自然科学第十四章淋巴细胞增生性疾病课件

第十四章 淋巴细胞增生性疾病 第一节 急性淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病（ALL） n是起源于骨髓中淋巴干细胞或祖细胞的恶性 克隆性疾病。 n恶变淋巴细胞的分化成熟过程停滞，凋亡调 节异常，以致该克隆无限制地增值，并挤压 正常造血组织。 n我国ALL占全部白血病的24%，主要见于儿 童，为小儿肿瘤发病率的首位。 一、分 类 n急性淋巴细胞白血病分3型 L1以小细胞为主 L2以大细胞为主 L3以大细胞为主，大小较一致，国内少 见，非洲儿童多见 二、病 因 病因不清 1、遗传及家族因素 5%的ALL病例与遗传因素有关 2、环境因素 电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定 ；化学物质（烷化剂等）；病毒感染等 3、获得性基因改变 三、临床表现 n贫血 n发热 n出血 n器官和组织浸润的表现 贫 血 n约2/3患者在确诊时有中度贫血 n某些ALL在发病前数月甚至数年可先出现 难治性贫血 发 热 n半数以上患者以发热起病 n可以是低热，也可以是高热 n38.5常提示继发感染 感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎等 皮肤粘膜感染、胃肠道感染、泌尿系感染等 出 血 n约1/3以上患者起病时伴出血倾向 n未并发弥散性血管内凝血（DIC）而死于出血者 占3844% n并发DIC而死于出血者占2025% n可发生各系统出血 n严重者可发生颅内出血 器官和组织浸润的表现 n淋巴结肿大 50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴 结肿大 n肝脾肿大 以ALL最为显著 表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦 n中枢神经系统白血病 急淋最常见 常发生在缓解期，也可发生在活动期 轻者无症状或轻度头痛 重者：脑膜炎表现，但不发热 可引起：压迫和浸润视神经失明 视网膜浸润出现盲点 n骨骼和关节疼痛：胸骨压痛 n眼部：眼球突出、复视 n口腔和皮肤：牙龈增生 四、实验室检查 n除血红蛋白及血小板减少外，患病早期白细 胞亦可减少，随后增多，但一般不会超过 100109/L 。 nT-ALL白细胞明显增多；早期B-ALL常表现 为全血细胞减少及骨髓再生不良 n1/3患儿可有血清免疫球蛋白减少 n胸部X线检查可见T-ALL患者半数以上有纵膈 包块，为其较特异的临床表现 五、诊 断 n临床表现 n形态学是诊断ALL的主要依据 据WHO诊断标准，骨髓中幼稚淋巴细胞比 例在20%以上即可诊断为ALL。 n免疫分型是ALL诊断的主要部分，对ALL的 治疗和预后也有指导作用 B-ALL约占成人ALL的75%，T-ALL约占 25% n细胞遗传学检查在ALL的诊断、治疗和预后 判断上具有重要价值 几乎所有的ALL中发现染色体异常 六、治 疗 1、一般治疗 n防治感染：培养、静脉给药、足量 n纠正贫血 n控制出血： 使血小板维持在30109/L左右 n防治高尿酸血症：多饮水 n维持营养 2、化学治疗 n目的达到完全缓解并延长生存期 n原则早治、联合、充分、间歇、分阶段、个 体化 n应用每一疗程持续710天，间歇2周再用 第二疗程 n诱导缓解治疗完全缓解巩固治疗维持治 疗（至少2年） 完全缓解 n白血病的症状和体征消失 n血象：Hb100g/L，中性粒细胞绝对值 1.5109/L，血小板100109/L，外周血 白细胞分类中无白血病细胞 n骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞5%，红细胞 及巨核细胞系列正常 3、造血干细胞移植 n有HLA匹配的同胞供者造血干细胞移植已应用 于治疗各种类型的成人ALL n第一次缓解期内进行 n患者年龄小于50岁为宜 七、预 后 n总的来说，预后较差。 n各亚型临床疗效差别很大。 n未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月 左右。 n经过合理治疗，大于1岁和9岁的儿童相对 预后较好 n成人多倾向以35岁为界 第二节 慢性淋巴细胞白血病 一、概述 n慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆 性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而 大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器 官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶 性疾病。 n细胞形态类似成熟淋巴细胞，却是一种免 疫学不成熟、功能不全的细胞。绝大多数 起源于B细胞。 二、病因 1、年龄因素 90%患者50岁，男性略多于女性； 2、遗传因素 CLL发病率与种族有关,欧美发病率高 ， 亚洲各国相对较少 3、细胞遗传学异常 CLL患者中有50%表现克隆性染色体异 常 三、临床表现 1、90%患者50岁，男性略多于女性； 2、起病十分缓慢，无自觉症状； 3、早期：乏力、疲倦； 4、后期：食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血； 5、晚期：贫血、血小板减少、紫癜； 6、淋巴结肿大、脾大（50%-70%）； 7、8%患者并发自身免疫性溶血性贫血； 8、感染 淋巴结肿大 肝脾肿大 颈部淋巴结 四、实验室检查 n血象：淋巴细胞绝对值5109/L n骨髓象：增生活跃，以成熟淋巴细胞为主 n免疫检查： B细胞CD5、CD19、 CD23 、CD20阳性 T细胞CD2、CD3、 CD4/CD8阳性 n遗传学检查： 染色体异常 涂片：慢性淋巴细胞性白血病 五、诊断 1、症状：乏力、消瘦、或贫血、出血 ； 2、淋巴结肿大、脾肿大； 3、血象：白细胞10109/L， 淋巴细胞50%（5109/L）； 4、骨髓：淋巴细胞40%； 5、免疫表型：B细胞型 T细胞型 6、遗传学改变 六、治疗 n化学治疗 n放射治疗 n感染并发症治疗 n造血干细胞移植 治疗指征： n体重减少10%、极度疲劳、发热、盗汗 n进行性脾大 n淋巴结肿大 n进行性淋巴细胞增生 n自身免疫性贫血和血小板对激素治疗的反应 性较差 n骨髓进行性衰竭 七、预后 病程长短不一，可长达十年，平均为3-4 年。 主要死亡原因： 1、贫血 2、出血 3、感染 第三节 霍奇金淋巴瘤（ Hodgkin lymphoma，HL） 概述 n淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性 肿瘤。 n分类：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） n中国HL发病率低于西方国家 病因 n病毒感染：EBV n可能与T细胞免疫缺陷有关 n染色体及癌基因改变 临床表现 n病人以儿童和50岁以上成人为主 n通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结。 淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 n全身症状：持续性或周期性发热、盗汗、体重 减 轻、皮肤瘙痒、乏力 n淋巴结外侵犯：肝、脾肿大、骨髓等 实验室检查 n血液：贫血、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增 多等 n骨髓检查：骨髓侵润仅见于老年晚期患者。 n化验检查：血沉、乳酸脱氢酶等增高。 n免疫学检查：T细胞功能缺陷，Th细胞数量 下降，NK细胞活性降低等。 病 理 R-S（Reed- Sternberg）细胞为 其特征性表现 HL的肿瘤细胞（HRS 细胞）包括R-S细胞 和Hodgkin细胞 诊 断 n依据淋巴结等组织的病理学检查进行确诊。 n典型或不典型的R-S细胞是本病特有的细胞 。 n当病变组织中缺乏诊断性R-S细胞时，需要 免疫组化染色，如CD30、CD15、CD20等 来协助诊断。 治 疗 n化疗 完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗， 但总疗程不少于6个疗程。 n放疗 预后 n年龄：小于50岁者比大于50岁的生存率高。 n性别：女性生存率较高。 n早期HL患者的治愈率可达90%，总体5年存 活率为75% n病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年 生存率为94.3%，淋巴细胞削减型 预后最差， 5年生存率仅为27.4%。 第四节 非霍奇金淋巴瘤 （non Hodgkin lymphoma，NHL） 病 理 n诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。 n病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一 类疾病。 n病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。 病因 1、感染因素 EBV感染、HTLV感染、幽门螺杆菌 2、免疫因素 免疫缺陷、免疫抑制 3、细胞遗传学与癌基因 90%的淋巴瘤组织都有染色体的异常 临床特点 n随年龄增长而发病增多，以老年人多见，男性多 于女性。 n多为侵袭性，一般发展迅速，易早期发生远处扩 散。 n常原发累及淋巴结外淋巴组织，往往跳跃式播散 ，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。 n全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。 临床表现 n淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 n淋巴结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤 n全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、 乏力 实验室检查 n血液和骨髓检查：白细胞多数正常，淋巴细胞可 增多，少数晚期患者瘤细胞侵犯骨髓。 n免疫学检查：分型 n化验检查：血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、抗 人球蛋白试验 n遗传学检查：部分患者有染色体的改变 n病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结切片 、 印片、淋巴结细针穿刺涂片 诊 断 n临床表现：以无痛性淋巴结肿大为主 n实验室检查 n病理学检查 确诊依赖于组织学活检。 治疗 n以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。 n生物治疗 CD20单抗、干扰素 n骨髓或造血干细胞移植。 n手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明 显脾功能亢进时。 第五节 多发性骨髓瘤 （multiple myeloma,MM） 概述 n定义 n是一种浆细胞恶性增殖性疾病。 n流行病学 n我国骨髓瘤发病率约为1/10万。 n发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者 较少见。 n男女比例为3:2。 病因及发病机制 n病因尚不明确。 n目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起 源于B记忆细胞或幼浆细胞，呈单株性浆细 胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓 瘤的发病有关。 临床表现 n骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现： 骨骼疼痛和破坏：骨痛为早期主要症状，主要 病变在扁骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样 结节者为本病特征。 骨髓外浸润： 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。 神经浸润、浆细胞白血病等。 贫血 M蛋白引起的临床表现： 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚 至败血症。也可有病毒感染。 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手 足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小 板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板 减少等。 淀粉样变性和雷诺现象。 肾功能损害： 临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰 等，是本病仅次于感染的致死原因。 实验室检查 n血象 n有正常细胞和正常色素性贫血；血沉增快 ；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞 2.0109/L，则称浆细胞白血病。 n骨髓象 n浆细胞15%，可分化良好，但常有原、 幼浆细胞，核内可见核仁12个，并可见双 核或多核浆细胞。 nM蛋白测定 n血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈 窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类 和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链 或型。本病示某种Ig呈单株性增高，而 其他Ig合成受抑，水平一般低于正常。 n血钙、磷测定 n因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能 不全出现血磷增高。 n血尿酸增高 n血清2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均 可升高，常提示预后或预测治疗效果。 n尿和肾功能检查 n90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋 白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌 酐增高。 诊断依据 n骨髓中浆细胞15%，常有