王连庆_眼耳鼻咽喉的放射诊断 （nxpowerlite）课件

眼、耳鼻咽喉科的 放射诊断 河北省人民医院影像中心 主讲教师：王连庆 目的要求（大纲） 眼：X线检查方法；眶内常见疾病（眶内 肿瘤、异物及眼眶外伤）的X线表现 中耳及乳突：正常X线表现；急、慢性乳 突炎，胆脂瘤的X线表现 鼻窦：正常X线表现；常见疾病（鼻窦炎 、鼻窦粘液囊肿、鼻窦肿瘤）的X线表现 CT、MRI在眼、耳鼻咽喉科的应用 一、 眼与眼眶 黄奕 线检查方法线检查方法 线检查方法 常规线平片（正、侧、斜、切线位） 投照位置：200后前位 观察眼眶 530后前斜位 观察视神经孔 目的观察：眼眶的大小、形态、眶壁、蝶骨小 翼、大翼、眶上裂、筛骨的纸板及眶内钙化等 视神经孔的大小（孔径）、形态、边缘 普通X线平片不能显示眼球及球后的软组织影 像 线检查方法 200后前位 P819图 图5-1上 线检查方法 530后前斜位 图5-1下 P820图 正常线表现正常线表现 眼眶的正常线表现 1. 眼眶的组成：额、筛、蝶、上颌和颧骨 2. 眼眶的形状、大小和密度： 正位为椭圆方形，侧位为四棱椎形；大小约 403548mm；密度低于鼻窦，两侧对称 3. 眼眶四壁及毗邻：内壁菲薄；泪腺窝、泪囊 窝、眶上裂、眶下裂、蝶骨小翼、蝶骨大翼 4. 视神经管：长57mm，45mm；有视和 眼通过；幼年眼球萎缩/摘除可致视孔狭小 眼眶的正常线表现 正常眼眶X线正位片 眼眶X线正位示意图 P822图 5-3右半 图5-1上 眼眶的正常线表现 视神经孔位(斜位) 视神经孔示意图 P824图 5-4 图5-1下 右半 常见病变的常见病变的 线诊断线诊断 眶内常见病变的X线诊断 先天发育畸形 先天性无眼球或小眼球 临床罕见，视神经亦不发育或萎缩 先天性眼球发育畸形 右眼眶发育小，眶内有 带蒂球形阴影为发育不 良的眼球 图5-3 眶内常见病变的X线诊断 眼眶发育滞缓 幼年眼球萎 缩或摘除后 眼眶发育过小 右眼眶（A）及视神经 孔（B）发育均较对侧 为小，幼年时曾行眼 球摘除术 图5-2 A A B B 眶内常见病变的X线诊断 眼眶外伤与眶内异物 X 线平片可以检查出眶骨骨折线 可以显示眶内金属异物 可以观察蝶鞍及眶周的状况 眶内异物的定位 眶内常见病变的X线诊断 眼眶外伤 眼眶骨折在头部外伤中较常见，多为直 接暴力打击或撞击，内侧壁最易受累 视神经管骨折多见于复杂的颅面部骨 折 或颅底骨折，一般均致视N损伤视力 眶内常见病变的X线诊断 眼眶骨折 眶内壁纸板骨 折 左眼眶顶部有积 气透亮区，筛窦 透光度轻度减低 ，部分纸板断裂 塌陷，内直肌嵌 钝 图3-149 眶内常见病变的X线诊断 眶内异物 X 线平片 仅能显示眶内金属异物（有局限性 ） 异物定位 大体定位；精确定位（方法众多） 角膜接触直接定位法；切口标记定位法；生 理学定位法；几何学定位法；立体定位法；裂 隙X线定位法；筋膜囊充气造影法等。 眶内常见病变的X线诊断 异物定位 角膜接触直接定位法 P832图 5-11 巩膜接触镜式定位器 由有机玻璃或塑料制成薄 环形，环之曲度与眼球表 面曲度相同，环之内缘有 四个金属小点，作为四个 方向的标记(3,6,9,12点)， 四个点相对应两点间的距 离与眼球角膜直径相等。 眶内常见病变的X线诊断 异物定位 角膜接触直接定位法(球内异 物) 图5-7A 眶内常见病变的X线诊断 眶内肿瘤 包括眶内、起于眶周和颅内侵入眶 内 X 线平片除钙化外，早期一般无明显征像 ，晚期可有以征像： 眶窝增大，两侧可不对称； 眶壁骨质局限性受压变形或骨质破坏缺损 ； 眶窝内软组织密度增加，可有钙化影； 眶上裂扩大与破坏； 视神经孔扩大等征象。 眶内常见病变的X线诊断 眶内肿瘤(1) 炎性假瘤 眶内炎性假瘤，为眶内非特异性慢性炎症 所致的肉芽肿性病变，因其在临床上，具有与 真性肿瘤相似的表现，如眼球突出，眼球动脉 障碍，眶缘扪及肿块等，常需与真性肿瘤作鉴 别，故此称之为炎性假瘤或简称假瘤。 眶内常见病变的X线诊断 炎性假瘤 临床表现 多为单侧发病，部分可双侧相继发 病，一般起病急，出现急性炎症表现，早期有 眼痛伴流泪、眼睑红肿、结膜充血、水肿，继 而眼球突出，眼球运动障碍，视力下降，在眶 缘可触及疼痛性硬块，多数病例经激素和抗炎 治疗可消退，但停药后亦反复，此为与真性肿 瘤不同之处。 眶内常见病变的X线诊断 炎性假瘤 病理 病因不明，可能与免疫有关。其病理特 点为眼眶内组织，特别是眼外肌肿胀，形成肿 瘤样病变，镜下可见淋巴细胞、浆细胞弥漫性 浸润，纤维结缔组织增生，血管增生、血管壁 变性等改变。因而在眶内形成无明显边界的纤 维疤痕或肿块，有时病变可侵入眼眶骨质或颅 内。 眶内常见病变的X线诊断 炎性假瘤 X 线表现 早期眼眶多无明显病理改变 ，约半数病例可累及眶骨骨质，致吸收 或硬化增生；眼眶扩大者不多，仅显示 眼眶轮廓的饱满或轻度扩大；部分病人 可有慢性鼻窦炎征像。 眶内常见病变的X线诊断 炎性假瘤 图5-9 右眼眶饱满，眶 底骨质普遍硬化 增白，眶内下缘 筛窦纸板骨质部 分吸收（），眶 内缘大部硬化增 白。 