例利奈唑胺治疗糖肽类抗菌药无效的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的案例分析课件

1例利奈唑胺治疗糖肽类抗菌药 无效的MRSA肺炎的案例分析 重庆医科大学附属第一医院药学部 龙锐 15:26 金黄色葡萄球菌是临床上最常见的G+致病菌之一 1961年英国首次发现了耐甲氧西林金葡菌（MRSA ） MRSA：对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和 氟氯西林耐药金葡菌。对目前已批准的所有内酰 胺类抗菌药物有交叉耐药。 临床分离的金葡菌中MRSA所占的比例逐年攀升： 美国（68%），日本（66.8%），中国（54.9%） 郑波等,中华医院感染学杂志,2011,21(24):5128-5132 15:26 MRSA肺炎抗菌药物的选择： 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 我国尚未发现耐万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺 的MRSA 针对MRSA肺炎万古霉素临床治疗失败率在40% 以上 问题：万古霉素治疗失败后可以使用利奈唑胺吗 ？ 郑波等,中华医院感染学杂志,2011,21(24):5128-5132 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防控专家共识,中华实验和临床感染病杂志,2010,4(2):215-223 15:26 病例介绍 15:26 患者，女，73岁，因“右侧额颞顶硬膜下血肿术 后6天”入院。 入院诊断 1.右侧额、颞、顶急性硬膜下血肿清除术后 2.继发性癫痫 3.右枕部头皮血肿 4.原发性高血压 3级 极高危 5.医院获得性肺炎 6.型呼吸衰竭 15:26 2-23 3-16神经外科ICU（22天） 3-16 4-19呼吸内科RICU（34天） 15:26 神经外科诊治经过 15:26 痰细菌培养结果及抗生素使用 取样 日期 报告 日期 细菌名称敏感药物备注抗生素 2-25 2-28 粪肠球菌D群 亚胺培南、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素 替考拉宁 泰能 万古霉素 金葡菌 夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素 MRSA 2-283-2金葡菌 夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素 MRSA 3-23-4金葡菌 夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素 MRSA 3-43-7金葡菌 夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素 MRSA 3-10 3-12金葡菌 夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素 MRSA 联邦他唑仙 3-14 3-17金葡菌 夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古 霉素 MRSA 替考拉宁 联邦他唑仙 15:26 患者情况 改善否？ 2.232.24 头孢米诺 2.253.6 亚胺培南/西司他汀 替考拉宁 3.73.14 哌拉西林/他唑巴坦 万古霉素 3.143.16 哌拉西林/他唑巴坦 替考拉宁 神经外科抗菌药物使用情况 15:26 15:26 治疗22天后 仍然发热 双下肺较多湿罗音 痰培养始终为MRSA 胸部CT病灶无吸收 肺部感染重 3-16 转入 呼吸内科RICU 15:26 患者病情危重 如何选抗菌药物 治疗决策：更换抗菌药物 肺部感染致病菌为MRSA 使用糖肽类抗生素已20天 老年女性 患 者 特 点 15:26 3-18 换用利奈唑胺 15:26 痰培养及药敏结果（使用利奈唑胺后 ） 取样 日期 报告 日期 细菌名称敏感药物备注 3-253-27 鲍曼不动杆菌复合群丁卡敏感、左氧中介、余耐药 4-14-3 鲍曼不动杆菌复合群丁卡、妥布敏感、亚胺培南中介，余耐药 克氏柠檬酸杆菌除氨苄西林耐药，余均敏感 4-24-5 肺炎杆菌除厄它培南、亚胺培南敏感，余耐药ESBL+ 4月5日停用利奈唑胺及异帕米星，换用亚胺培南西司他丁钠 15:26 取样 日期 报告 日期 细菌名称敏感药物抗生素 4-64-9 鲍曼不动杆菌复合群 除丁卡、妥布、庆大敏感外，余耐药 泰能 克氏柠檬酸杆菌除氨苄西林耐药，余均敏感 4-74-11 肺炎杆菌除厄它培南、头孢吡肟、泰能敏感，余耐药 4-10 4-13 鲍曼不动杆菌复合群 除丁卡敏感、左氧中介外，余耐药 4-13 4-16 鲍曼不动杆菌复合群 除丁卡敏感、左氧中介外，余耐药 舒普深 痰培养及药敏结果（停用利奈唑胺后 ） 15:26 从痰培养可以看出： 使用利奈唑胺后痰培养MRSA转阴， 说明利奈唑胺不但具有强大的抗MRSA 活性，还具备清除MRSA的能力！ 15:26 15:26 呼吸内科诊疗经过 15:26 患者在呼吸内科RICU共住院34天 鉴于患者情况明显好转，停用抗菌 药物, 于4-19 转回当地医院继续治疗 15:26 15:26 换用的抗菌药物应具备以下条件： 对MRSA 具 有 抗菌效应 良好的 安全性 良好的 组 织 穿透力 能 够 清 除 MRSA 疗 效 优 于 糖肽类 抗菌药物点评 15:26 Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97 利奈唑胺vs万古霉素 治疗MRSA院内肺炎： 临床治愈率较万古霉素提高23.5% 生存率较万古霉素提高16.5% 细菌清除率优于万古霉素 询证医学证据 15:26 C.Tascini. et al. Journal of Chemotherapy. 2009;21:311-316. 利奈唑胺vs替考拉宁 治疗G+菌感染： 利奈唑胺的疗效与替考拉宁相当甚至更优 利奈唑胺可显著减少患者住院时间 利奈唑胺的安全性与替考拉宁相当 15:26 组织浓度与血浆浓度的比值比较 组织利奈唑胺替考拉宁万古霉素 骨60%50-60%7-13% 脑脊液70%10%0-18% 上皮细胞衬液450%31%11-17% 炎性渗出液104%77% 肌肉94%40%30% 腹透液61%40%20% 汗液55% 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 15:26 药物经济学分析 日均费用的比较： 15:26 利奈唑胺vs万古霉素 从治疗一个MRSA的总费用（药费、注射费、住院 费、检测费等）：万古霉素比利奈唑胺费用更多 利奈唑胺vs替考拉宁 在治疗阳性菌感染方面： 利奈唑胺的费用要低622.59欧元（-7.6%）； 而在其中取得治疗成功的患者中进行比较，费用降 低15.5%（1517.96欧元） 张翔等. ICU药物治疗学M. 第一版. 北京:化学工作出版社, 2010年:49. Grau S et al. J Chemother, 200