护理文书书写规范课件_11

护理文书书写规范及要求 呼吸内科二病区 曹丽 护理文书是病历资料的重要组成部 分，是护士在护理活动中对获得的 客观资料进行归纳、分析、整理形 成的文字记录，包括体温单、医嘱 单、住院患者护理评估单、护理记 录单、手术护理记录单等。 一.定 义 二.表格式护理文书书写要求 1 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、护理文书书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨 水书写，需复水书写，需复表格式护理文书书写基本要求表格式护理文书书写基本要求 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求。要求。 2 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩、护理文书应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。 4、目前我院护理文书书写存在电子护理文 书和纸质护理文书两种形式，纸质护理文 书在书写过程中出现错字时，应当用双横 线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并 注明修改时间、修改人签名。不得采用刮 、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 若同一页修改超过3处以上或累计超过10个 字，应重写。 5 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用期和时间，采用2424小时制记录（日期小时制记录（日期20132013 年年5 5月月2323日记录格式为日记录格式为2013-05-232013-05-23，时间晚，时间晚 上上7 7点点4545分记录为分记录为19:45.19:45. 6 6、护理记录单主要书写危重患者护理评、护理记录单主要书写危重患者护理评 估记录、围手术期护理评估记录、输血记录估记录、围手术期护理评估记录、输血记录 、抢救记录、监护记录、出入水量记录、各、抢救记录、监护记录、出入水量记录、各 种管道引流量记录、病情动态记录等。种管道引流量记录、病情动态记录等。 7 7、护理记录单在书写或录入时在相应栏目、护理记录单在书写或录入时在相应栏目 内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压 、出入水量等。计量单位设在标题栏内，记、出入水量等。计量单位设在标题栏内，记 录栏内只填数字，不填写数据单位。录栏内只填数字，不填写数据单位。 8 8、出入水量：单位为毫升（、出入水量：单位为毫升（mlml）。）。 （1 1）入水量：入水量项目包括使用静脉输）入水量：入水量项目包括使用静脉输 注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及 经鼻饲管、肠营养管输注的营养液等。经鼻饲管、肠营养管输注的营养液等。 （2 2）出水量：出水量项目包括尿、便、呕）出水量：出水量项目包括尿、便、呕 吐物、引流物等（写明颜色、性状）。吐物、引流物等（写明颜色、性状）。 9、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情 况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿 等。 10、管路护理：根据患者置管情况填写，如 动/静脉置管、胃管、导尿管、引流管等。 11、基础护理：记录为患者实施的基础护理 项目，如口腔护理、面部清洁、翻身、叩背 、洗头护理等。 12、体位：记录患者卧位情况如端坐卧位 、左侧卧位、右侧卧位、半坐卧位、头高 脚低位等。 13、特殊治疗：记录各种穿刺、手术、介 入、血液透析、输血等，以及由护士操作 需观察局部反应的治疗（如皮下注射肝素 钙等，只记录首次用药及发生不良反应者 ）。 14、病情观察及措施：包含危重患者护理 评估记录、围手术期护理评估记录、输血 记录、抢救记录、各种特殊治疗记录及病 情的动态变化。病情记录，简要记录护士 观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者 患者病情变化采取的措施。 1、体温、脉搏、呼吸测量的次数及要求： 新入院患者2次/日，连测3天；37.5及以上 者测4次/日，正常后改为1次/日；39及以 上者测6次/日，低于39者改为4次/日；病 危患者测4次/日；择期手术患者术前一日晚 加测一次，术后2次/日，连测3天。体温单 录入数值与原始体温、脉搏、呼吸记录单数 值相符（年龄在7岁以上或病情危重者测量 体温、脉搏、呼吸、血压，7岁以下者只测 量体温，其他同成人）。 体温单录入要求： 2、注意事项：在体温单说明栏相应时间录 入入院、出院、转入、死亡、手术、分娩； 除手术、分娩和出院不录入具体时间外，其 余项目均录入具体时间，采用24小时制，精 确到分钟。 