眶内常见病变的X线诊断 炎性假瘤 图5-10 A. 左眼眶轻度扩大，蝶骨 大、小翼增白，伴眶上 裂的蝶骨大翼部分骨质 吸收（）。 B. 视神经孔扩大，边缘硬 化、模糊，有鼻窦炎伴 存。 A A B B 眶内常见病变的X线诊断 炎性假瘤 诊断 本病平片诊断有限，出现可疑X线征像后 需结合CT/MRI检查进行诊断。 鉴别 Grave眼病：眼外肌增厚以肌腹增厚为 主，且外形清楚，肌腱附着处正常。而炎性假 瘤增厚的眼外肌外形不清，肌腱附着处亦常增 厚，且常有眼球壁、泪腺等改变。 眶内常见病变的X线诊断 眶内肿瘤(2) 视网膜母细胞瘤 视网膜母细胞瘤为起源于视网膜的 胚胎性恶性肿瘤，是儿童时期眼球内最 常见的恶性肿瘤，常有家族遗传史，多 见于5岁以前的幼儿，多数为单侧发病， 约1/4病人双眼先后发病。本病罕见于成 人。 眶内常见病变的X线诊断 视网膜母细胞瘤 临床表现 多为无意中被他人发现病人瞳孔区 呈黄白色而就医，即白瞳症。检查可发现有瞳 孔区黄光反射、眼球突出、视力减退或消失、 继发青光眼等。因本病呈进行性生长，其临床 发展过程可分为：眼内生长期；继发青光 眼期；眼外蔓延期；转移期。晚期多因颅 内蔓延或全身转移而死亡。 眶内常见病变的X线诊断 视网膜母细胞瘤 病理 肿瘤来自胚胎型视网膜细胞。肉眼观察 肿瘤呈灰白色，质地柔软，常伴坏死及钙化。 镜下肿瘤细胞围绕血管生长，形成假菊花形， 距离血管较远的肿瘤组织可因缺血坏死发生钙 化，肿瘤钙化率达80-90%。因此钙化可作为 本病诊断的重要依据之一。本病偶见自愈者， 是因肿瘤生长迅速，缺血坏死，而导致眼球萎 缩钙化而自愈。 眶内常见病变的X线诊断 视网膜母细胞瘤 X 线表现 约10%左右的病人出现眶内钙化 ，X线片上见眶内有高密度影，可呈砂粒状、 斑片状，甚至呈半月状。视神经孔扩大提示肿 瘤已沿视神经向颅内发展，扩大的视神经孔多 呈圆形，常伴骨质变薄。晚期病例出现眶窝增 大、眶壁骨质破坏，邻近鼻窦受侵等。 眶内常见病变的X线诊断 视网膜母细胞瘤 图5-18A A. 右侧眼眶内有密集的点 状钙化影（） B. 右侧视神经孔明显扩大 图5-18B 眶内常见病变的X线诊断 视网膜母细胞瘤 图5-19 双眼视网膜母细胞瘤，双眼内均见钙化 眶内常见病变的X线诊断 视网膜母细胞瘤 诊断 3岁以下儿童出现瞳孔中有黄光反射，X 片见眼球区钙化即应高度怀疑本病，结合B超 、CT、MRI检查诊断不难（CT发现钙化更敏 感）。 鉴别 需与眼内炎、渗出性视网膜炎（Goat病 ）及原始玻璃体增生症进行鉴别：一般这几种 病均无钙化特征。 CTCT检查方法检查方法 CT 检查方法 横断扫描：自眶耳线下1cm处，向头侧作2.5- 5mm的连续扫描8-10层。扫描时要求病人向前凝 视，以保持眼球固定。 冠状扫描：两侧眶耳线与扫描基线垂直，自外 耳道前4cm处向前用2.5-5mm薄层连续扫描8-10 层。 增强扫描：平扫后如需要可酌情作横断或冠状 强化扫描。 CT照片：应包括两个窗位，即软组织窗和骨窗 ，以免遗漏征像或病变（如钙化、异物等） CT 检查方法 横断扫描 冠状扫描 图图 CT 检查方法 CT检查的优势 1. 同时显示骨及软组织解剖结构 2. 同时显示眶内、眶周及颅内情况 3. 对钙化及及非金属异物的检出更敏感 4. 增强扫描对血管性病变的诊断价值大 5. 多排螺旋CT可各方位重建，达到各 向同性，扫描时病人体位不用改变 正常眼部解剖正常眼部解剖 正常眼部解剖 1. 眼球大小：前后24mm，左右23.5mm，上下23mm 2. 眼球厚度：2 4mm。 3. 眼外肌： (1) 直肌：上直肌、下直肌、内直肌、外直肌； (2) 斜肌：上斜肌、下斜肌； 上直肌最长，下直肌最短，内直肌最粗，上斜肌最 厚 4. 视神经：3层鞘膜：外层为硬脑膜；中层为蛛网 膜；内层为软脑膜。4小段：球内段12mm；眶内 段2530mm；管内段56mm；颅内段10mm。 正常眼部解剖 眼及其附属器 解剖图 解剖图 正常眼部正常眼部CTCT表现表现 正常眼部 CT表现 正常眼眶CT横断扫描图(晶状体、眼外肌) 正常眼部 CT表现 正常眼眶CT横断扫描图(视神经) 正常眼部 CT表现 正常眼眶 CT冠状扫 描图 (眼球、眼 外肌、视神 经) 常见病变的常见病变的 CTCT诊断诊断 眶内常见病变的 CT诊断 眶内良性肿瘤(1) 海绵状血管瘤 临床特点 1. 为最常见的肌锥内良性肿瘤 2. 好发于3050岁，女性多于男性 3. 主要症状为渐进性突眼，低头时突眼可加重 ，视力下降不明显 4. 因不侵犯眼外肌，故眼球运动正常 眶内常见病变的 CT诊断 海绵状血管瘤 病理 1. 为先天性血管多发畸形 2.主要由扩张的薄壁静脉血管及结缔组织间质构 成 3.分为海绵状血管型、毛细血管型及淋巴管型三 类 4.