临床医学死胎课件

LOGO 死胎 LOGO 死胎 概述1 病因及病理变化2 临床表现3 实验室检查4 LOGO 死胎 诊断5 处理6 注意事项7 LOGO 概述 孕妇在怀孕20周以后，胎死宫内称死 胎，大约每两百个怀孕案例之中有一例 。（胎儿在分娩过程中死亡者称为死产 ，亦属死胎之一种。） 由于大约半数的死胎案例妊娠时期 根本没有任何征兆显示存在问题，所以 多数父母是在完全没意识到的情况下丧 失胎儿。 LOGO 病因 胎儿缺氧 母体因素 胎儿因素 胎盘因素 脐带异常 遗传基因突变和染色体畸变 胎儿因素及孕妇因素 LOGO 1.胎儿缺氧 胎儿缺氧是造成死胎最常见的 原因，约50%死胎是胎儿宫内缺氧所 致，引起缺氧的因素有： LOGO 母体因素： 微小动脉供血不足：妊娠期合并慢性肾炎、 妊娠期高血压疾病的孕妇，由于全省小动脉痉 挛，子宫胎盘血流量减少，绒毛缺血缺氧而致 胎儿死亡，其死胎发生率明显增高； 红细胞携氧量不足：妊娠合并重度贫血、心 衰、肺心病者，可能由于红细胞携氧量不足， 死胎发生率高； 出血性疾病：各种产前出血疾病如前置胎盘 、胎盘早剥、子宫破裂、创伤等常导致胎死宫 内； LOGO 子宫局部因素：子宫的张力过大或收缩过强 ，子宫旋转过度、子宫肌瘤、子宫畸形等均可 影响胎盘血液供应； 其他并发症：妊娠合并糖尿病时可有不明原 因的胎儿死亡。妊娠期肝内胆汁淤积症者由于 胎盘胆汁淤积、绒毛水肿、绒毛间隙狭窄、胎 盘循环血流量减少，胎儿缺氧死亡。孕妇的溶 血性疾病可使胎儿水肿、死亡。 LOGO 胎儿因素： 严重的胎儿心血管系统功能障 碍、胎儿畸形易发生流产和死胎。 LOGO 胎盘因素：是引起胎儿宫内缺氧、死胎的重要 因素。表现为胎盘功能异常和胎盘结构异常。 胎盘功能异常。过期妊娠使胎盘老化，功能减 退，对胎儿氧及营养供应缺乏，特别是过度成 熟胎儿对缺氧的耐受能力差，易发生胎儿宫内 窘迫及死亡。 结构异常。如轮状胎盘、膜状胎盘使母体胎儿 营养交换面积减少。 其他。胎盘早剥时形成胎盘血肿，当剥离面积 达二分之一时可致胎儿死亡。胎盘感染时由于 炎性渗出增多、水肿，减少了母体胎儿间的营 养供应，造成宫内死亡。 LOGO 补充 1.轮状胎盘： 它是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕 增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛 膜构成，其间有退化的蜕膜及纤维。 轮状胎盘的特征性声像图改变为胎盘边缘 呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实 质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无 回声或低回声区。 LOGO LOGO LOGO 2.膜状胎盘： 是指功能性的绒毛覆盖全部的胎膜，胎盘 发育如薄膜状结构，占据整个绒毛膜的周边， 直径可达35cm，而厚度仅0.5mm，类似薄膜故 称为膜状胎盘。 LOGO LOGO 帆状胎盘： 指脐带附着于胎膜,血管经胎膜作扇形分布 进入胎盘。帆状胎盘在双胎中的发生率比单胎 高9倍,此胎盘对母体本身无影响,主要是对胎儿 的影响比较大,容易造成胎儿的死亡率。如果脐 带附着点正好在胎盘下缘近宫颈处,可受胎儿先 露部的压迫,引起胎儿宫内窘迫乃至死亡。而当 其血管接近宫颈口,并位于先露部的前方时则会 造成血管前置,所致胎儿失血。 LOGO LOGO 脐带异常： 脐带先露、脐带脱垂、脐带缠绕及脐带打 结等是引起死胎最常见的原因。 脐带异常可使胎儿与母体的血流交换中断 ，导致胎儿缺氧死亡，常于分娩后方能明确诊 断。 脐带因素虽不能预防，但可通过孕期的自 我监护、胎心监护、胎儿脐血流图等预测和诊 断并及时处理，降低围生儿死亡率。 LOGO LOGO 2.遗传基因突变和染色体畸变 如双亲患有 遗传病可引起胚胎的基因及染色体畸变， 导致胎儿畸形、流产或死亡。