病例讨论羊水栓塞课件

病 例 讨 论 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism，AFE 女性，35岁，身高164cm，体重99kg。 停经9月入院待产，超声示双胎妊娠。 既往体健。 术前检查：尿蛋白（+），羊水过多。 诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前 期（轻度）。 病人资料病人资料 L2-3间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外 麻醉，麻醉平面达T8水平。 手术开始前快速输注6%羟乙基淀粉 500ml扩容，继以乳酸钠林格氏液持续 输注。 麻醉方式麻醉方式 9时05分手术开始，BP 110/70mmHg， HR 95次/分，SpO2 100%。 9时14分、16分人工破膜分别娩出两女 婴，1分钟Apgar评分均为10分。 胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予 卡前列腺素氨丁三醇250g肌注及缩宫 素20u肌注，宫缩好转，行子宫缝合。 疾病过程疾病过程 9时25分突然出现恶心、呕吐，测BP 85/55mmHg，HR 120次/分，继之出现剧烈 咳嗽、胸闷憋气，伴SpO2下降至95%。 C考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同 时静脉静脉注射地塞米松20mg，甲基强的 松龙50mg，另甲级强的松龙450mg入100ml 生理盐水静滴。 持续约5min后患者自觉症状明显改善，血 压升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2 100%。 继续手术缝合，术后送ICU严密监测无 任何异常，1小时后送返病房。 术后恢复顺利，7天后痊愈出院。 分析讨论 %AFE是由于羊水物质进入母血循环引起 肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状 的综合征，发病率约为1:8000-80000 ，死亡率高达50%86% 。 %病因学：羊水中的有形物质(扁平上皮 、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等)进入 母体血循环而引起的一系列病理生理 变化。 AFE发病机理 AFE确切发病机制尚不完全明确。 有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏 样反应，当羊水进入母体血液循环后刺激 机体产生及释放前列腺素、白三烯、组织 胺、缓激肽和血栓素A2等致敏介质，诱发 支气管痉挛、血管痉挛、增加血管壁通透 性及促血小板凝集等效应，从而短时间内 发生低氧血症、肺动脉高压、心排量锐减 ，甚至诱发急性肺水肿、休克、呼吸循环 衰竭或DIC，严重者可致心跳骤停。 AFE高危因素 宫缩剂使用不当致子宫过强收缩 胎膜早破或人工破膜 高龄产妇或多胎经产妇 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥 手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导 致病理性血窦开放 过敏性体质 临床表现 n早期临床多数表现为突发咳嗽、气急 、发绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏 迷及血压降低、肺部啰音等前驱症状 和体征。 n如羊水侵入量极少，则症状较轻，有 时可自行恢复；如羊水混浊或入量较 多时相继出现以下典型的临床表现。 n呼吸循环衰竭 ： 暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀 。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快 、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心 跳呼吸骤停而死亡。 缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状 ，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。 n全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾 向 n多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿 、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐 、昏迷。 诊断 n主要根据典型的临床表现，迅速作出 初步诊断并立即组织抢救。 n辅助检查 X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片 状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心 扩大及轻度肺不张。 肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水 成分可确诊。 DIC实验室检查 美国AFE临床诊断国家标准 产妇出现急性低血压或心脏骤停 产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫 绀或呼吸停止 产妇凝血机制障碍，实验室数据表明 血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的 严重出血 上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收 缩、分娩及剖宫产时或产后短时间内 对上述症状缺乏其他有意义的解释。 治疗 nAFE抢救成功的关键在于早诊断、早处理， 早用肝素和及早处理妊娠子宫。 n抗过敏:及早使用大剂量糖皮质激素(地塞米松20 40mg或氢化可的松300500mg加入液体中静滴)。 n纠正缺氧:高流量面罩给O2，或管插管加压 给氧（一般采取面罩高流量给O2） 。 n解除肺动脉高压 n罂栗碱3090mg加25%5%葡萄糖20ml静脉注射，每日用量最大不超 过300mg。 n阿托品12mg，每1530分钟静脉注入1次，至症状好转终止，主要 适用于心率慢者。 n氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。 n酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml， 静脉滴注。 n抗休克： n扩充血容量 n纠正酸中毒(碳酸氢钠） n调整血管紧张度（血管活性药） n预防DIC： n尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状10min内 ）。 n胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血 小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血 因子，预防产后出血。 n防治心功能衰竭：注意控制输液量，必要时西 地兰0.20.4mg n防治肾功能衰竭：在血容量补足及血压回升后 ，如每小时尿量仍小于17ml，可给予速尿、甘露醇 ，必要时尽早开始血液透析。 n预防感染：抗生素 n产科处理 n羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功 能，防治DIC及抢救休克，迅速终止妊娠。 n产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者， 在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。 疾病特点 !产前或产时的发病常见于宫缩过强或 胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为 主。 !产后发病以出血、休克为主，心肺功 能不全症状较轻。 !脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化 ，最终发展为多脏器功能衰竭，危及 生命。 n本病例特点： 高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术 中两次人工破膜，具备AFE的高危因素 胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能 使得子宫内残留的羊水挤压进入血循环， 从而导致了AFE的发生。 出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞 ，第一时间应用大剂