卒中后睡眠障碍课件

卒中后睡眠障碍 2018/5/2 我们的睡眠 左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式 右图：睡眠阶段 (觉醒S1S2S3S4S3S2REMS2S3S4S3S2REM) 2018/5/2 人类一生的睡眠模式 卒中后睡眠障碍 卒中引起的睡眠障碍（post stroke sleep disorders PSSD）又称器质性睡眠障碍，主要是指睡眠质 量、数量或时间发生紊乱，包括睡眠结构紊乱、 睡眠持续时间异常以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征。 影响患者功能恢复，降低日常生活活动能力，对 预后产生不良影响。 Pasic Z, Smajlovic D, Dostovic Z, et al. Incidence and types of sleep disorders in patients with strokeJ.Med Arh, 2011, 65:225-227. 卒中后睡眠障碍是疾病较重的一个标志，多发生 于高龄患者。 研究显示，合并睡眠障碍的卒中患者神经功能缺 损较重，住院及康复时间延长，甚至会增高病死 率。 卒中后睡眠障碍可由多种因素引起，且表现形式 多样，因此在制订治疗策略时应综合考虑。 PSSD主要表现形式 失眠：即睡眠起始和维持困难、早醒、睡眠质量 低并引起白天不适（无力、疲劳、精神不集中、 情绪不稳定、易怒）； 嗜睡：夜间睡眠时间延长或常见日间过度睡眠。 睡眠呼吸障碍：睡眠过程中出现的异常呼吸事件 ，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS)、中 枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)、睡眠低通气综合 征。 PSSD主要表现形式 发作性睡病：即使夜间没有持续的睡眠不足，日 间仍有很强的难以抵御的发作性睡眠症状。 异象睡眠：夜间入睡后常伴有精神症状，如自 语、不自主摸索动作、兴奋躁动、情绪欣快或愤 怒发作、强哭等精神症状，睡行症、睡惊症。 PSSD的流行病学 国外研究显示，高达78 %的急性卒中患者伴发睡 眠障碍，而国内报道PSSD约46% 不同睡眠障碍形式发生情况有所不同。我国香港 有研究报道睡眠呼吸障碍见于67%的卒中患者， 国外为44%95%。 失眠作为卒中常见的睡眠障碍形式之一，国内报 道急性卒中失眠发生率为57.9%，国外报道为 56.7%。 国外研究显示日间嗜睡见于近一半的卒中患者， 与我国香港的数据一致（47%） PSSD的流行病学 发作性睡病见于0.5%的患者，而国内未见相关报 道。 可见约半数的卒中患者伴发睡眠障碍，明显高于 临床明确诊断的病例数。因此，临床医师对PSSD 的诊断应引起重视。 Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, et al. Sleep apnea,delirium, depressed mood, cognition, and ADL abilityafter strokeJ. J Am Geriatr Soc, 2001, 49:391-397. PSSD相关危险因素 目前认为，PSSD的发生与多种因素相关，包括解 剖部位、神经生物学因素及社会心理学因素。 解剖部位 PSSD的发生与睡眠-觉醒系统调节障碍有关，基于 动物研究的“触发转换”双稳态模型是目前较为广 泛接受的一种睡眠-觉醒调节模型。 该模型认为觉醒维持系统包括组胺、腺苷、5-羟 色胺（5-HT)、去甲肾上腺素、神经肽类、下丘脑 分泌素等神经递质，以及脑干神经核、下丘脑视 前核及丘脑等解剖结构 睡眠与神经递质 去甲肾上腺素NE：与REM睡眠及觉醒的维持有关 五羟色胺5-HT：与NREM睡眠有关， 乙酰胆碱Ach：主要与REM睡眠的维持有关 氨基丁酸GABA：有镇静作用 卒中患者上述解剖结构受损可打破稳态，引起睡 眠-觉醒紊乱，产生睡眠障碍，如睡眠维持区域（ 如下丘脑视前核-氨基丁酸能神经元）及觉醒维 持区域（如下丘脑背外侧增食素能神经元）受损 时，两者之间的功能失衡可导致失眠 PSSD与卒中部位是否存在相关性，与哪些部位相 关，尚无确切结论。