供血动脉多细小而引流静脉多粗大，瘤内循环 缓慢，可产生血栓、静脉石 眶内常见病变的 CT诊断 海绵状血管瘤 CT表现 球后类圆形块影，偶可稍呈分叶状； 呈中 等或稍高密度影，密度均匀； 一般无囊变、坏死及 钙化灶；多边缘光整，境界清楚；块影与眶尖间的 脂肪间隙多保留；与眼球相邻时，不使眼球变形； 相邻的眶壁骨质结构轻度弧形受压变薄，而无骨质 破坏或骨质增生；视神经可受压移位或被包绕；增 强扫描呈明显均匀强化，且强化的时间维持较长； 少数病例增强扫描可见斑点状血窦染色；偶可为多 发，呈大小不等的结节状肿块 眶内常见病变的 CT诊断 海绵状血管瘤 A.平扫示右眼 球后肌椎内 类三角形软 组织肿块影 B.增强扫描示 肿块显著强 化 A A B B 眶内常见病变的 CT诊断 眶内良性肿瘤(2) 脑膜瘤 临床特点 1. 多见于中年女性 2. 起病缓慢，视力影响较晚 3. 眼球突出，眶内有饱胀感 4. 视乳头可水肿或萎缩 眶内常见病变的 CT诊断 脑膜瘤 病理 1. 起源于眶内段视神经鞘内的蛛网膜 2. 肿瘤常沿硬膜下间隙包绕视神经生长 3. 瘤体较大时，可沿视神经孔向颅内发展 ，累及视交叉及周围组织 眶内常见病变的 CT诊断 脑膜瘤 CT表现 瘤体多位于肌锥中央，亦可偏心性生长； 呈腊肠状或类圆形，也可表现为视神经外周不规则 增粗；肿瘤边缘清楚，呈较高密度，有时其内可见 条片状钙化影；增强扫描显示瘤体明显强化，而包 绕其内的视神经不强化，轴位上显示“双轨征”，冠 位上呈“靶点征”；视神经管可扩大；邻近眶壁可有 骨质增生或破坏；少数肿瘤完全游离于视神经鞘之 外，来源于迷走的蛛网膜细胞，此时可见视神经受 压移位而位于肿瘤的一侧。 眶内常见病变的 CT诊断 脑膜瘤 左侧视神经脑膜 瘤 横断CT强化扫描 示沿视神经两旁 增强的“双轨征 ” 眶内常见病变的 CT诊断 眶内良性肿瘤(3) 泪腺混合瘤 临床特点 1. 多于中年起病，以女性较多 2. 病程较长，多以年计算 3. 眼眶外上缘可触及无痛性肿块 4. 眼球突出和向内下方移位 眶内常见病变的 CT诊断 泪腺混合瘤 病理 1. 瘤内主要为上皮和纤维结缔组织成分， 也有粘液样或软骨样基质，可有钙化， 甚或骨化 2. 瘤灶呈类圆形，有完整包膜 3. 可发生恶变 眶内常见病变的 CT诊断 泪腺混合瘤 CT表现 瘤体位于眼眶外上界（泪腺区） 肌锥外，呈类圆形或分叶状的软组织密度肿 块影，密度多较均匀，少数可有钙化；肿瘤 边界清楚，轮廓光滑，邻近眼壁可受压，泪 腺窝扩大。 眼球向内下移位，眼外肌可受压 内移。增强扫描多为中度强化，浸润邻近组 织并有泪腺窝骨质破坏者，提示恶变可能。 眶内常见病变的 CT诊断 泪腺混合瘤 均为增强扫描： 左眶 外上象限被多房状不均匀 强化的肿物所占据，眼球 受压向前内下移位突出。 李果珍书 P172 图3-1-27 眶内常见病变的 CT诊断 眶内良性肿瘤(4) 视神经胶质 瘤临床特点 1. 好发于10岁以内的儿童，尤以学 龄前儿童多见 2. 主要症状为视力障碍 3. 可有眼球突出，可出现斜视和眼 球震颤 眶内常见病变的 CT诊断 视神经胶质瘤 病理 1. 肿瘤由视神经胶质和纤维结缔组织构 成 2. 多为分化良好的星形胶质细胞瘤，少数 为少枝胶质细胞瘤 3. 可发生于视神经通路的任何部位 眶内常见病变的 CT诊断 视神经胶质瘤 CT表现 肌锥内中央肿块，沿视神经纵轴生 长，多呈梭形或椭圆形，边缘光整，密度均 匀中等，少数可发生囊变、甚至较大囊变。 横断位及冠状位扫描查不到视神经影，当发 生于管内段或肿瘤经视神经管向颅内蔓延时 ，视神经管多见扩大；增强扫描多呈轻到中 度强化。需注意：少数病人可两侧发生，且 常伴神经纤维瘤，故必要时应扩大检查范围 眶内常见病变的 CT诊断 视神经胶质瘤 左侧视神经胶质瘤 A. 平扫示左视神经 眶内段梭形膨大。 B. 增强示肿瘤中度 强化。 A A B B 眶内常见病变的 CT诊断 眼球肿瘤(1) 视网膜母细胞瘤 临床特点 1. 为儿童眼内最常见的恶性肿瘤 2. 多见于5岁以下儿童，甚至新生 儿 3. 多以眼内黄光反射引起注意 4.常有家族遗传史 眶内常见病变的 CT诊断 视网膜母细胞瘤 病理 1. 起源于视网膜核层原始细胞 2. 组织学上大多属未分化型 3. 病理上肿瘤的钙化率可达80-90% 4.易侵犯脉络膜血管，发生血行转移 眶内常见病变的 CT诊断 视网膜母细胞瘤 CT表现 好发于眼球后部，早期可仅见视网 膜局限性增厚，渐发展为球内肿块，瘤灶在 玻璃体内呈较高密度，其内常见密集的点状 或斑块状钙化影，肿物边缘多清楚，可沿视 神经生长并导致其增粗；肿瘤较大时，可充 满眼内，致眼球增大突出。增强扫描时肿瘤 的非钙化部分呈轻度到中度强化。另外肿瘤 可穿破眼球向球后眶内发展，肿瘤还可经蛛 网膜下腔或视神经侵入颅内。 眶内常见病变的 CT诊断 视网膜母细胞瘤 左侧视网膜母细胞瘤 1.5岁，平扫示左眼球 后部不规则块状钙化 眶内常见病变的 CT诊断 视网膜母细胞瘤 CT平扫示左眼球前外方 软组织肿块并点状钙化。 MRI横断和冠扫示多 发肿块向球内生长。 