有关 8有便秘的危险：与需要卧床，不习惯床上排便 有关 护理措施 （一）有窒息的危险:与吸入化学气体引起呼吸 道粘膜水肿有关 措施：1.适当抬高床头，将患者头偏向一侧防 止呕吐物反流引起窒息。 2发生呕吐时，及时清除患者口鼻腔内的呕吐物 及分泌物，保持患者的清洁及舒适。 3给予高流量的氧气吸入。 4出现窒息时，立即建立人工气道，如气管插管 ，气管切开。使用呼吸机辅助呼吸，减少呼吸 肌疲劳。 护理措施 （二）清理呼吸道无效：与分泌物过多咳嗽无 力有关 措施：1鼓励患者适当咳嗽咳痰，交会患者有效 的咳嗽咳痰的技巧和方法。 2定时给患者翻身拍背,根据患者痰液的粘稠度 给予湿化，并选择合适的湿化方式。 3按需吸痰，及时吸净呼吸道的分泌物，保持呼 吸道的通畅。及时倾倒呼吸机管道内的积水， 保持整个呼吸回路的通畅，防止扭曲、受压. 4监测呼吸机的相关参数，根据情况选择合适的 模式，设置合适的参数。使人机能达到更好的 配合。 护理措施 （三）焦虑、恐惧：与突发疾病和担心预 后有关 措施：1加强与患者的沟通，及时的安抚 患者，减轻患者的紧张情绪 2联合患者家属给患者鼓励，增强患者战 胜疾病的信心。 3向患者讲解疾病的相关知识，或提供有 关类似情况好转的病例，让患者有信心配 合治疗，取得更好的治疗效果。 护理措施 （四）呼吸形态的改变：与建立人工气道，使 用呼吸机有关 措施：1根据患者的具体情况选择合适的呼吸机 模式，设置合适的相关参数。 2给予患者适当的约束，告诉患者怎样的去配合 使用呼吸机，并告知患者使用呼吸机的有利的 一面，让患者从心理上接受使用呼吸机。 3保持呼吸机管道的通畅。 4必要的时候遵医嘱使用镇静药物，并根据具体 情况调节镇静药物使用的量和速度。 护理措施 （五）知识缺乏：缺乏与疾病的相关知识 措施：1向患者提供更多的正面的相关知 识以增强患者战胜疾病的信心。 2向患者讲解怎样的去配合治疗，以取得 更好的治疗效果。 3向患者指导烧伤的预防、急救措施 4指导患者合理饮食，促进疾病康复 护理措施 （六）营养失调，低于机体需要量：与频 繁呕吐，不能经口进食有关 措施：1给予高热量，高维生素清淡易消 化饮食 2遵医嘱给予合适的胃肠外营养，从静脉 补充机体所需的营养物质 3置入鼻胃管给予鼻饲，并做好鼻胃管的 维护工作。 护理措施 （七）有感染的危险：与置入各种管道有关 措施：1做好气管导管的维护，气管切开处 分泌较多时应及时吸尽痰液，最好使用密闭 式吸痰管 2保持导尿管的通畅，做好会阴部清洁卫生 ，防止感染 3置入鼻胃管者，保持通畅，防止呛咳、误 吸 根据医嘱选择合适有效的抗生素治疗感染。 护理措施 （八）有便秘的危险：与不习惯床上排便 有关 措施：1在饮食上，给患者提供较多的水 果和蔬菜 2鼓励患者床上适当活动，加强胃肠蠕动 3提供隐蔽的排便环境 4必要时使用缓泻剂 化学性眼部灼伤 化学性眼部灼伤是指工作中眼部直接接触 碱性、酸性或其它含有化学物质的气体、 液体或固体所致眼组织的腐蚀破坏性损 害。轻者可能仅有刺激症状，如眼红、眼 痛、灼热感或异物感、流泪、眼睑痉挛等 等，不会留下后患；而重者病程长，后遗 症严重，视力难以恢复，甚至可能失明、 眼球萎缩，即使再高明的医生也难以治 愈。 分为轻、中、重度。 轻度：角膜上皮损伤、糜烂、角膜轻度 浑浊，但虹膜纹理清晰可见，角膜缘无缺 血或缺血范围小于1/3。若进一步发展， 可见角膜上皮剥脱，基质轻度水肿。此期 给予合理治疗，可避免角膜溃疡的发生， 可在12月内，完全修复，浑浊吸收， 角膜厚度及透明度恢复正常或仅留少许薄 翳及少量新生血管，视功能基本正常或完 全恢复正常。 中度：角膜上皮大部或全部剥脱，角膜 明显混浊水肿，隐约可见虹膜及瞳孔、结 膜和角膜缘故部分缺血坏死，范围1/3 。此型角膜缘损伤较重，角膜病变广泛 且深，修复过程缓慢。如处理不当，常导 致角膜溃疡、前房渗出物、反复溃疡致角 膜变薄甚至穿孔，治愈后遗留