晚期血吸虫病上消化道出血课件

晚期血吸虫病上消化道出血 临床路径 东至县血防站专科医院 徐 晖 一、晚期血吸虫病上消化道出血临 床路径标准住院流程 (一）适用对象 第一诊断为晚期血吸虫病并上消化道出血。 (二）诊断依据 根据血吸虫病诊断标准（WS261 2006)要求 ，符合晚期血吸虫病并发上消化道出血，符合 临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著 ，人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7 版，人民卫生出版社）诊疗指南。 1、有长期反复的疫水接触史或血吸虫病治疗史及 出血史。 2、排除肝炎肝硬化、酒精肝硬化及其他病因。 3、症状和体征：食道静脉中度或重度曲张，脾肿 大，呕血或黑便，腹水。 4、实验室检查：血吸虫病原或血清学诊断阳性， 可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降，血胆红 素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。 5、特殊检查：胃镜检查食道胃底静脉中度或重度 曲张，结合超声、CT结果明确。 (三）治疗方案的选择依据 根据血吸虫病防治手册（中华人民共 和国卫生部疾病控制司编，上海科学技术 出版社），临床诊疗指南一外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ，黄家驷外科学（第7版，人民卫生出 版社）治疗方案。 (四）路径一：非手术治疗 1、一般治疗：卧床休息，禁食，记24h出 入量，必要时留置导尿管。及时补充血容 量，纠正循环衰竭，加强心电监护。 2、止血治疗 (1)药物止血： a、一般选择垂体后叶素。垂体后叶素用于治 疗食管胃底静脉破裂出血 (EGVB)有40年的 历史，通过内脏峡血管收缩减少门脉血管 流量并食管肌层收缩而达到止血。 一般用垂体后叶素10u进加入葡萄糖2040ml ，15分钟静注，以后每40分钟0.2u0.4u速度静 滴24小时，未再出血则减量停药。如出血不止逐 渐加大剂量至1u/分仍无效者,则应放弃之。 b、加压素使用对大部分门静脉高压患者仍能保持 肝脏血流灌注，甚至肝脏循环血流量减少70%时 ，亦无肝功能损害。高血压、冠心病、妊娠妇女 应禁用。其不良反应与用药速度有关，主要表现 在心血管方面，约25%因此终止治疗。近年来， 血管加压素的衍生物特利加压素备受重视，它具 有降门脉压持久的特点，与垂体后叶素相比，无 明显血管副作用，不仅可用于EGVB治疗，而且 可预防复发性出血。据报道，特利加压素一次注 射可维持10小时，止血有效率与气囊压迫或内镜 硬化剂止血率相近，止血率为7080%。 C、生长抑素及其衍生物，生长抑素具有选择性 收缩内脏血管，使小动脉及毛细血管收缩，也可 通过胰高血糖素介导的内脏血管扩张，血管活性 肠肽的释放，降低肝血流量、奇静脉血流量，从 而降低门脉压力、肝静脉楔压、食管静脉曲张压 力。 生长抑素类药物治疗EGVB已获得肯定疗 效。临床持续静滴生长抑素35天，止血率达 60%80%。 奥曲肽是人工合成的八肽长效生长抑素，作 用机理与生长抑素相同，半衰期为12小时，而 生长抑素的半衰期仅为13分钟，肝硬化时亦仅 为1.24.8分钟，故奥曲肽具有更强的激素抑制作 用。 奥曲肽(善得定)能减少门脉主干血流量25- 87%,降低门脉压力12.5-16.7%,又可同时使 内脏血管收缩及胃泌素和胃酸的分泌,适用 于肝硬化门脉高压食管静脉曲张的出血。 用法:首剂100g静脉缓慢注入，接着以 25g/h静脉缓慢滴注。据报道，随机用奥 曲肽与垂体后叶素对食管静脉曲张破裂出 血病人作疗效与住院费用比较，奥曲肽疗 效优于垂体后叶素，负作用发生率低，且 住院时间短，输血较少，直接经济费用无 明显差别异。 （2）压迫止血：三腔二囊管。 当药物止血无效时，采用三腔二囊管压迫止血， 可收到立竿见影的效果，并为其他治疗赢得时间 。压迫要求切实准确，牵引固定确切。 冠心病、高血压及心功能不全者慎用。 三腔二囊管压迫是利用充气的胃底气囊和食 管气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以阻 断血液来源，从而达到止血的目的。操作前应检 查气囊是否完好、形状是否规整。 三腔二囊管使用方法 操作时将三腔二囊管涂以石蜡油，从鼻腔插入胃 内，达65cm处，在能抽得胃内容物后，将胃气囊 充气约200ml，夹住管口，轻轻向外拉出至有阻 力感为止，用以压迫胃底部。多数病人仅用胃气 囊压迫即可止血。少数病人需要同时压迫食管下 端，将食管气囊充气100ml压迫。用500g沙袋或 盐水瓶通过滑轮固定于床架持续牵引。为防止黏 膜被长时间压迫发生糜烂坏死，每隔12h应放气 休息1-2h。经过一天的观察无出血征象，可先后 将食管与胃气囊气体放出，留置观察12-24h，无 出血可取出。 