中医诊断学之望诊（舌）课件

第五节 望 舌 舌的结构与舌象的物质基础 舌 肌性器官 横纹肌 舌 体 粘 膜 舌乳头 舌面（舌背） 舌底 舌下络脉 舌尖 舌中 舌根 舌边 蕈（菌）状乳头 舌质 丝状乳头 舌苔 轮状乳头 味觉 叶状乳头 舌质 舌苔 舌 象 舌 诊 脏腑经络与舌象 舌的肌肉脾在体合肌肉 舌的血脉心主血脉，在体合脉 结 构 上 心舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本 脾舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、 散舌下 肾足少阴肾经挟舌本 肝足厥阴肝经络舌本 肺肺系上达咽喉，与舌根相连 功 能 上 舌面 的 脏腑 分布 舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘 伤寒指掌察舌辨证法 舌诊的方法和注意事项 舌诊的体位坐位或半卧位 光线 充足而柔和的自然光线 伸舌姿势尽量张口、自然舒展、充分暴露 舌体放松 舌面平展 舌尖略向下 望舌方法顺 序 舌下络脉 长度、形态、颜色 粗细、舌下小血络 舌苔有无、色泽、质地、分布状态 舌质颜色、光泽、形状、动态 舌尖舌中舌根 正常舌象淡红舌，薄白苔 舌质淡红、鲜明、润泽 舌体大小适中，柔软运动灵活 舌苔均匀、薄白干湿适中 脏腑机能正常 气血津液充盈 胃气旺盛 舌象的生理差异 1、年龄因素 儿童 老人 2、体质因素 肥胖者（阳虚） 瘦削者（阴虚） 3、性别因素 男性 女性 4、气候因素 夏季 秋季 5、其他因素 吸烟者 嗜酒者 青 年 老 年 儿 童 舌 象 舌 质 舌神荣 枯 舌色淡红舌、淡白舌 红舌、绛舌、青舌、紫舌 舌形老嫩、胖瘦、肿胀、裂纹、点刺 舌态 强硬、震颤、歪斜、痿软 短缩、吐弄、舌下络脉 舌 苔 苔质 厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假 苔色 白苔、黄苔、灰黑苔 舌质与舌苔的综合诊察 望 舌 内 容 望舌质 神气、色泽 形质、动态 舌下络脉 脏腑虚实 气血盛衰 察舌神舌的荣枯 正气盛衰的标志 疾病的轻重和预后 舌质红活、鲜明、润泽 舌体运动灵敏自如 津液充足，气血充盈，精神健旺 虽病轻浅，正气未伤，病属善候 舌质暗滞、枯涩，运动失灵， 缺乏血色生气 津液匮乏，气血大亏，精神衰败 病情危重，病属恶候 荣舌 舌有神 枯舌 舌无神 舌象特征 淡红润泽，白中透红 临床意义 气血调和 心气旺盛，胃气充足 气血运行正常 健康人或外感病初起，病轻浅 未伤及气血及脏腑 淡红舌 望舌色 淡白光莹舌 气血两虚 淡白舌 舌象特征 淡白色红少白多 临床意义 阳虚证、气血两虚证 淡白湿润舌 脾阳虚损 水湿潴留 淡白少津舌 阳气虚损 望舌色 全舌老红，有苔实热证 舌尖红破溃心火上炎 舌两边红赤肝胆热盛 舌上出血点 外感 热迫血行，行将吐衄、发斑 内伤内脏出血征兆 望舌色 红 舌 舌象特征 较淡红舌更红，鲜红色 临床意义 热证虚实 绛 舌 舌象特征 较红舌更深，或 略带暗红色 临床意义 外感 热入营血 内伤 阴虚火旺 瘀血 望舌色 紫 舌 舌象特征 全舌呈紫色或色紫带绛或紫中带青 绛紫舌、淡紫舌 瘀点、瘀斑 临床意义 热极、寒盛、血瘀、酒毒 望舌色 淡紫或青紫湿润 寒凝血瘀 青 舌 舌象特征 全舌呈均匀青色 水牛舌 临床意义 气血瘀滞 阴寒证 血瘀证 淡青舌白 腻干苔 阳虚湿滞 血瘀 望舌色 望舌形 老 嫩 舌象特征 舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡 临床意义 虚证 气血亏虚或阳虚不运，水湿内停 舌象特征 坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩 舌色较暗 临床意义 实证 阳热炽盛，伤津耗液，舌肌失润 望舌形 胖大舌 舌象特征 舌体较正常舌大，舌肌呈弛缓状，伸舌满口 临床意义 水湿痰饮证 脾肾阳虚，水湿内停 湿 热 蕴 结 齿痕舌 