妊娠期使用 对胎儿有致畸作用的药物、接触放射线、 化学毒物等可使遗传基因突变，致染色体 畸变，最终导致胎儿死亡。 LOGO 胎儿因素 如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、 胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不 合等。 孕妇因素 严重的妊娠合并症、并发症，如妊 娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、过期妊 娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、各种原 因引起的休克等。子宫的因素有：子宫张力过 大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫 破裂等导致局部局部缺血而影响胎盘、胎儿。 LOGO 病理变化 浸软胎 压扁胎 纸样胎 凝血功能障碍 LOGO 浸软胎 八周以上的胎儿，在子宫内死亡后，不能 完全被溶解吸收，浸泡于无菌的羊水中，发生 自溶改变，称为浸软胎（maceration），或称 浸软儿。 LOGO 浸软程度分级 度 皮肤黄色或黄褐色水泡形成，改变仅及 皮肤表层。 度 水泡破裂或表皮剥脱，露出红棕色真皮。 度 改变累及深部组织，皮肤真皮呈暗红褐色 ，呈现血性胎儿外观，胸腹腔含血性浆液，内 脏膨胀、软化，颅骨骨缝、关节肌肉等弛缓， 有时游离，胎盘肿胀、质软。浸软胎儿一旦暴 露于空气中，极易发生腐败。 LOGO LOGO 压扁胎 胎儿死亡后，羊水被吸收，同时胎盘循环 消失而发生退化，身体构造互相压迫，形成枯 干现象。 LOGO 纸样胎 少见。指双胎妊娠时,尤其是单卵双胎两胎 儿胎盘血管相互吻合,发生所谓第三循环,可使 胎儿致死(发生胎儿转输综合症),胎儿之一死于 宫内,另一胎儿继续发育，已死亡的胎儿枯干似 纸质。如发生在早期,死胎可全部吸收;妊娠3 4个月死亡的胎儿,由于躯干尚未完全骨化,组织 中水份和羊水渐被吸收,结果被活胎压缩变平形 成。 纸样胎是压扁胎的进一步变化。 LOGO LOGO 凝血功能障碍 胎儿死亡3周以上仍未排出，退行性 变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环 ，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管 内凝血（DIC），消耗血中纤维蛋白酶原 及血小板等凝血因子，导致难以控制的大 量出血。 LOGO 临床表现 孕妇自觉胎动消失，腹部不在继续增大， 乳房松软变小。胎儿在宫内死亡时间愈长 ，发生DIC的机会愈大。 腹部检查发现宫底高度小于停经月份，无 胎动及胎心音。 LOGO 实验室检查 1.B超检查是诊断胎儿死亡最常用、最方便 、最准确的方法。可显示胎动和胎心搏动消失 。若胎儿死亡过久，可显示颅骨重叠、颅板塌 陷、颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀 。 2. 多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。 LOGO 诊断 1. 自觉胎动停止，子宫停止增长 ，检查胎心听不到，可考虑为死胎 。 2. B超及胎心监测仪。 LOGO LOGO 处理 凡确诊死胎尚未排除者，无论胎儿死亡时间 长短均应积极处理。 1.胎儿死亡不久 可直接采用羊膜腔内注射药物引 产或前列素引产，术前详细询问病史，判断是 否合并易引起产后出血及产褥感染的疾病，如 肝炎、血液系统疾病等，及时给予治疗。 LOGO 2.胎儿死亡超过3周 应常规检查凝血功能，包括纤维 蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等，若纤维蛋白原 1.5gL，血小板100109 L时，应给予肝素治 疗，剂量为0.5mg kg，每6小时给药一次。