异常分娩的识别及处理课件

异常分娩的识别及处理 华中科技大学同济医学院协和医院 邹 丽 一.定义 分娩是产力，产道 ，胎儿及精神因素 四个因素相互适应 的过程。其中任何 一种因素异常均可 引起产程进展迟缓 或停滞，称为异常 分娩或难产。均可 造成母儿的严重后 果。 二.分娩三因素的关系 （一）产力异常 一 、子宫收缩乏力 原因：原因：头盆不称，子宫因素，精神 因素，内分泌因素，药物影 响，其他。 临床表现： （原发性，继发性） 观察宫缩情况: (1)观察宫缩的方法:触诊法,至少 三次(持续时间,间歇时间,强度) (2)宫缩的特点: (3)有效宫缩的判断:先露下降,宫 颈管逐渐消失,宫口逐渐开大 2 2、产程曲线异常：产程曲线异常： 潜伏期延长（超过16小时）， 活跃期延长（超过8小时）， 活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达2 小时以上）， 第二产程延长（初产妇超过 2 小时， 经 产妇超过1小时）， 第二产程停滞（第二产程达1小时胎头下降 无进展）， 胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张9- 10cm 胎头下降速度每小时少于1cm ）， 胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达1 小时以上)， 滞产总产程超过24小时为。 1、产妇：产程延长、疲劳、肠胀气、脱 水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产后出 血，感染。 2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加 。 处理：不同类型的宫缩乏力治疗措施不 同 对母儿影响 处理 第一产程 （1）一般处理：补充营养、纠酸 、灌肠、导尿、安定。 （2）加强宫缩：人工破膜、安定 、催产素、前列腺素、针刺穴位。 （3）剖宫产 第二产程 （1）加强宫缩 （2）接产、助产。 （3）剖宫产。 第三产程 加强宫缩防止产后出血、预 防感染。 (二)产道 骨产道 软产道 分分 类：类： 1 1、入口平面狭窄： 骶耻外径18cm（18-20）， 入口前后径10cm（11）， 对角径11.5cm （12.5-13）。 临界性狭窄（级）：绝大多数可 自然分娩， 相对性狭窄（级）需试产再决定 是否可阴道分娩， 绝对性狭窄（级）：必须剖腹产 。从形态上又分为单纯扁平骨盆及 佝偻病性扁平骨盆。 2 、中骨盆及骨盆出口平面狭窄： 从形态上又分为漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）及横径狭窄骨盆 (transversely contracted pelvis)。 3 、均小骨盆：(generally contracted pelvis) 入口、中骨盆、出口平面均小 于正常值2cm以上。 4 、畸形骨盆 临床表现： 1 入口平面狭窄 （1）胎头衔接受阻。 （2）临产后如为临界骨盆可致 胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致 胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对 性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难 产。 2、中骨盆狭窄 （1）胎头能正常衔接但因内旋转 受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩 乏力，活跃后期及第二产程延长或 停滞。 （2）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚 至子宫破裂。 3、出口狭窄 第二产程停滞、继发宫缩乏力 诊断： 1、病史：佝偻病、外伤、难产史。 2、一般检查：身材、身高小于 145cm应警惕均小骨盆 ，悬垂腹。 3、腹部检查：形态、宫高、腹围。 胎位。估计头盆关系（跨耻征检查 ） 4、骨盆测量： 外测量：骶耻外径、坐骨结节间 径、耻骨弓角度、后矢状径。 内测量（外测量异常时需要）： 对角径（入口）、坐骨棘间径、坐 骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯 度。 对母儿的影响 ： 1、母体：入口狭窄影响胎头衔接。 中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导致 持续性枕横位、枕后位，增加产瘘 发生。严重的梗阻性难产处理不及 时可致子宫破裂危及生命。 2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破 、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿 死亡。产程延长胎头受压、缺血 缺氧导致颅内出血。产道狭窄导 致手术机会增加、易发生新生儿 产伤及感染。 处理： 根据狭窄的类型和程度、胎儿、产 力、产程进展、破膜与否、结合年 龄、产次、既往分娩综合判断。 入口狭窄： 明显头盆不称（绝对性头盆不 称即骶耻外径小与16cm、入口前后 径小于8.0cm）足月活胎不能入盆 ，应剖宫产。 