急诊室常见症状的鉴别与救治（二）课件

急诊室常见症状的 鉴别与救治（二） 北京市石景山医院急诊医学教研组 张 红 一、昏迷 （coma） 概 述 昏 迷 (coma) 是是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续意识障碍的严重阶段，表现为意识持续 的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识， 由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随 意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异 常的一种病理状态常的一种病理状态 主要教学内容 昏迷原因1 临床表现2 诊断与鉴别诊断3 急诊处理4 （一）昏迷的原因 颅内病变 昏 迷 全身性疾病 颅内病变(1) 1 颅内感染性疾 病：如化脓性 脑膜炎、脑炎 、脑脓肿。 2 脑血管病：脑 出血、大面积 脑梗塞、蛛网 膜下腔出血等 。 3 颅内占位病变 颅内病变(2) 4 闭合性颅脑损 伤：如脑震荡 、脑挫裂伤、 颅内血肿。 5 颅内压增高综 合症。 6 癫痫 全身性疾病(1) 1 急性感染性疾 病：流行性乙 型脑炎、散发 性脑炎、森林 脑炎、流行性 出血热等 病毒 性感染。 2 内分泌及代谢障碍 性疾病：尿毒症性 脑病、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺 危象、糖尿病酮症 酸中毒、糖尿病高 渗性昏迷、低血糖 3 水电解质平衡 紊乱：稀释性 低钠血症、低 氯血症性碱中 毒、高氯血症 性酸中毒。 全身性疾病(2) 4 中毒性疾病： CO中毒、急性 苯中毒、急性 有机磷农药中 毒、乙醇中毒 、镇静安眠药 中毒、急性阿 片类毒品中毒 等。 5 物理因素及缺 氧性损害所致 昏迷：中暑、 触电、高原缺 氧等。 （二）临床表现 嗜 睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 昏迷程度 （三）昏迷的诊断流程 简明扼要地询 问病史 抓住重点进行 体格检查 有针对性地进 行有关辅助检 查 诊断-病史采集 1 昏迷的发病过 程和缓急、伴 发的症状和体 征。 2 昏迷为首发症 状或在病情中 出现，如为后 者需了解昏迷 前有何疾病。 3 有无外伤及药 物或农药中毒 。 诊断-体格检查 体温：过高提示感染性或炎性疾病，体温过低提示休克 、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤、或镇静安眠药过量。 脉搏：缓慢有力，提示颅内压增高，过缓可能为AVB 或心梗，过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象等。 呼吸：深快规律常见于DKA,浅速规律见于休克、心肺 疾病或药物中毒，呼吸变深、慢见于呼吸中枢受损等。 血压：过高提示脑出血、高血压脑病，过低可能为脱水 、休克、心梗、镇静安眠药中毒。 体格检查 诊断-体格检查 气味：酒味提示急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷，苹 果味提示DKA,大蒜味提示AOPP ,氨味可能为尿毒症。 皮肤黏膜：黄染可能是肝昏迷或药物中毒，发绀多 为心肺疾病等引起缺氧，多汗提示AOPP、甲亢危象或低血 糖，苍白见于休克、贫血或低血糖，潮红为高热、阿托品 类或CO中毒等，大片皮肤瘀斑可能为胸腔挤压综合症。 头颅外伤体征:1眶周瘀斑，2Battle征，耳后乳突 骨表面肿胀变色。3鼓膜血肿；4脑脊液鼻漏或耳漏，提示 颅底骨折或软组织肿胀。 神经系统：重点检查脑膜刺激征和锥体束征。脑膜刺 激征伴发热常提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激 征可能是蛛网膜下腔出血。 体格检查 诊断-辅助检查 特殊检查 脑脊液检查、呕 吐物检查、CT及 MRI检查。 常规检查 血、尿常规、血 生化检查、心电 图。 辅助检查 晕 厥 休 克 是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失 ，而昏迷则往往表现为持续性意识障碍。 