俯卧位脊柱手术与视力损害蒋忠ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 俯卧位脊柱手术与视力损害 南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 蒋 忠 手术后视力损害(postoperative vision loss) 是一种少见但结果却是灾难性的并发症 ，可导致患者术后视力暂时性部分或全 部缺失直至永久性完全失明。 确切的病理机制仍未明确，临床缺乏有 效的预防和治疗措施。 俯卧位脊柱手术后视力损害的发生率为 0.11%，,较其他类型手术高50倍。 2/3的围术期视力损害事件发生于脊柱手 术后 。 眼部解剖 视觉的形成 :角膜、晶状体、玻璃体、视 网膜、视神经和视觉中枢 。 眼球由眼眶保护，角膜是位于眼球前部 的透明保护层，眼泪也对眼球起保护和 润滑作用 。 视网膜分十一层最终延续为视神经通过 视交叉辐射至皮层视觉中枢 眼部解剖 眼部主要血供源于发自颈内动脉的眼动脉，营养眼球 、视网膜和视神经，全麻下施行俯卧位手术时可直接 或间接影响视觉器官的血供而引起视觉形成障碍。 眼部静脉多与同名动脉伴行回流到颈内静脉，视网膜 中央静脉易发生栓塞并在视盘处受压。眼部静脉系统 的突点是全程无瓣膜，头低位或中心静脉压的升高均 导致眼静脉压升高，使静脉扩张及房水回流受阻，引 起眼内压升高使眼灌注压下降。 视网膜的血供等于视网膜中央动脉平均动脉压减去眼 内压，视中枢血供来源于大脑中动脉和大脑后动脉。 眼部解剖 病理分型 根据受累视神经部位不同缺血性视神经病变可 分为两种类型：前部缺血性视神经病变（ anterior ischemic optic neuropathy ,AION）和后 部缺血性视神经病变（posterior ischemic optic neuropathy, PION）。 在普通眼科病人中AION比PION常见，与其相 反在围术期PION发生率更高，病变可发生于单 眼或双眼。 病理分型 AION一般认为与血管阻塞性病变如高血 压、糖尿病等有关，提示AION与微血管 病变或血管内皮功能紊乱导致的自主调 节功能缺失有关 眼底镜检发现有节段性视神经水肿和视 乳头周围水肿出血。 病理分型 PION源于睫状后短动脉的缺血和低灌注，导致 后部视神经缺血性病变，在俯卧位脊柱手术后 较常见， 患者清醒后即刻或短时间内即可观察到，部分 患者可发现视觉模糊的前驱症状。 眼底镜检早期无异常发现，数天后可发现视乳 头部位视神经苍白，数周后发现视神经萎缩。 大部分PION病例报道与以下因素有关：手术时 间长，术中大量失血（4L），严重低血压， 出血或控制性降压引起的长时间相对低血压。 病理分型 PION和AION病理变化的主要差别： AION眼底镜检可早期发现视乳头水肿， 而PION镜检早期无异常，一段时间后可 发现视乳头缺血苍白。 全麻后PION出现症状较AION早，AION 好发于年龄50岁以上合并高血压糖尿病 的患者。 病理分型 CARO在全麻俯卧位术后致盲病因中仅次于ION。 俯卧位术中直接或间接的压力作用于眼球，导致眼内 压升高，眼灌注压=平均动脉压眼内压，当眼内压升 高时压迫视网膜中央动脉使眼灌注压降低，造成视网 膜缺血。 血管痉挛和颈动脉斑块脱落进入视网膜中央动脉也可 引起CARO。 脊柱手术中CARO主要因为眼球受头架直接压迫导致 ，眼眶周围多见肿胀和淤血斑，眼底镜检发现黄斑中 心有樱桃红点。大部分CARO患者可发生单眼视力部 分或全部永久性缺失，基本没有视力恢复的可能。 