轻度头盆不称（相对性头盆 不称即骶耻外径16.5-17.5cm、入 口前后径8.5-9.5cm）足月胎儿体 重小于3000克，应试产（正规宫 缩、宫口开大3-4cm、已破膜为开 始，2-4小时、观察胎头入盆情况 ）。失败则剖宫产。 3、中骨盆及出口狭窄： 中骨盆狭窄：中骨盆狭窄：如宫口开全、双顶径达到 或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径不达 坐骨棘或有胎儿 迫应剖宫产。 出口狭窄：骨盆出口是产道的最低部位 ，不宜试产。出口横径加后矢壮径大与 15cm多数可经阴道分娩，13-15cm需助 产，小与13cm 应剖宫产。 4、均小骨盆： 胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫 产。 5、畸形骨盆： 严重畸形应剖宫产 2.骨盆各平面狭窄的诊断与处理 (1)骨盆入口的狭窄 a.表现:身材矮小(15cm,（3500g-手术 3.软产道异常 子宫下段 宫颈坚韧,水肿 0.5%Procain50ml+Atropin0.5mg宫 颈注射 阴道,外阴水肿-50%MgSO4 热敷 20Tid (三)胎儿异常 胎位异常(胎产式,胎先露,胎方位异 常) 胎儿发育异常 诊断 (1)腹部检查 (2)阴道检查及肛查 (3)确定胎方位 胎 位 异 常 持续性枕横位、枕后位 persistent occipito posterior position ; persistent occipito transverse position 定义： 胎头以枕后位或枕横位衔接， 而在下降过程中胎头枕部不能转向 前方直至分娩后期还位于母体骨盆 的后方或侧方，致使分娩发生困难 者称为持续性枕横位、枕后位 。 原因 1、骨盆异常：常伴有中骨盆及出 口狭窄。 2、胎头俯屈不良：前囟作为最低 点转向骨盆的前方。 3、宫缩乏力 4、头盆不称 诊断： 1、临床表现：第一产程出现肛门坠胀及排便感 。宫缩乏力、宫口扩张缓慢。第二产程延长。 2、腹部检查：胎背偏向母体的后方或侧方，胎 心在脐下外侧最响。 3、肛查、阴道检查：矢壮缝位于骨盆斜经上， 前囟在骨盆前方，后囟在骨盆后方。持续性 枕 横位矢壮缝位于骨盆横经上，后囟在骨盆的侧方 。必要时检查耳廓。 4 、B超 分娩机制 ： 1、持续性枕后位到达中骨盆以后枕部 向后转45成为正枕后位勉出。 2、枕横位无内旋转或枕后位向前转 45用手或吸引器转成枕前位勉出。 母儿的影响： 1 1、母体：宫缩乏力、产程延长导 致助产、出血、感染、产瘘机会增 加。 2 2、胎儿：产程延长及助产至胎儿 窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡机 会增加。 处理 ： 1、第一产程：注意体位、保持良好宫 缩、避免过早屏气。产程进展不好、 胎头高、胎儿窘迫应剖宫产。 2、第二产程：当双顶径达或超过坐 骨棘时用手转至枕前位或枕后位，等 待自然分勉或吸引器、产钳助产。 3、第三产程：预防产后出血、修补 损伤、预防感染、监护新生儿。 臀 位 (breech presentation) 临床分类： 1、单臀或腿直臀先露 2、完全臀先露或混合臀先露 3、不完全臀先露 诊断： 临床表现、腹部检查、肛查或 阴道检查、B超。 分娩机制： 臀、肩、头三部分的分娩机制。 对母体的影响： 易发生胎膜早破、脐带脱垂、 胎儿窘迫甚至死亡，后出头困 难可发生窒息、颅内出血、臂 丛神经损伤、骨折等。 处理 ： 1、妊娠期（30周以后）：胸膝 卧位，艾灸至阴穴，外倒转（32 -34周）。 2、分娩期（综合分析） （1）剖宫产指征：产道异常 、胎儿窘迫、高龄初产、有难 产史、不完全臀先露、胎儿体 重大于3500克。 （2）阴道分娩的处理： 1）第一产程：避免胎膜早破，及时发 现脐带脱垂，加强宫缩，适当的“堵 ”。 2）第二产程：排空膀胱，初产妇做会 阴侧切，有三种分娩方式（自然分娩 、臀助产术、臀牵引术 3）第三产程：防止产后出血，修补损 伤，预防感染。 肩先露 （shoulde presentation） 横产式，是对母儿最不利的胎位，除早 产儿及死胎胎体折叠娩出外，足月活胎不能经 阴道娩出，发现及处理不及时易发生嵌顿性横 位（neglected shoulder presentation） 出现病理性缩复环（pathological retraction ring）甚至子宫破裂，威协母儿生命。 1.胎头下降受阻:停滞1h 延缓16h (2)活跃期延长:活跃期8h 活跃期停滞:宫颈始终未能开全而做剖宫产者 (3)第二产程延长:第二产程2h 滞产:总产程超过24h者 3.出现病理缩复环 4.胎儿窘迫的观察 5.羊水的观察 6.阴道检查:方法,内疗,正常/异常对照比较 (四)产程异常的识别-产程图 (五)头位难产的诊断 1.孕期诊断: (1)估计头盆是否相称:足月胎头,骨盆 ,跨耻征 (2)年龄,体重,身高,腹形 (3)不良孕产史 (4)既往史 2.分娩期诊断 (1)临床表现:早破水-第一信号 宫缩乏力-继发于分娩梗阻 原发-入口平面 继发-中骨盆,出口平面 (2)腹部检查:耻骨联合上 (3)阴道检查-头盆关系(宫颈,矢状缝,囟 门,头形,产瘤) (4)产程图:潜伏期 活跃期-助产,C.S. 第二产程-助产,C.S. (六)头位难产的处理 1.原发性宫缩乏力:Dolantin 人工破膜 2h无效-Oxytoxin 头盆不称-C.S. 2.继发性宫缩乏力:首先考虑C