一般用药 24-48小时后即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止 血水平，然后再行引产术，术前应准备新鲜血，以预防 产后出血和感染。 LOGO 引产方法 1.羊膜腔内注入药物引产： 常用药物为依沙吖啶：该药应用于中期妊 娠引产能刺激子宫肌肉收缩，使子宫肌紧张度 增加，若在妊娠晚期可引起子宫强烈收缩，导 致子宫破裂，故对于曾有剖宫产史者应慎用。 肝肾功能不全应禁用。 LOGO 穿刺部位的选择 1.助手固定子宫，于宫底下2-3横指中线或 两侧选择囊性感明显部位作为穿刺点。 2.B超定位 穿刺前先行胎盘及羊水暗区定 位。可在B超引导下穿刺，亦可经B超定位标记 后操作。穿刺时尽量避开胎盘，在羊水量较多 的暗区进行。 LOGO 方法 孕妇排尿后取仰卧位，腹部皮肤常规消毒 ，铺无菌孔巾。在选择好的穿刺点用0.5%利多 卡因行局部浸润麻醉。用22号或20号腰穿针垂 直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示进入腹 腔。继续进针又有阻力表示进入宫壁，阻力再 次消失表示已达羊膜腔。拔出针芯即有羊水溢 出，抽取所需羊水量（产前诊断）或直接注 LOGO 药。将针芯插入穿刺针内，迅速拔针， 敷以无 菌干纱布，加压5min后胶布固定。 LOGO 注意 中期妊娠引产术前准备 测血压、脉搏、体 温，进行全身检查及妇科检查，注意有无盆腔 肿瘤、子宫畸形及宫颈发育情况，测血、尿常 规，出凝血时间，血小板计数和肝功能，会阴 部备皮。 LOGO 注意事项 1.严格无菌操作，以免腹腔感染。 2.穿刺针应细，进针不可过深过猛，尽可 能一次成功，避免多次操作，最多不得超过两 次。 3.穿刺前应查明胎盘位置，勿伤及胎盘。 经胎盘穿刺者羊水可能经穿刺孔进入母体血循 环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕 妇有无呼吸困难、发绀等异常，警惕发生羊水 栓塞可能。 LOGO 4.抽不出羊水 常因针被羊水中的有形物 质阻塞，用有针芯的穿刺针可避免，有时穿刺 方向、深度稍加调整即可抽出羊水。 5.抽出血液 出血可来自腹壁、子宫壁、 胎盘或刺伤胎儿血管，应立即拔出穿刺针并压 迫穿刺点，加压包扎。若胎心无明细改变，一 周后再行穿刺。 6.受术者必须住院观察，医护人员应严密 观察受术者穿刺后有无副反应。 LOGO 2.米非司酮配伍前列腺素引产： 其过程是把一个含有前列腺素（ prostaglandin）的栓剂（supportsitory）置 入阴道，促使子宫颈张开、同时刺激子宫收缩 。如果孕妇选择等待自然娩出但两周过后仍毫 无动静，最好还是进行人工引产，因为时间长 了就有凝血的危险。 LOGO 此法方便、安全，可用于妊娠24周前，其副 反应为胃肠道反应，可终止28周内死胎者。若 死胎已近足月，宫口开大后给予毁胎，以保护 母体免受损伤。在引产过程中若出现先兆子宫 破裂需行剖宫取胎术。 LOGO 3.缩宫素引产： 用缩宫素前应先口服己烯雌酚5mg，每日 3次，连用5日，或口服戊酸雌二醇3mg，每 日3次，连用5日以提高子宫平滑肌对缩宫素 的敏感性。 LOGO 4.水囊引产： 是将水囊放置在于宫壁和胎膜之间，增加宫 内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引起子宫收 缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠方法。其 引产成功率可达90以上。平均引产时间大多 在72h之内。 LOGO 适应症 1妊娠1424周，要求终止妊娠而无禁忌 证者。 2因某种疾病(如心、肝、肾、血液病和 高血压病等)不宜继续妊娠者。 LOGO 禁忌症 1急性传染病。 2慢性疾病的急性发作期(如心力衰竭)。 3妊娠期反复有阴道流血者。 