注意事项 （1）、插管时应将气囊内空气抽尽，插管能浅勿 深，先向胃气囊内注气，后向食管气囊注气。 （2）、胃囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失 败的常见原因。如胃囊充气不足且牵拉过猛，可 使胃囊进入食管下段，挤压心脏；甚至将胃囊拉 至喉部，引起窒息。 （3）、每12-24h放气一次，以改变局部胃黏膜 的血液循环，减压后应定时抽取胃内容物观察是 否有再出血。 （4）、气囊压迫一般为3-4天，如继续出 血可适当延长，出血停止12-24h后，再放 气观察12-24h，如无出血可拔管。 （5）、拔管时应尽量抽出两气囊内气体， 先服石蜡油20-30ml，然后拔管。 （3）内镜止血 1 、 内镜下注射硬化剂治疗 食管静脉曲张破裂出血内镜下硬化剂注射治 疗可紧急止血，消除静脉曲张，是减少再出血的 有效方法，尤其在消除小的静脉曲张、防止静脉 曲张再发方面有显著疗效。但有一些不良反应， 常见的有胸骨后疼痛、发热，多在三天内缓解； 严重者可出现吞咽困难、食管狭窄、溃疡等表现 。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠 、纯乙醇、5%乙醇胺油酸盐等。 王兆华等用不同的硬化剂及加用加压 素治疗食管静脉曲张破裂出血患者573例， 三组分别用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇 及1%乙氧硬化醇加加压素治疗，结果显示 三组均能有效止血。但加用加压素组注射 部位出血、疼痛、发热发生率较其他两组 低，而静脉曲张减轻或消失率无显著差异 。证实硬化剂加加压素可防止注射部位出 血，但远期疗效无差别。 2 、内镜下组织粘合剂注射治疗 硬化剂对胃底静脉曲张出血疗效差,并 有注射后早期出血情况，组织粘合剂N-J基- 2-氰丙稀酸酯在静脉内与血液接触时即时聚 合和硬化，能有效闭塞血管和控制EGVB。 其对食管静脉曲张破裂出血止血率达100% ，再出血率约6%，主要并发症有异位栓塞 、食管狭窄等。近期认为其效果优于内镜 下套扎术，初步止血率达96.2%，但再出血 率仍高达40%，且与治疗相关的死亡率达 4%。该法若使用不当可损坏胃镜，国内尚 未广泛应用。 3 、内镜下套扎疗法 （EVL） 对静脉曲张自上而下做皮圈套扎，每 次结扎412处不等；再用此法一般间隔两 周。EVL有尼龙线、单环、多环皮圈套扎三 种方法，多环皮圈一次插镜可多点结扎， 无需反复插镜。因此是目前选用最多的一 种结扎方法。EVL操作简单，止血效果好， 再出血率低，并发症少17.18。与药物和 手术治疗相比再出血率、病死率明显降低 18。因此，内镜下EVL作为内镜下硬化剂 治疗的替代方法，已广泛应用于食管静脉 曲张破裂出血的治疗。 但如有严重的胃底静脉曲张，则EVL应 列为相对禁忌。EVL存在早期再出血的问题 ，关键是加强预防措施。尽管如此仍有结 扎早期再发大出血、甚至死亡的报道。为 克服EVL的缺陷，可采用EVL与硬化剂注射 术（EVS）联合使用。杨玉龙等报道，对 960例EGVB患者分组分别采用EVL、EVS 、EVL+EVS三种方法治疗后进行对比研究 ，结果发现EVL+EVS组止血成功率明显高 于EVL组及EVS组，再出血率亦降低。 4 、 内镜下金属夹止血治疗 近年来内镜下金属夹止血治疗食管胃 底静脉破裂出血已获成功，其方法为对出 血性曲张静脉双侧作钳夹结扎，操作的关 键是将曲张静脉完全置入双侧叉夹中间。 此法可迅速消除曲张静脉，且无明显并发 症。金属夹止血与EVL相比，其疗效更高， 而所须治疗次数却明显减少。 （4） 血管介入疗法 血管介入疗法在EGVB的治疗上运用越 来越广泛。主要有分流术、栓塞术、选择 定位给药等。 1 、 经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS） TIPS是经颈静脉放置导管引导支撑管 经肝静脉与门静脉之间搭桥，此法有明确 的降低门脉压力和止血效果。其止血率超 过90%，创伤小，对肝功能影响小， 尤其适用于失去手术机会的晚期肝硬化合 并食管静脉曲张破裂出血经内科治疗无效 的患者，一般在24小时内可控制出血。但 其并发症较多，不应作为防止再出血的首 选措施，而是作为药物和内镜止血无效的 急救手段，或是肝移植前门脉高压出血的 防治。其并不能改善高动力循环及肝功能 ，治疗的意义在于延长患者的存活期。 2 、 栓塞疗法 经静脉球囊导管逆行胃底静脉闭塞术 ：该法在日本被用于胃底静脉的治疗，运 用并不广泛，国内报道较少。经皮经肝栓 塞术：该法可切断食管曲张静脉的血流， 常在内科常规治疗无效时可考虑选用，亦 可在择期手术前肝功能不佳及预防再出血 时选用。其并发症有腹腔内出血、肝被膜 下血肿、门静脉血栓形成等。 