是有效循环血量减少导致组织和血液灌 注障碍而引起的临床综合症。休克患者 神志淡漠，严重者可陷入昏迷。 鉴别诊断（1） 鉴别诊断（2） 癔病 闭锁综合征 运动功能基本丧失，仅能闭眼或上下活 动眼球，但感觉和认知功能完全正常。 能用眼睛活动表示应答。 是一种神经功能症。并无实际上的意识 丧失，通过暗示治疗，可较快恢复。 鉴别诊断（3） 植物状态 脑死亡 是深度不可逆性昏迷，属生物学死亡， 无抢救意义。 是一种特殊的意识障碍。生命体征可稳 定，能睁眼，有睡眠-觉性周期，但对 自身及周围缺乏认知，不能执行命令。 （四）急诊处理 维持呼吸功能稳定 维持循环功能稳定 保持电解质、酸碱和渗透压平衡 脱水疗法 控制抽搐 急 诊 处 理 急诊处理 控制高热 营养支持治疗 应用促进脑细胞代谢药 应用催醒药物 预防继发性感染 急诊处理 典型病例 l患者，男性，23岁。被发现意识不清，唤之不应 急送入院。查体：BP 98/64 mmHg，T 35.8，P 62 次/min，R 8 次/min。面色苍白，呼吸浅慢 ，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝 ，颈软，心、肺、腹无异常，四肢肌力，肌张力 正常，间有抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮 肤可见针刺痕。辅助检查：血糖 5.8 mmol/L， 酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常； 心电图大致正常；头颅CT未见异常。患者神志不 清考虑什么？如何处理？ 思考题 l昏迷的常见病因是什么？ l昏迷的常规检查有哪些？ l昏迷的急诊处理如何进行？ 二、抽搐 （tic） （一）概 述 l抽搐（tic）：是骨骼肌不自主的节律性的抽 动，包括局限性和全身性的抽搐，伴或不伴 意识障碍，是临床上常见症状。 l全身抽搐为全身骨骼肌的抽动，伴意识丧失 。 l局部性抽搐为某一局部肌肉如（面部、颈部 、四肢等）的抽动，一般不伴意识障碍。 （二）临床特征-临床分类（1） 伴意识障碍性抽搐 v大脑器质性损害 性抽搐. v大脑非器质性损 害性抽搐 意识障碍 不伴意识障碍性抽 搐 v特点：呈疼痛性 、紧张性肌收缩， 可伴感觉异常。 （二）临床特征-临床分类（2） 1 全身强直-震挛 性抽搐 特征：突然意识丧 失、跌倒抽搐，先 强直、屏气，继之 发生震挛性抽动， 每次2-5分钟，震 挛后进入昏睡，然 后逐步清醒。 3 全身震挛性抽搐 特点：以儿童多见 ，发作时多伴意识丧 失，患者往往突然跌 倒，继之出现不规则 性全身肌肉节律性抽 动，轻度者可意识清 醒。 2 全身强直性抽搐 特点：发作时多意 识丧失，全身肌张 力持续性增高，四 肢呈伸性强直，头 后仰，上肢内旋， 下肢挺直，呈角弓 反张状。 抽搐的表现形式 4 局限性抽搐 特征：抽搐时意 识清醒，如癫痫的 局限性发作、面肌 抽搐、手足傗愵症 等。 癫痫 药物中毒或停药不当 脑干功能异常 代谢病性抽搐 破伤风、狂犬病 抽 搐 按发病原因分类 （三）临床上常见的抽搐 心源性抽搐 发热惊厥 抽动-秽语综合症 脊髓病变 面肌抽搐 手足傗愵症 抽 搐 按发病原因分类 （三）临床上常见的抽搐 习惯性抽搐 各年龄组抽搐的常见原因 （四）诊断 病史 （1）问诊是要注意的几点：发作年龄、病程、 诱因、形式、意识、有无脑部疾患等。（2）伴 随症状：发热、高血压、头痛、意识丧失、瞳孔 体格检查 （1）全面体检 （2）神经系统检查 辅助检查 （1）全身性疾病：三大常规、血生化全套、 EKG（2）神经系统疾病：脑血流图、血管造 影、肌电图、CT、MRI、EEG。 反常躯体运动/意识障碍 EEG一般无异常 无神经定位体征 鉴别主要靠EEG 假性抽搐 类似抽搐发作 常见于： 癔症 晕厥 精神性疾病 （五）鉴别诊断 （六）急诊处理原则及流程 控制抽搐发作 （1）镇静药 （2）肌松剂应用 病因治疗 针对不同病因， 选用不同治疗方 法。 对症治疗 （1）维持生命体征稳 定及酸碱平衡。 （2）保证氧供，供给 充足热量。 （3）预防和控制感染 典型病例 l患者，男性，34岁，突发四肢抽搐半意识丧失 1h由家属送医院急诊。1年前因“车祸致头颅外 伤，神志不清”，将当地医院治疗后好转出院。 1h前在看电视时，突然出现四肢阵发性抽搐， 继而倒地，意识丧失，口吐白沫，口唇发