3、录入及打印要求：体温单应当日完成录 入，满页打印；当天出院者随时打印。 4底栏项目录入血压、大小便次数、出入水 量、尿量、体重、身高、引流量、奶量等， 数据以阿拉伯数字表示，有药物过敏史者， 在当日的药物过敏栏内录入。 5、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血 压录入在相应日期栏内，每日需测量3次以 上血压者须将超过2次以上的血压记录在护 理记录单上。 6、大、小便次数每24小时记录1次，录入 前一日16：00到当日16：00；（16：00前 入院不足24小时者，有几次大、小便即录 入几次，若16：00后入院的则当日不录） 。 7、小便以次数为单位。失禁以“”表 示；尿量记录用ml表示，若中途进行留置 导尿则用分数表示（如导尿前小便两次， 导尿后尿量1500 ml，记录用分数方式如 2/1500ml，若尿管引流1000ml，拔管后小 便3次记录为1000ml/3）。 8、体重以kg为单位。新入院患者当日须测 量体重并录入，不能测量的患者应注明“ 轮椅”或“平车”。住院患者每周测量录 入1次体重，病情危重或卧床的患者，在体 重栏内录入“卧床”（若病情好转后，应 为患者测量体重并录入在相应的格内）。 9、药物过敏栏录入患者过敏药物名称，两 种以上（含两种）药物过敏应录入“多种 药物”。住院期间发生的药物过敏，须录 入在当日日期栏内。 10、大便以次数为单位。“”表示大便失禁， “”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌 肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排 便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表示， 灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次， 灌肠后又便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以 4/2E表示， 11、护理记录单内体温、血压与体温单及其原始 记录一致。 12、录入诊断（第一诊断），第二周体温单不能 存在*待查，患者诊断发生变更时，在体温单的 续页上录入新的疾病诊断即可。 1、记录内容：记录患者的精神、病情变化（主诉、 症状、体征）、抢救经过、危重患者护理评估、围 手术期护理评估、特殊检查、主要用药、根据医嘱 或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后 的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡 眠、大小便、出入水量和各种引流管是否通畅，引 流液的颜色、性质和量。 2、病情动态：当患者病情加重转为病危或病重时 ，出现昏迷、休克、意外抢救时，出现严重不良事 件时要及时记录当时的症状、体征、用药、护理措 施及效果等。 护理记录单 3、出入水量：规范记录并定时总结。入水 量项目包括使用静脉输注的各种药物、口服 的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等；出水量项目包括尿、便、呕吐 物、引流物等；病危患者和医嘱有明确要求 的患者记录出入水量，在护理记录单中体现 ；使用三升袋的病人，每班按照实际输入液 体量进行记录；因病情变化需更换液体时， 对已记录过入量的液体，应记录负XX毫升（ 即-xx）. 4、危重患者护理评估：按评估规范要求主 要记录24小时内有无危急值及处理；特殊 用药及药物反应；病情变化及抢救经过； 高危风险（跌倒、坠床、压疮、疼痛、水 肿、镇静等）防范措施的落实情况；个性 化护理计划落实的效果；心理异常（有自 伤、自杀倾向）；需加强的护理措施等， 由责任护士每日在10点前完成。 5、引流记录：各种引流管道引流量的记录 中，要动态记录留置、夹闭、开放、拔除引 流管等内容。 6、抢救记录：按抢救时间顺序准确记录患 者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停 止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据 实补记。 7、心电监护：在首次连接开始记录监护指 标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、 呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及 时规范记录。 8、输血记录：应记录患者输血前体温、输 血时间、输血前用药、血型、血液种类、血 量及输血全过程以及输血结束后30分钟有无 输血反应等观察结果。 9、转科记录：病人转出时，要书写转科原 因、转入科室及表格中的相应内容如：生命 体征等；病人转入时，书写转入小结，包括 诊断、专科症状、体征、治疗、护理措