眶内常见病变的 CT诊断 眼球肿瘤(2) 脉络膜黑色素瘤 临床特点 1. 为成人最多见的原发性球内恶性肿瘤 2. 好发于老年人(40-60岁) 3. 症状主要为视力减退，视野缺损 4.85%发生在脉络膜，9%在睫状体，6%在虹 膜 眶内常见病变的 CT诊断 脉络膜黑色素瘤 病理 1. 好发于后1/3脉络膜 2. 多起自先天性黑痣 3. 瘤灶易侵及血管 眶内常见病变的 CT诊断 脉络膜黑色素瘤 CT表现 眼环局限性增厚，向球内或球外突 出，瘤灶大时呈蘑菇状，是其特征性表现， 少数瘤灶可充满整个眼球，甚或穿破眼球向 眶内扩展；瘤体密度往往较高，边缘清楚， 当肿瘤出现坏死时则有低密度区，瘤内出血 则表现为局限性高密度，本瘤一般无钙化； 增强扫描多呈中度或高度均匀强化，且接续 时间较长。可伴视网膜剥离，增强可资鉴别 眶内常见病变的 CT诊断 脉络膜黑色素瘤 右眼黑色素瘤 A. 平扫示右眼环后外侧肿瘤 呈较高密度（黑箭头）， 肿瘤左侧可见视网膜下积 液（白三角）。 B. CT增强扫描示肿瘤（黑 箭头）明显强化，视网膜 下积液（白三角）无增强 。 A A B B 眶内常见病变的 CT诊断 眶内炎症(1) 蜂窝织炎 临床特点 1. 可发生于任何年龄 2. 常见病因：急性鼻窦炎；眶周皮肤感染 ；眼外伤；海绵窦血栓性静脉炎等。 3. 临床表现有高热、眼痛、头痛、眼睑红 肿、眼眶内容肿胀致眼球突出和运动障 碍 眶内常见病变的 CT诊断 蜂窝织炎 病理 1. 为眶内软组织的急性感染 2. 治疗不及时可形成脓肿 3. 严重者眶壁骨质可有吸收破坏 眶内常见病变的 CT诊断 蜂窝织炎 CT表现 眼睑软组织肿胀，眶内正常结构界 限不清或消失，患侧球后脂肪密度被软组织 密度所代替，眼球壁增厚，眼外肌增粗。若 为产气杆菌或与鼻窦相通，可出现气体影。 眶内脓肿：表现为软组织肿块，增强后 脓肿壁强化，脓腔不强化。根据感染的部位 可分为：肌锥内、肌锥外和骨膜下感染三类 。眶骨骨髓炎表现为眶骨的骨质破坏、骨膜 反应和骨质增厚。 眶内常见病变的 CT诊断 蜂窝织炎 左眼眶蜂窝织炎 A. 平扫示左侧眼眶外上 部类圆形低密度影。 左眶外壁骨质几乎完 全破坏。 B. CT增强扫描示类圆 形影周边明显强化， 中心无强化。 A A B B 眶内常见病变的 CT诊断 眶内炎症(2) 炎性假瘤 临床特点 1. 多见于中年男性 2. 发病急且反复发作 3. 主要症状为眼睑红肿、眼球突出 4. 用激素治疗可使症状明显缓解 眶内常见病变的 CT诊断 炎性假瘤 病理 1. 为原因不明显的特发性炎症 2. 病理上分两型： (1)急性型：脉管炎伴有血管壁坏死和纤维蛋白 样改变 (2)慢性型：呈慢性炎症过程，受累组织被淋巴 细胞、浆细胞、吞噬细胞及嗜酸性细胞弥漫浸 润 眶内常见病变的 CT诊断 炎性假瘤 CT表现 多为单侧发病，少为两侧同时受 累，表现为眼前或眶后部高密度软组织块影 ，形态多不规则，边界不清，密度均匀或不 均匀；眼睑肿胀、肥厚和眼球突出，眼环增 厚，眼外肌增粗，以下直肌和内直肌多见， 视神经增粗，边界模糊，泪腺增生肿大；眶 内脂肪内见针线状或网状密度增高影，为纤 维间隔增厚所致，提示脂肪炎性浸润；增强 后多呈中度强化。 眶内常见病变的 CT诊断 炎性假瘤 双侧眼眶内 炎性假瘤 双侧内直肌增厚 双侧泪腺受侵 右眶尖软组织块 影 眶内常见病变的 CT诊断 眼型格氏病 临床特点 1. 患者可有甲亢，亦可无甲亢(可能为临床前期 ) 2. 多为双侧眼球突出，少数为单侧突出 3. 上睑回缩及眼肌麻痹 4. 晚期可出现眼球固定 眶内常见病变的 CT诊断 眼型格氏病 病理 1. 眼外肌受淋巴细胞浸润而变粗 2. 眼外肌为肌腹受累，而肌腱不受累 3. 眼外肌受累顺序：下内上外 4. 晚期受侵眼外肌发生纤维化 眶内常见病变的 CT诊断 眼型格氏病 CT表现 双侧多发眼肌增粗，肌腹明显， 肌腱常不受累，保持尖削状。眼肌受累顺序 为下直肌内直肌 眼上肌群 外直肌； 偶见单侧发病。增强时受侵眼外肌中度增强 ，边缘光滑锐利。球后脂肪增加，眼球前移 ，视神经牵拉变直，略变细，眼外肌可呈轻 度弧形外凸移位；眶壁不受侵蚀。 眶内常见病变的 CT诊断 眼型格氏病 双侧格氏病 A. 横断位 B. 冠状位 双侧内直肌明显梭形 肥大，右侧上直肌亦有 轻度肥大 A A B B 眶内常见病变的 CT诊断 眼眶炎性假瘤性突眼与内分泌性突眼的鉴别 炎性假瘤性突眼 内分泌性突眼 病因 球后炎性假瘤占位 眼外肌肥厚和脂肪增 多 临床表现 男性多见 女性多见 突然发病 逐渐发病 疼痛 无痛 无上睑退缩 上睑退缩 早期出现眼球运动障碍 晚期出现眼球运动障碍 对激素治疗反应敏感 对激素治疗反应不一 范围 大多单侧，少数双侧 大多双侧，少数单侧 眶内常见病变的 CT诊断 眼眶炎性假瘤性突眼与内分泌性突眼的鉴别 炎性假瘤性突眼 内分泌性突眼 眼外肌 半数有眼外肌增厚 大多数有眼外肌增 厚 形态不规则 外形呈梭形 境界不清楚 境界较清楚 多数累及肌腱 很少累及肌腱 眼球壁 半数可见增厚及增强 无改变 泪腺 常见增大 无改变 眶脂肪 内有棘状或有不规则 体积增加，眼隔前 凸 增生，密度增高 呈低密度 视神经 常见不规则增粗 可拉直，少见增粗 二、 中耳与乳突 黄奕 线检查方法线检查方法 线检查方法 常规线平片 显示不同解剖结构应用不同位置 1. 