有研究认为卒中病灶发生在 额叶皮质、基底节区、脑干部位时PS SD的发生率 高。 一项纳入200例急性卒中患者的研究，将病灶部位 分为左、右及双侧大脑半球，分析卒中侧别与睡 眠障碍的关系，结果虽然显示右半球病变发生卒 中睡眠障碍高于左侧，但差异无显著性。 卒中部位不同，睡眠障碍具体形式也有所不同。 众所周知，丘脑、中脑或脑桥卒中可引起嗜睡。 延髓卒中如Wallenberg综合征时可导致中枢性睡眠 呼吸暂停综合征。 神经生物学因素 5-HT对觉醒-睡眠的调节具有重要作用。5-HT能神 经元主要位于中缝核，其降解产物主要为5-羟吲 哚乙酸（5-HIAA）。 目前研究多以5-HIAA/5-HT（即5-HT转化率）作 为5-HT能神经元兴奋性指标。 Imeri等用伏安法在体内测试细胞外5-HIAA浓度发 现，与睡眠期相比，觉醒期5-HT的转化率明显升 高，提示觉醒状态的维持需要高水平的5-HT释 放。因此，若卒中病灶部位5-HT能神经元受损， 导致5-HT释放减少，可引起睡眠障碍。 褪黑素（melatonin，MT）与睡眠同样密切相关。 已证实MT对睡眠障碍具有改善作用。 MT的分泌受光周期的调节，其水平呈昼夜节律改 变，夜间MT分泌量明显高于日间。 研究发现卒中患者MT依然存在昼低夜高的分泌节 律，但夜间血清MT浓度明显降低，卒中后日间嗜 睡患者夜间血清MT下降更显著，可见MT浓度、 节律的改变可能是产生PSSD的一个主要的原因 社会心理学因素 可能影响PSSD发生的社会心理学因素有多种，包 括人口学因素如性别、年龄、教育程度、居住状 况，和精神心理状态如抑郁、焦虑、认知等 Leppavuori等的研究中51.6%的卒中失眠患者同时 伴有抑郁症状，31.2%伴发焦虑，24.2%出现认知 障碍。 Palomki等将卒中患者分为失眠组及对照组，将性 别、年龄、婚姻状态、居住状况、卒中严重程度 及卒中部位纳入多因素Logistic回归分析发现，抑 郁是卒中急性期及慢性期伴发失眠的独立危险因 素。 PSSD的发生并非由单一因素引起，卒中病灶本身 可引起睡眠-觉醒系统调节障碍及神经内分泌的改 变，影响睡眠节律；卒中导致的其他生理及心理 伴发疾病可加重睡眠障碍；外界环境因素在一定 程度上也对睡眠产生影响。 因此，及早发现PSSD的相关危险因素有助于较早 作出PSSD诊断，及时给予干预。 PSSD的诊断 PSSD的诊断主要依据患者的临床症状及睡眠评估 ，参照诊断标准，同时结合心理筛查量表，对 PSSD类型、严重程度作出评价。 睡眠日记是一种比较直观且容易评估睡眠的方法 ，可获得患者睡眠相关信息、夜间睡眠变化情况 以及造成睡眠障碍持续存在的因素等信息，可更 好地了解患者的睡眠状况、严重程度以及治疗过 程中的改变情况，可更全面地评估患者睡眠质量 和治疗效果。 多导睡眠图 PSG(polysomnography)是通过监测躯体多种生物电 活动和生理活动研究睡眠的重要手段，需同步记 录脑电图、眼动图、肌电图、鼾声强度、体位、 呼吸和心电图等多种生理指标，其中前3项为判断 觉醒、睡眠并进行睡眠分期所必需。 PSSD诊断标准 PSSD的诊断前提是有卒中病史，且符合睡眠障碍 不同表现形式的临床特征。 目前采用的主要诊断标准有美国精神障碍诊断统 计手册第4版（DSM-）、国际疾病分类第10版 （ICD -1 0）和中国精神障碍分类方案与诊断标准 第3版（CCMD-3）。 以上各诊断标准均对睡眠障碍的不同形式给出了 明确定义，失眠、嗜睡症、发作性睡病、睡眠呼 吸障碍等，国内多采用CCMD-3诊断标准。 心理测查量表 PSSD的心理评估量表可分诊断量表和症状量表。 