病理分型 大脑皮层性失明多由影响到枕叶视觉中枢的孤 立中风病灶引起，通常与血管栓塞和中枢神经 系统低灌注有关，包括心跳骤停、严重低血压 、空气栓塞等。困难气管插管时低氧血症和紫 绀也会导致大脑皮层性失明。 大脑皮层性失明双眼多同时发病，眼底镜检正 常，瞳孔对光反射保留而视力明显下降，头颅 CT常可发现枕叶孤立病灶。 危险因素 解剖因素：小鼻梁、 眼球突出、视乳头 杯盘比小、眼微血管异常等。 手术因素： 血液稀释、俯卧位（马蹄型 头架）、颜面部水肿 、低氧血症、 失血 和低血压、输液延迟 、手术时间长等。 合并症： 糖尿病 、高血压、动脉粥样硬 化 、 心房间隔缺损 、 肥胖、 吸烟 、 避孕药 、贫血 、 胶原血管病等。 危险因素 除对眼球的直接压迫和长手术时间外，上表所历大部 分危险因素与术后视力损害的因果关系目前并不明确, 且多不能为麻醉者所控制。 解剖方面的危险因素术前难以去除，高血压、糖尿病 等只能控制而不能治愈，潜在的血管栓塞易发因素（ 房缺、室缺）和血液高凝状态（溃疡性结肠炎、系统 性红斑狼疮等）更不易控制。 一般认为青光眼肯定是术后视力损害的高危因素，但 临床上并无证据支持这一观点。 控制性降压技术临床应用已数十年也没有发现术后视 力损害明显增加。 治疗 俯卧位脊柱术后视力损害虽发生率不高，但鉴 于其灾难性的后果，术前应向患者及家属详细 交代，获得患方的理解。 术后视力损害治疗效果有限，预防尤为重要。 一旦发现有术后视力损害，应立即请眼科医师 会诊处理，同时行眼底镜检和眼部CT检查，治 疗目的是尽最大可能保留或恢复视力。 治疗 角膜损伤：局部可使用抗生素眼膏。 ION和CRAO：采取脱水、解痉、活血化 淤和神经营养等治疗措施，但总的来说 疗效不佳。 CB：按脑血栓治疗原则处理。 预防 大部分失明发生于复杂的脊柱器械融合 术后。 围术期应尽可能缩短手术时间并减少失 血，加强监测保持血流动力学平稳，通 过输入晶胶体、自体输血、异体输血和 血细胞回收技术及时补充血容量，从而 有效预防PION的发生 。 预防(体位) 脊柱手术患者体位的放置极为重要，应 由麻醉医生和外科医生合作进行，应避 免对眼球的直接压迫，术中应定期检查 体位变化情况。 头架的使用虽非禁忌但已逐渐被海绵或 水凝胶所代替。Jackson台和Wilson架现 最常用，可防止患者腹部受压引起的中 心静脉压上升，有利于眼部静脉回流。 预防(体位) 保持头高脚低位（510）可明显减轻 头面部尤其眼周围的水肿，有利于眼部 血供，但有可能因胸腰椎部位静脉压升 高使出血增加，同时此体位静脉回心血 量减少使心输出量下降。 美国麻醉协会建议俯卧位时头部应不低 于心脏水平，从而防止眼静脉回流不畅 压力上升导致的眼内压升高。 强直性脊柱炎手术俯 卧位架头架的选择 俯卧位时面部保护 颈椎后路及 Chiari畸形手术 强直性脊柱炎专用体位 架 预防 目前对脊柱手术后失明所采取的预防和治疗措施多为 对病例回顾性分析而推断得出，存在较大争议。 术中应粘贴上下眼睑防止角膜暴露，消毒时绝对禁止 刺激性消毒液进入眼内。 防止俯卧位对眼球的直接压迫。 及时纠正低血压、严重贫血和眼部低灌注。 麻醉恢复室医务人员应保持对脊柱手术后眼部并发症 的高度警惕，尤其对时间长、失血多、术中有明显低 血压过程的复杂手术更应重视，患者意识恢复后应立 即进行初步的眼科检查。尽管早期发现未必能改变眼 部病变的转归，但眼科医生的早期介入可尽快正确诊 断和处理，从而有可能改善预后。 预后 全麻俯卧位脊柱手术后视力损害的预后与其病理分型 有关。 角