颞骨侧位或称劳(Law)氏位： 能较好显示乳突类型、乙状窦壁、外耳门等 2. 颞骨岩部轴位或称梅(Mayer)氏位： 主要用于显示鼓窦入口和鼓窦区病变 3. 颞骨岩部后前斜位或称斯(Stenver)氏位： 主要用于显示乳突气房、内耳、岩锥和乳突 线检查方法 颞骨侧位 颞骨岩部轴位 颞骨岩部后前斜位 (Law) (Mayer) (Stenver) 图5-196A 图5-198A图5-199A CT检查方法 CT扫描 1. 轴位横断扫描：常规应用，以上眶耳线为基 线，自外耳门中心向上扫15mm，层厚层距 为1-1.5mm，双侧对称扫描，单侧骨算法 重建，显示野12cm。 2. 冠状位扫描：仰卧或俯卧，与听眦线垂直， 以外耳门为中心，层厚1.5mm，前后连续 扫描12层。 若重点观察内听道及颅内组织结构，则需软 组织算法 CT检查方法 轴位横断扫描 冠状位扫描 李果珍 P180 图3-2-15 李果珍 P181 图3-2-18 正常线表现正常线表现 颞骨的正常线表现 乳突分为气化型、板障型、混合型和硬化 型四类。气化型为发育良好型，后3型为发育 不良型。气化型乳突小房显示清晰、透亮，间 隔完整、锐利。小房大小不等，靠边缘者较大 ，鼓窦周围的较小，小房间隔薄。板障型乳窦 较小，皮质较厚，其结构如颅骨板障，乳突内 小房很小。混合型间界于气化型与板障型之间 。硬化型乳突致密、硬化，皮质厚，无乳突小 房。一般乙状窦压迹与外耳道后缘的距离应大 于1cm，小于者称为乙状窦前位。这一点对手 术很重要。 颞骨的正常线表现 乳突的X线类型 图5-196 A.气化型乳突 B. 板障型乳突 C. 硬化型乳突 颞骨的正常 CT表现 轴位横断扫描 李果珍 P179 图3-2-9 李果珍 P180 图3-2-13 李果珍 P180 图3-2-15 骨性外耳道水平 面神经管垂直部()，颈 动脉管(A)，颈静脉窝 (V) 上鼓室水平 内有听小骨的锤钻关 节，砧骨长突指向卵 圆孔。耳窝导水管() 锤钻关节水平 锤钻关节呈“冰激淋状”(J)， “ 棒”为砧骨短突，球为锤砧关 节，耳蜗(MTC)，前庭(V) 颞骨的正常 CT表现 冠状位扫描 李果珍 P181 图3-2-18 李果珍 P181 图3-2-19 冠状位耳蜗（C）平面， 外耳道棘（S），面神经 管水平部() 冠状位内听道（C），鼓 室盖()，卵圆窗（） 常见病变的常见病变的 影像诊断影像诊断 耳部常见病变的诊断 急性中耳乳突炎 解剖上咽鼓管为中耳与外界的唯一通路 ，所以中耳炎症多经咽鼓管蔓延而来，临床上 急性化脓性中耳炎很常见，特别是在儿童中发 率更高。这是因为婴幼儿咽鼓管较短，而且走 行较为低平，加以鼻腔、增殖体、扁桃体等较 易发炎，从而导致急性化脓性中耳乳突炎发生 。 耳部常见病变的诊断 急性中耳乳突炎 临床表现 主要症状为耳内及耳后深部阵发性 或持续性疼痛，以及体温升高等全身症状。可 有耳后软组织肿胀及外耳道流脓。耳镜检查可 见鼓膜穿孔及搏动性脓液排出。如有颅内并发 症，可产生神经症状（呕吐、外展神经麻痹、 局限性脑膜炎等）。 耳部常见病变的诊断 急性中耳乳突炎 病理 婴幼儿期由于乳突气房尚未气化，炎症 可局限于鼓室和鼓窦，即中耳鼓窦炎；如炎症 较剧，可发生乳突骨髓炎。儿童及成人较少发 生急性中耳炎，因乳突已气化，常导致中耳乳 突炎。细菌咽鼓管鼓室、鼓窦粘膜水肿 伴炎性细胞浸润化脓形成脓肿外周扩散( 耳膜穿孔等各种并发症)。 耳部常见病变的诊断 急性中耳乳突炎 X 线表现 1岁以前，因乳突尚未气化，多表 现为中耳鼓窦炎，表现为鼓室鼓窦内气体影消 失，透光度减低，出现增白现象；如在乳突气 化后发病，则常导致中耳乳突炎，表现为乳突 透过度下降；如炎症治疗不及时，可产生脓肿 ，鼓窦或乳突骨质破坏，表现为小片状无结构 的相对透光区。 耳部常见病变的诊断 急性中耳乳突炎 图5-215 急性中耳乳突炎 A.右侧乳突气房透光度减低， B.左侧正常乳突气房 A A B B 耳部常见病变的诊断 急性中耳乳突炎 图5-216 急性中耳乳突炎伴脓肿形成 乳突气房透光度减低，鼓窦区骨 质破坏()，形成类圆形透亮区 图5-217 急性中耳乳突炎伴耳后脓肿 于窦硬膜三角区见骨质破坏，乙 状窦壁亦有破坏() 耳部常见病变的诊断 慢性中耳乳突炎 急中耳乳突炎如未得到及时治疗，或 鼻和鼻咽部诱因未去除而疗效不佳，病程 可延长至数月以上，则演变成慢性。临床 上慢性中耳乳突炎为仅次于慢性鼻及鼻窦 炎的常见病。 耳部常见病变的诊断 慢性中耳乳突炎 临床表现 主要症状为长期或间断外耳道流脓 及听力下降。有的流脓时间可长达数年或数十 年，时轻时重。有的患者有耳鸣、眩晕、头痛 等症状。听力检查多为传导性耳聋。