胃冠状静脉栓塞（PTO）加部分性脾 动脉栓塞（PSAE）术：PTO可改善肝功能 ，对预防肝性脑病有一定作用，但可增加 门脉压力；而PSAE可在短期内缓解PTO术 后门脉压力增高，既能急诊止血，又能延 长再出血的时间及改善脾亢症状。是一种 操作简单、安全、有效的新方法。有人用 该法治疗了15例肝硬化门脉高压上消化道 出血患者，术后2周血小板上升致接近正常 ，术后4周门静脉血流量明显减少，脾静脉 流量占门静脉主干的血流量比率明显下降 。15例无一例再出血，疗效满意，且费用 较低。 3 、 选择定位给药 采用选择性动脉介入定位给药的方法在肿瘤 治疗中已广泛运用，近期该法在EGVB的治疗上 亦取得了较好的疗效。通过选择性动脉介入定位 给药，直接提高了相应血管内的药物浓度，充分 发挥药理作用，增强局部效应，以达到用量小、 止血快、疗效肯定的效果，并减少副反应。 李军谦、杨扬用奥曲肽选择性肠系膜上动脉 介入治疗33例食管静脉曲张破裂出血的患者，疗 效显著，止血总有效率达97.0%，明显优于奥曲 肽静脉滴注，而副反应相近。 3、抗休克、预防感染、支持治疗、 抑酸剂使用。 （1）、抗休克治疗 大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此 时应当先补充血容量，在着手准备输血时，立即静脉输入 5%-10%葡萄糖液，强调不要一开始单独输血而不输液， 因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不 能更有效地改善微循环的缺血，缺氧状态因此主张先输液 ，需加压输液，输血同时进行，当收缩压在 6.67kPa(5OmmHg)以下时输液，输血速度要适当加快， 甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67-12kPa(80 -90mmHg)水平，血压能稳住则减慢输液速度，输入库存 血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml对肝硬 化成急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血，对于有 心、肺、肾疾病及老年患者，要防止因输液、输血量过多 ，过快引起的急性肺水肿，因此，必须要密切观察病人的 一般状态及生命体征变化。 （2）、预防感染、支持治疗 抗生素的应用，主要抑制肠道内的有 害细菌，减少肠道内有毒物质的生成及吸 收。特别是肠道残留血液，以减少血氨的 生成与吸收。一般用广谱抗生素，如头孢 类抗生素的静脉应用，氨苄西林可用于肾 脏有损害者。 由于病人处于禁食状态，应给予相应 的支持治疗，如补充相应的能量和水、电 解质和支链氨基酸等。 （3）、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提 高胃内pH的作用，从而减少H+反 弥散，促 进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变 出血的防治有良好作用。近年来作用于质 子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+-K+ATP 酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一 次40mg。 4、降门脉压治疗 使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条 件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有 效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。 可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂 二种：血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素 应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血 后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%，止 血成功率50%70%，但复发出血率高，药物本 身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成， 冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。 该品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压 素。 