横纹肌溶解症_ 湘雅麻醉与重症医学网 课件

横纹肌溶解症 钟涛 2005.5.24 v 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RML) 是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。 其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液 及血液循环中,并可导致急性肾衰竭(ARF) 、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶 险预后差。 v 病 因 从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的 很多原因均可导致RML。各种病因的致病 机制可能相互重叠.以下为各种病因总结及 文献报道的病因举例 1 肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ;癫 痫持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续 状态;长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作; 舞蹈病;狂欢. 2 电损伤:雷电或高压电击伤;电休克治疗;心脏 电复律 3 挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打 ) ;手术体位(长时间截石位、侧卧位) ;被动 体位(昏迷、醉酒时自身体质量压迫) ;抗休 克充气外衣治疗 4 肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖 尿病血管并发症;肌隔室综合征;镰状细胞病; 心房黏液瘤;空气栓塞;溺水 5内分泌代谢异常糖尿病酮症;糖尿病非酮症高 渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠 血症;低磷血症;甲状腺功能低下; 胰腺炎. 6 超高or低温:内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发 的恶性高热 7 药物:羟甲基戊二酰辅酶- A 还原酶抑制剂;氯贝丁 酯;吉非贝齐;苯扎贝特;抗胆碱药;琥珀酰胆碱;异丙 嗪;苯海拉明;多西拉敏;鬼臼脂;硫唑嘌呤;阿糖胞苷 ;2干扰素;秋水仙碱;胺碘酮;柳胺苄心定;氧烯洛尔 ;奎尼丁;单胺氧化酶抑制剂;排钾利尿剂;茶碱;链激 酶;62氨基己酸;血管加压素;维库溴铵;泮库溴铵;西 米替丁;法莫替丁;非甾体类抗炎药;环孢素;青霉胺; 苯妥英钠;鸦片制剂;纳洛酮;克塞平;二乙麦角酰胺; 苯环利定;士的宁;巴比妥类;吩噻嗪;噻吨类;苯二氮 艹卓类;芬氟拉明;派迷清;左旋多巴;锂剂; 特布他林 ;苯丙胺;咖啡因; 甘草;左氟沙星;两性霉素;异烟肼; 复方新诺明;伊曲康唑;尼克酸;蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇 ;甲苯;砷剂;铬剂;氯化汞;四氯化碳;一氧化碳;乙二 醇;汽油;除草剂;去污剂;染料;蛇or蜘蛛or大黄蜂or 蜜蜂毒液 8 感染 9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤 10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷 ;三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊 糖旁路缺陷;恶性高热易感体质(如周期性低 钾性麻痹患者) ;其他(包括家族性反复肌红 蛋白尿) 11原因不明:特发性肌红蛋白尿 v 羟甲基戊二酰辅酶-A 还原酶抑制剂(他汀 类药物) 已被证实能有效预防心血管疾病的 发生,临床应用日益广泛。同时,其横纹肌毒 性也正引起广泛重视。有研究称,在服用该 类药物的人群中,血CK 3 倍正常值高限的 发生率为3 %5 %;肌病(定义为血CK 10 倍正常值高限) 的发生率为0. 1 %0. 5 %; 发病机制 v 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后 果均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障 碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内 容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶 被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋 白破坏。 v在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在 ARF 发病中的作用最早受到重视: 1 肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含 175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后 ，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌 红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增 高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率 降低，出现少尿性ARF 2 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小 管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白， 因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损 伤肾小管上皮细胞 3 有研究显示肌红蛋白还可能抑制近端小管细 胞的再生 临床表现 v横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀 及肌无力, v血清CK可高达正常值的1 000 倍或更高 v尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色 v并发症 1 ARF 2 发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙 化 3 高磷血症 4 高尿酸血症 5 高钾血症 6 肌隔室综合征 7 血小板减少或DIC; 诊 断 1 肌肉损伤的诊断: 肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶, 。CK 1 000 U/ L ,提示肌肉损伤, CK 20 000 U/ L ,出现肌红蛋白 尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步 鉴别CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) , 正常人CK- MB/ CK 3 ,CK/ AST 20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215。 HBDH: 羟丁酸脱氢酶 2 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过515 mg/ L 时,开始 从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小 便提示肌红蛋白尿. 3 肌酐、尿素、尿酸升高;高K+ ,低或高Ca2 + ,高P3 - ,代谢性(乳酸) 酸中毒; 治疗 在发生RML 时,如果病因仍存在,应尽快去除 病因,同时应重视防治ARF、严重电解质紊 乱及肌隔室综合征。 ARF的防治: 1 水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血 容量及排尿量,有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h . 2 碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其 排泄，有研究认为应该应用苏打首剂量100 mEq，随之50 mEq/h维持,但苏打的使用尚 无统一标准，碱化尿液到PH值为多少合适 ， Holt SG等的经验是维持尿PH值7.0。 3 利尿 甘露醇的使用应谨慎，在这个问题上有争议 ，有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容 量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩 容治疗相比，并没有显示更大益处 ,甚至可 能加重无尿患者的肾损害. 袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用, 且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症, 抑 制远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化 ,应与碱 化尿液一起进行 4 血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但 由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不 能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液 滤过清除 5 多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保 护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联 用后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽 ，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如 维生素C、E、锌、硒、锰也有同种作用 水电解质紊乱: 1 低钙血症 除非有严重的心脏及神经系 统并发症,如心律失常、癫痫发作,对RML 早 期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以 免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症 2 血液净化治疗 已发生ARF 和(或) 难以 纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。另 外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释 放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量 不能相应增加,则可导致充血性心功能不全 及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析 治疗, ARF 患者依赖血液净化治疗的时间可 长达13 个月 肾上腺糖皮质激素 除非是针对病因(如多发性肌炎or皮肌炎、 血管炎) 进行治疗,文献报道中多未应用该类 药物治疗RML(如药物性RML) 。事实上,大 量糖皮质激素对肌组织恢复不利。 其他 丹曲林钠(肌松药) 、溴隐亭(多巴胺拮抗药) 可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引 起的RML 有益 预 后 如果病因(如药物) 被去除,受损肌肉会很快 恢复,很少发生后遗症;如果出现大范围横纹 肌坏死或病因不能彻底去除(如代谢性肌病) ,则可能遗留持久肌无力和肌萎缩。1/3 的 RML 患者会发生ARF ,其中有5 %30 %的 患者死亡。 完! 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