耳镜检查 可见鼓膜穿孔、脓液、肉芽或胆脂瘤皮屑。 耳部常见病变的诊断 慢性中耳乳突炎 病理 根据病变程度分三型： 单纯型 鼓室鼓窦及乳突粘膜充血及炎性细胞浸润伴 有纤维组织增生及粘连，鼓膜紧张部穿孔，锤骨、砧 骨部分破坏。受累周围骨质增生。 肉芽型 除上述表现外，还有肉芽组织增生或息肉形 成 胆脂瘤型 见于鼓膜松驰部穿孔或紧张部边缘穿孔者 ，除粘膜增厚，肉芽增生外，可见鼓室鼓窦内有角化 上皮脱落堆积，听骨破坏较重，形成扩大的腔洞。 耳部常见病变的诊断 慢性中耳乳突炎 (胆脂瘤另节叙述) X 线表现 乳突未气化者发生的慢性单纯性 中 耳炎主要表现为锤骨、砧骨部分破坏，鼓 窦及其周围骨质硬化增白而无骨质破坏。气化 型乳突发性慢性中耳乳突炎者几乎均有乳突气 房炎症，除中耳听骨破坏外，乳突气房透光度 减低，气壁增白、变厚及模糊。 耳部常见病变的诊断 慢性中耳乳突炎 图5-219 慢性中耳乳突炎 乳突气房透光度减低， 骨质增白、间隔增厚 耳部常见病变的诊断 慢性中耳乳突炎 (胆脂瘤另节叙述) CT表现 中耳鼓室内粘膜增厚，表现为沿骨 壁有软组织密度内衬，残余鼓膜增厚显影，严 重时鼓室内软组织密度充填，含气消失。听骨 链可受侵蚀，但鼓室壁完整。鼓室硬化时可见 鼓膜及听骨链周围肌肉、韧带钙化。 耳部常见病变的诊断 慢性中耳乳突炎 CT图 慢性中耳乳突炎 乳突气房透光度减低， 骨质增白、间隔增厚 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 它是慢性化脓性中耳乳突炎的一个 类型，即角化上皮脱落并堆积成团，引起骨质 压迫性破坏而形成。需注意的是，它与先天性 胚胎残余上皮形成的真性胆脂瘤不同，故此应 称之为假性胆脂瘤或继发性胆脂瘤，一般习惯 简称为胆脂瘤。 因其常见，X线检查有重要意 义，故对此作专题介绍。 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 临床表现 多数有长期反复流脓史，甚至数十 年。多为单侧发病，少为双侧。主要症状为听 力下降，多属传导性耳聋，头痛亦常见。检查 多有鼓膜松弛部穿孔，但紧张部大穿孔亦不少 见。鼓室内有灰白色皮屑或豆渣样物，有的可 见肉芽或息肉组织。约15%的胆脂瘤发生并发 症 。 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 病理 胆脂瘤形成一般认为是鼓膜穿孔后，外 耳道上皮通过穿孔处向上鼓室-鼓窦入口-鼓窦 生长，不能与发炎的骨质附着，部分上皮坏死 脱落堆积而形成胆脂瘤。上鼓室为最早的好发 部位。病理上胆脂瘤为一堆灰白色的无定形的 角化上皮和胆固醇等混合而成，邻近骨质破坏 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 X 线表现 胆脂瘤绝大多数发生于硬化型或 板障型乳突。早期多局限于鼓室，继而向鼓窦 入口、鼓窦和其周围扩展，骨质破坏形成较正 常窦腔扩大的透光区，边缘锐利光滑，常有硬 化带环绕，这是胆脂瘤压迫和慢性炎症综合作 用的典型表现。 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 图5-223 上鼓室胆脂瘤 侧斜位：上骨室 扩大()，边缘光 滑硬化 图5-224 上鼓室-鼓窦入口胆脂瘤 侧斜位：上骨室和骨窦入口 ()骨质破坏，边缘光滑硬化 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 图5-225 上鼓室-鼓窦入口-鼓窦胆脂瘤 A.侧斜位见上鼓室() -鼓窦入口-鼓 窦区骨质破坏，透亮区呈马蹄状， 边缘光滑硬化。B.轴位片见破坏区 () 位于外耳道后上方，骨桥未破坏 。C.侧位片见窦硬膜三角区破坏腔 靠近脑板。D.后前斜位见破坏区在 内耳外侧 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 CT表现 鼓室内软组织影，有时可有脂肪密度(胆固 醇)，无增强。原发胆脂瘤位于中上鼓室，锤/砧骨 内移，砧骨长脚、体与锤骨头、外耳道上棘可侵蚀 。继发胆脂瘤位于中下鼓室，听骨链外移，锤骨柄 可侵蚀。大胆脂瘤可伴鼓室、鼓窦增大，鼓室壁结 构侵蚀破坏。CT应特别注意鼓室盖、面神经管及前 庭、外半规与胆脂瘤的关系。 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 李果珍P188 图3-2-32 A、C 右侧鼓室内先天性胆脂瘤 A. 轴位；B. 冠状位 位于完整鼓膜后的软组织肿物 ，患者无中耳感染史。 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 李果珍P189 图3-2-34 右中耳下鼓室、鼓 隐窝处胆脂瘤(轴位) 鼓棘骨质破坏()，为 软组织影取代，听小 骨破坏消失。 