前者是基于诊断标准编制的，为诊断标准服务的 量表，使诊断过程及资料收集量化；而后者主要 用于评估睡眠障碍严重程度，不具有诊断功能， 不能作为诊断依据。 诊断量表 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS） ：其诊断依据是ICD-10系统，用于评估失眠严重 程度； 睡眠障碍问卷（Sleep Disorders Questionnaire， SDQ）：基于DSM-制定的，主要用于失眠的筛 查及流行病学调查； 睡眠障碍评定量表（Sleep Dysfunction Rating Scale ，SDRS）：主要与CCMD-3配套使用。 症状量表 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Indexs，PSQI）由精神科医生Buysse于1989年编 制，评定患者03分4级评定，总分值21分，高于 5分提示睡眠质量差，得分越高病情越重。 该量表与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关 性，广泛用于一般人群及各种疾病的睡眠质量的 综合评价。 Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS ）由Johns1991年制定，用于评定日间嗜睡程度， 共有8项因子，按03分4级评定，总分值24分， 超过6分则提示存在嗜睡。可用于以嗜睡为主要临 床表现的疾病的筛查。 PSSD的治疗 PSSD与卒中本身有关，应在积极治疗原发病的前 提下，针对患者的具体情况制订相应治疗方案， 临床上多采用药物与非药物综合治疗手段。 选择药物时，应注意药物的副作用及安全性，如 对失眠患者选择镇静催眠药物时，应考虑呼吸抑 制、药物成瘾、跌倒风险、认知损伤等副作用， 结合患者身体耐受性，慎重选择。因非苯二氮卓 类药物如扎来普隆、唑吡坦治疗安全、有效，临 床实践中多作为首选。 2018/5/2 睡眠障碍的治疗 2.心理治疗 认知疗法、睡眠限制治疗 刺激控制疗法 松弛疗法、光照疗法 生物反馈疗法、漂浮疗法 睡眠卫生教育 1.药物治疗 2.心理治疗 2018/5/2 漂浮治疗 漂浮治疗可使与紧张有关的生化物质下降，并可保持几 天或几周。 漂浮疗法一种放松疗法 在一个与外界隔离的环境中使患者漂 浮在特制的漂浮液上，治疗师可以通过 指导语、特定的音乐、影像等对患者进 行心理治疗。 由于漂浮液的浮力作用，患者可轻松 漂浮在液面上，漂浮液的温度与体温相 同，整个身体就像没有边界一样“融化” 了，“重量感”也随之消失了。 失眠 入睡困难者给予速效镇静催眠药物，如咪达唑 仑、三唑仑和扎来普隆等； 早醒者给予中或长半衰期镇静催眠药物，如艾司 唑仑、地西泮等； 睡眠维持困难(频繁觉醒)者给予阿普唑仑、艾司唑 仑等镇静催眠药物； 伴有焦虑或抑郁者应用非苯二氮卓类药物，如唑 吡坦等，可加用选择性5-羟色胺或去甲肾上腺素 再摄取抑制药治疗，疗效肯定。 觉醒障碍 可使用多巴胺能药(如莫达非尼或哌甲酯)或兴奋性 抗抑郁药(如文拉法辛)。 据文献报道，旁正中丘脑卒中患者服用溴隐亭、 莫达非尼和哌甲酯能改善睡眠行为。 卒中康复早期应同时使用左旋多巴和哌甲酯，其 作用至少有助于改善觉醒障碍。 OSA 对伴有OSA的短暂性脑缺血发作患者进行持续90 d 的CPAP(continuous positive airway pressure)治疗， 可降低血管事件发生率。 Bravata DM, Concato J, Fried T, et al. Auto-titrating continuous positive airway pressure for patients with acute transient ischemic attack: a randomized feasibility trial. Stroke 2010;41:1464