4生殖器官炎症或全身其他处有感染病者缓引 产， 经治疗好转后，可考虑进行。 524h内体温在375C以上者。 6有剖宫产史或子宫上有疤痕者需十分慎重。 7低置胎盘。 LOGO 术前检查 详细询问病史，做全身检查和妇科检查， 如白带常规化验，测体温、脉搏、血压、验血 、尿常规，出、凝血时间，必要时测肝、肾功 能，胸透和心电图检查等。 以下情况术前给米非司酮口服25mg，每日2 次，共3次：妊娠月份大；宫颈发育不良、 宫口小、颈管长者。 LOGO 水囊制备 大号阴茎套2只套叠，用16号橡皮导尿管1 根，插入双层阴茎套内，顶端接近阴茎套小囊 ，用手捏挤或旋转捏挤排出阴茎套内气体，用 粗丝线扎紧阴茎套口部，注意扎得松紧恰当， 过紧可使导管腔阻塞，过松液体易外漏。或用 市售特制水囊，均需高压灭菌后备用。 LOGO 手术步骤 1.孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，肥皂水 清洗外阴及阴道，然后再用消毒液冲洗。铺消 毒巾，扩张阴道，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈, 后穹窿放置消毒纱布1块，以避免水囊碰到阴道 壁。 LOGO 2.插人水囊 将已经做好的水囊涂以石蜡油，以长钳夹 住囊中段，沿宫颈管缓慢送入子宫腔，直到水 囊全部放进子宫腔内(放到丝线结扎处)，置于 子宫壁和胎膜囊之间。在放水囊过程中切勿触 碰阴道壁，以防感染。如遇到阻力或出血(碰到 胎盘)，应调换方向，从子宫另一侧重新放入。 LOGO 3.注无菌注射生理盐水于囊内 盐水内注入几滴美蓝，注入液量应根据妊 娠月份而定，妊娠4个月注入400ml，5个月注入 500ml，但最多不超过500mi。注入液量过少影 响引产效果，注入液量过多可引起胎盘早剥， 甚至子宫破裂。 LOGO 4注液完毕，将导尿管末端折叠扎紧，用无菌 纱布包裹后塞人阴道内。 5术毕，测量子宫底高度后有无胎膜早剥及内 出血征象。 LOGO 术后处理 放置水囊后，如有寒战、发热，应立即取出水 囊，并给予抗感染药物治疗，一般给广谱抗生 素静脉点滴。 放置水囊后，如阴道流血多，腹部张力高不能 放松时，或者宫底有上升趋势，应考虑有胎盘 早剥之可能，必要时取出水囊。如确诊为胎盘 早剥，应及早终止妊娠，术前备血。 LOGO 放置水囊后，如发现破水，应立即取出水囊， 同时静脉点滴缩宫素，促使胎儿尽快排出，如 破水超过12h，应尽快终止妊娠，以免引起感染 。 放置水囊后，应密切注意宫缩情况，如发现宫 缩过强，可提前取出水囊，让其自然分娩。 LOGO 放置水囊后如无异常，24h后取出水囊。 取水囊时先将导尿管末端结扎线打开，放 出水囊内生理盐水，然后轻轻向外牵引取出。 取水囊前或同时静脉滴注缩宫素，并调节至有 效宫缩为止。 LOGO 一般第1瓶为5%葡萄糖液500ml加缩宫素lOu ，第2瓶为5%葡萄糖液500ml加缩宫素20u，第3 瓶为5%葡萄糖液500ml加缩宫素30u，如静脉滴 注3瓶无效。可第2日再滴，并增加缩宫素剂量 ，第1瓶内加20u，第2瓶、第3瓶内各加30u，总 量为80u(每瓶不宜超过30u)。滴完2日如仍未分 娩，就认为水囊引产失败。 LOGO 观察2日复查血象如白细胞无升高， 高，无发热，无阴道流血者，可再行第2 次水囊引产，或改用其他方法，同时加用 抗生素预防感染。 LOGO 引产成功者，自然破水，胎儿和胎盘完整地 娩出，出血量不多，子宫收缩良好，孕妇无异 常征象。胎儿和胎盘娩出后，应检查胎盘是否 完整，胎膜有否缺损，如胎盘不完整则常规行 刮宫术。检查软产道有无损伤，如有损伤立即 行修补术。 LOGO LOGO 4.剖宫取胎术： 本法尽量不用。但在引产过程中发生活动 出血需立即终止妊娠或其他原因不能引产者， 可行剖宫取胎。若不准备再生育应同时行绝育 术以免以后妊娠发生子宫破裂。 LOGO 引产后的处理 引产成功后，至少观察3日，注意宫缩、 恶露、体温及全身状态，并根据引产经过 情况酌情