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 李果珍P189 图3-2-34 左上鼓室胆脂瘤 冠状面平扫示左上鼓 室充以软组织影，下 缘向鼓室隆起，鼓室 盾板受侵蚀 耳部常见病变的诊断 胆脂瘤 双侧鼓室胆脂瘤 左侧已破入颅内 平扫示双侧鼓室内均 有软组织影，左侧者 向前穿破岩骨前缘与 中颅窝相通，并有气 体及液平面。 三、 鼻窦与鼻腔 黄奕 线检查方法线检查方法 线检查方法 常规线平片 坐立位的意义 显示不同解剖结构应用不同位置 1. 鼻骨：侧位或轴位 主要用于鼻骨外伤性骨折的诊断 2. 鼻窦：顶-颏位(Waters氏位) ，即37度正位 能很好显示额、筛及上颌窦，为常规位置 3. 侧位：中心线前移至颧弓 主要用于显示蝶窦、蝶鞍、前颅窝和鼻咽部 线检查方法 顶-颏位(Waters) 鼻窦侧位 P849图5-16 图5-59A图5-64D CT检查方法 CT扫描 1. 轴位：以下眶耳线为基线，自上齿槽到额窦 水平，层厚层距为5mm，双侧对称扫描。 2. 冠状位：应用越来越多。仰卧或俯卧，自蝶 窦扫至额窦，层厚3 5mm，对显示上颌窦 开口，鼻中隔及颅底较好。 照片应包括骨窗和软组织窗两个窗位 如必要应加增强扫描 CT检查方法 轴位横断扫描 冠状位扫描 李果珍 P194 图3-3-4B 李果珍 P193 图3-3-3A 正常线表现正常线表现 鼻窦的正常线表现 鼻窦为鼻腔周围颅面骨中含气的空腔，共 四对，根据所在的颅骨而命名，分别称为额、 筛、蝶及上颌窦。各组鼻窦均与鼻腔相通，依 鼻窦开口的位置将其分为前后两组：开口于中 鼻道者为前组鼻窦，包括额、上颌及前组筛窦 ，开口于上鼻道者为后组鼻窦，包括蝶窦及后 组筛窦。婴儿仅有上颌及筛窦，3 岁后额、蝶 窦才开始发育，成人后才完成。各组鼻窦气化 的形状、大小个体差异较大，两侧可不对称。 鼻窦的正常线表现 正常鼻窦腔透亮，粘膜不显示，窦壁清晰 锐利。上颌窦位于眼眶下方、鼻腔两侧，是鼻 窦中发育最早者，成人后为最大者，大多两侧 对称，为横置的四面锥体形；额窦位于额骨内 外板之间， 7岁后发育迅速，多呈扇形，两侧 差异可较大；筛窦位于两侧眼眶之间，婴儿仅 有 23个气房，4 岁后始发育，筛窦以中鼻甲 附着处为界分前、后两组，位于前下方者为前 组，位于后方的为后组，分别开口于中、上鼻 道；蝶窦位于蝶骨体内、蝶鞍之下，左右各一 并有骨板分隔，常不对称。 鼻窦的正常线表现 顶-颏位X片 顶-颏位示意图 图5-61B P854图5-21 鼻窦的正常 CT表现 鼻腔与鼻窦含气体呈低密度，窦壁、鼻中 隔和鼻甲骨质部分为骨性密度。上颌窦： 横 断面显示窦壁清楚完整，两侧基本对称； 冠 状面显示窦顶和下隐窝最好。 后壁与翼内、 外板连接处为翼腭窝。 筛窦：分前后两组， 外侧壁即眶内壁，菲薄易骨折。额窦：位于额 骨内外板之间，形状变异大，也有的不发育。 蝶窦：位于蝶骨体，由蝶骨中隔分左右两部分 。 鼻窦的正常 CT表现 轴位扫描 李果珍 P194 图3-3-4A 上颌窦上部水平上颌窦中部水平上颌窦下部水平 李果珍 P194 图3-3-4B 李果珍 P194 图3-3-4D 鼻窦的正常 CT表现 冠状位扫描 李果珍 P193 图3-3-3A 李果珍 P193 图3-3-1 冠状位冠状位CTCT片片 冠状位示意图冠状位示意图 常见病变的常见病变的 影像诊断影像诊断 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 鼻窦炎是鼻窦粘膜的病变。分化脓性 和过敏性两种，在X线表现上两者不易鉴 别，主要靠临床表现来鉴别。现主要介绍 化脓性鼻窦炎，即感染性鼻窦炎。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 临床表现 常为感冒后引起，少数为牙源 性或外伤后继发。全身症状有头痛、记忆 力减退，局部症状有鼻塞、流脓涕、嗅觉 减退及局部胀痛。慢性鼻窦炎多出现鼻腔 息肉，引起鼻塞症状。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 病理 急性期表现粘膜充血、肿胀和脓性分泌物 产生； 慢性期可见粘膜增厚或息肉样变，窦壁骨 膜炎性反应致骨质吸收、硬化 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 X 线表现 以上颌窦及额窦多见。窦腔透亮 度减低、混浊，边缘模糊，窦腔内壁有环形 软组织密度影。部分积脓时，立位投照可见 液平面。如窦腔充满脓液，整个窦腔密度增 高。慢性期粘膜增厚形成息肉，显示为突入 腔内的圆形或半圆形的软组织影。粘膜下囊 肿表现与息肉相似，但主要为半圆形影。轮 廓清楚光滑。