生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲 肽（善得定，Sandostatin），能减少门脉 主干血流量25%35%，降低门脉压12.5% 16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制 胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管 静脉曲张的出血，其止血成功率70% 87%。对消化性溃疡出血之止血效率87% 100%。静脉缓慢推注100g，继而每小 时静滴最为25g。 血管扩张剂：不主张在大量出血时用， 而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再 出时用较好。常用硝酸酯类药物如硝酸甘 油、硝酸异山梨醇（消心痛）等。硝酸甘 油可直接降低门脉压力，肝内血管阻力、 肝静脉楔压，门脉压力可降低24.7%。临床 应用硝酸甘油10mg加生理盐水40ml静滴 1520滴/分钟。舌下含服吸收迅速，可避 开肝脏进入体循环，生物利用度达80%， 通常12分钟见效，作用持续1030分钟。 d、药物的联合应用。理想的降低门脉压力 药物的重要条件：高选择作用内脏血管， 维持肝血流灌注，不影响肝肾功能，有效 降低门脉压力。迄今为止无任何一种药物 完全具备上述功能，为增加疗效，减少各 自的负作用应联合用药成为治疗EGVB的主 要方面。急性出血期经典联用为：血管加 压素加血管扩张剂，多数专家人为是国人 当前第一选择。 俞峻报道，垂体后叶素与硝酸甘油联 用治疗食管静脉出血总有效率达80.8%，与 单用奥曲肽87.0%相比，无显著差异。黄淑 存等用奥曲肽联用小剂量垂体后叶素治疗 EGVB21例，止血率高达95.2%，并可抵消 各自的副作用。临床上特利加压素、奥曲 肽、硝酸甘油联用，能显著减少副作用增 加疗效，上述药物联合应用模式已被推荐 为大出血一线方案。预防出血可联用普萘 洛尔加单硝酸异山梨醇等。 洛赛克并非应用于降门脉压。是强有力的 质子泵抑制剂能特异性地聚集于壁细胞 ，降低胃壁细胞H+-K+-ATP酶的活性。抑制 胃酸分泌。使胃内pH值迅速上升，并维持 高pH值，使血小板凝集，加速凝血反应。 同时也能防止继发性胃肠黏膜损伤性再出 血。 总之，EGVB的治疗应根据病情综合考虑。 原则上应先用三腔两囊管压迫止血，应用 垂体后叶素联合硝酸甘油或生长抑素及其 类似药物降低门静脉压力，可同时加用质 子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑酸药物及 输血、输液改善全身状况，待生命体征稳 定后尽早行内镜检查，以确定静脉曲张的 范围及严重程度，以便确定下一步的治疗 方案。 如食管静脉曲张属轻、中度，曲张静 脉不严重，可首选内镜治疗（硬化剂、套 扎术或金属夹止血，如为胃底静脉曲张出 血则注射组织粘合剂）；对肝功能属A级或 B级的患者，如为年轻病人，食管静脉曲张 部位广泛，程度严重，严重粗大，尤其是 伴有胃底静脉曲张的患者，应首选断流或 分流手术；如肝功能差不适宜手术，可先 做经皮经肝栓塞术，待肝功能好转后再择 期手术；如伴有明显脾肿大及脾功能抗进 ，应在病情稳定后尽早手术； 有条件的医院，对有肝移植适应症的 患者或肝功能差的食管静脉曲张患者可行 经颈静脉肝内门-体分流术；高龄、肝功能 C级、心肺功能差或伴有其他严重的全身性 疾病的患者，既不能手术，又不宜内镜治 疗，只能内科保守治疗。 （五）路径二：手术治疗 1、急诊手术死亡率高，应严格掌握急诊手 术适应症并尽量避免急诊手术，术式以脾 切除术或脾切除术+贲门周围血管离断术为 宜, Child C级病人不宜行急诊手术。 2、对无黄疸、无明显腹水、肝功能Child A 、B者发生大出血，应争取即时或经短时间 准备后即行手术。 进入路径标准 1、第一诊断必须符合上消化道出血、门脉 高压症疾病，且基础病因为血吸虫病。 2、需行门脉高压症脾切除、门奇断流术。 3、患者同时具有其他疾病诊断，但在住院 期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 进入该临床路径。 路径选择 1、脾切除、门奇断流术后再出血进入路径 （一）。 2、有黄疸、腹水、肝功能Child C级进入路 径（一）。 3、无黄疸、无明显腹水、肝功能Child A、 B级进入路径（二）。 术前准备（术前评估） 1、术前检查 （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝 血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV 、抗-HIV、梅毒。 （3）心电图。 （4）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。 （5）胃镜检查（上消化道大出血及鉴别诊 断时）。 2、手术前期处理： 核心内容为：术前全面评估病人的身心 状况，采取措施使病人具备耐