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 上颌窦炎 平片示左上颌窦急性炎 症：内有液平面，显示 腔内积脓；右上颌窦慢 性炎症：粘膜环行增厚 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 CT表现 急性期： 多为多个窦腔受累，鼻腔及鼻窦粘膜与窦 壁平行地肿胀增厚；窦腔内脓性分泌物可随体 位变化而表现不一，可见液平面；晚期可见窦 壁骨质吸收；增强扫描可见粘膜强化；病变向 邻近部位的结构蔓延，引起蜂窝织炎、骨髓炎 、脑膜炎或脑脓肿。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 CT表现 慢性期： 常为双侧或全组鼻窦发病，窦腔粘膜不均 匀肥厚，可伴粘膜囊肿或形成息肉，息肉大而 充满窦腔时可见窦腔扩大，甚或骨质破坏。增 强扫描见粘膜及息肉强化。炎症轻微病例可仅 见窦内单个或多个类圆形小结节影，窦壁骨质 可有吸收、破坏和硬化改变。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 左侧急性上颌窦炎 CT平扫示左侧上颌 窦腔内大部被高密度 影充填，其上方可见 一小液平面。 急性炎症图 或李果珍P202 图3-3-19 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦炎 双侧慢性上颌窦炎 CT平扫示双侧上颌窦 内粘膜增生，伴有窦腔 骨壁增厚，硬化（箭） 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦粘液囊肿 鼻窦粘液囊肿是副鼻窦口因炎症或肿瘤 阻塞，引起副鼻窦腔无气，并有大量粘液潴 留，继而窦腔内压力升高，使窦腔扩大，窦 腔骨壁均匀变薄，并呈气球样改变。发病率 低于鼻窦粘膜下囊肿，后者是窦腔粘液腺分 泌梗阻，而形成的潴留性囊肿，一般仅累及 窦腔的一部分。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦粘液囊肿 临床表现 额窦粘液囊肿可致眼球突出和 移位；筛窦粘液囊肿可致眼球外移、复视 、流泪；蝶窦粘液囊肿可致多根颅神经损 伤表现和眶尖综合征；上颌窦粘液囊肿少 见，多无症状 。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦粘液囊肿 病理 鼻窦解剖开口阻塞，使窦内分泌物潴 留所致；囊肿以鼻窦粘膜为囊壁，内含棕 黄色的粘稠液体，如发生感染可变为脓性 。由于囊内粘液长期积聚，其密度较高， 缓慢生长可致窦腔膨胀扩大，窦壁骨质可 吸收破坏 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦粘液囊肿 X 线表现 窦腔透过度减低，并常合并其他 鼻窦炎的征象；窦腔膨大和变形，早期主要 是窦壁的薄弱区外膨，后期整个窦腔向外周 扩大。窦壁骨质吸收破坏或增生，此为长期 压迫所致。其他征象，为周围结构受压移位 变形。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦粘液囊肿 筛窦粘液囊肿 平片于左筛窦呈梭 形膨大，间隔消失 图5-87 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦粘液囊肿 CT表现 可发生于任何鼻窦内，但以额窦最 多见，再次为筛窦、上颌窦，蝶窦最少见；囊 肿多呈类圆形较高密度影，可不均匀；少数囊 肿其密度可与肌肉相似，窦腔可膨胀性扩大， 壁变薄，或相应部位的骨质有吸收改变。可显 示薄层囊壁；增强可显示其特征性边缘强化。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦粘液囊肿 蝶筛窦粘液囊肿 CT平扫示蝶筛窦内有 一软组织密度肿物，向 前累及左后组筛窦并进 入眼眶压迫内直肌，左 眼球向前、向外移位。 李果珍P203 图3-3-21A 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦粘膜下囊肿 右上颌窦外侧 壁粘膜下囊肿 CT冠状位平扫 示于右上颌窦外 侧壁有一突向腔 内的半球形软组 织密度影。 李果珍P201 图3-3-17B 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦肿瘤(1) 骨瘤 临床表现 一般无症状，常为偶然发现。生 长较大者可产生压迫症状，引起头痛、突眼 、眼球移位等改变。筛窦骨瘤如压迫鼻额管 ，可引起额窦粘液囊肿，从而出现囊肿的相 应症状。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦骨瘤 病理 分为密质骨型、松质骨型和混合型三 种。由骨膜的胚胎残余组织演变而来。多 发生于额、筛窦，少见于上颌窦及蝶窦。 骨瘤生长缓慢，成年后可自行停止生长。 鼻窦常见病变的诊断 鼻窦骨瘤 影像表现 密质骨型骨瘤呈骨性致密增白影 ；松质骨型骨瘤为高密度影内有骨小梁，周 围有薄层皮质骨包绕；混合型骨瘤间有