脾阳虚衰，水湿内停，湿阻于舌 肿胀舌 舌体肿大，舌肌呈胀急状，盈口满嘴，甚则不能闭 口，不能缩回口中而妨碍饮食、言语、呼吸 热郁、中毒 心脾有热 素来酗酒 又病温热 中毒 湿热薰蒸 血热上壅 湿浊内蕴 热毒入血 舌 痈 望舌形 舌体比正常舌体瘦小而薄 瘦薄舌 气血两虚证 阴虚火旺证 望舌形 裂纹舌 望舌形 舌面上出现各种形状的裂纹裂沟 ，深浅不一，多少不等 先天性舌裂 精血亏虚，或热盛伤阴 热盛伤阴血虚不润 点刺舌 蕈状乳头 肿胀或高突 体积增大，数目增多，乳头内充 血水肿点舌 增大、高突，并形成尖峰，形如 芒刺，抚之棘手芒刺舌 热证 脏腑阳热亢盛 血分热盛 望舌形 舌下络脉 舌系带两侧纵行的大络脉，管径2.7mm长 度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三 淡紫色，润而有津；由细渐粗，少有纡曲 观察方法 病人张口将舌体向上腭翘起，舌尖轻抵上腭 使舌体保持自然松弛，舌下络脉充分显露 粗细、颜色，怒张、弯曲及周围细小络脉的颜色 形态、紫色血络、有无紫暗的珠状结节等 心、肝 气血亏虚、血瘀证 望舌态 正常舌态 舌体活动灵便，伸缩自如 气血充盛，经脉通调，脏腑健旺 强硬舌、震颤舌、歪斜舌 痿软舌、短缩舌、吐弄舌 舌的动 态变化 望舌态 强硬舌 舌体板硬强直，运动不灵，语言謇涩（口吃） 外感邪热亢盛，灼热伤津，扰及心神； 内伤痰浊，蒙闭心窍；肝风夹痰，上阻舌络 热盛舌质多见深红 痰浊舌胖而有厚腻苔 中风舌多淡红或青紫 震颤舌 伸舌时，舌体不自主地抖动、震颤，不能自止 舌淡白而蠕蠕微动血虚动风（肝血亏虚，筋脉失养） 舌红少苔而颤动阴虚动风 （外感热病后期肝肾阴液耗损或内伤久病，阴液亏虚） 舌红绛而颤动不已肝阳化风 （肝肾之阴久亏或肝郁化火伤阴） 舌绛紫而习习煽动，伴高热惊厥热极生风，或酒毒病人 （外感温病热邪深入心肝） 肝风内动 望舌态 歪 斜 舌 张口或伸舌时舌体不自主地歪向一侧 肝风挟痰；痰瘀阻络；阴虚动风 舌歪多在前半部明显 病在左，偏向右；病在右，偏向左 望舌态 望舌态 痿软舌 久病舌淡而痿气血俱虚 新病舌干红而痿热灼津伤 久病舌绛而痿阴亏已极 舌体软弱，无力运动伸缩 阴液亏损；气血俱虚 淡白萎软舌黄腻苔 气血亏虚，痰热交阻 短缩舌 舌体紧缩，不能伸出，甚则舌不抵齿 常与舌痿软并见，病情危重征象 舌淡紫或青紫而湿润阳气暴脱，寒凝筋脉 舌红绛而干热病伤津或热极动风 舌胖大苔粘腻痰湿内阻，风痰阻络 舌淡白胖嫩脾肾衰败，气血亏虚 绊舌先天性舌系带过短 血热伤阴 湿热痰浊阻络 望舌态 吐弄舌 舌伸出口外，久不回缩吐舌 舌微露出口，旋即收回，缩如蛇舐或反复舐口唇 弄舌 心脾有热，热灼肝筋，引动肝风 全舌紫绛而吐弄疫毒攻心或正气已绝 小儿弄舌惊风先兆，或小儿先天不足或智能低下 望舌态 舌 神 基本特征舌体的光泽与动态 荣舌有神 红活明润、灵动充盈 枯舌无神 晦黯枯萎、呆板僵滞 红血色，血充则色艳；活血行，气旺乃血行 明光明，无形以候阳；润润泽，有象以候阴 灵动于机，神之所役 充盈于质，精之所填 阴阳气血精神皆足、生机乃旺 望舌质 舌 色 淡红舌健康人或脏腑病初起尚未伤及气血阴阳 淡白舌阳虚或气血亏虚 红 舌热证（虚实） 绛 舌外感热入营血；内伤阴虚火旺 ；瘀血 紫 舌热极、寒盛、血瘀、酒毒 青 舌气血瘀滞（阴寒证；血瘀证） 望舌质 舌 形 老舌实证；嫩舌虚证 胖大舌水湿痰饮证 齿痕舌脾阳虚衰，水湿内停，湿阻于舌 肿胀舌心脾热郁；素来酗酒又病温热；中毒 瘦薄舌气血两虚；阴虚火旺 裂纹舌精血亏虚，或阴津耗损 热盛伤阴血虚不润脾虚湿侵 点刺舌脏腑阳热亢盛；血分热盛 舌下络脉心、肝（血液循环异常） 望舌质 舌 态 强硬舌热入心包；高热伤津；痰浊内阻；中风 震颤舌肝风内动（血虚、阴虚、热极、肝阳） 歪斜舌肝风挟痰；痰瘀阻络 痿软舌热灼津伤；气血俱虚；阴亏已极 短缩舌寒凝筋脉；热病伤津；痰湿内阻 吐弄舌（心脾）热盛风动；脾肾虚衰；痫病 望舌质 望舌苔 正常舌苔 薄白均匀，干湿适中 苔质、苔色 异常舌苔 外邪入里或饮食积滞，脾胃浊气上升所成 脾胃阳气蒸化水谷之气，上聚于舌面而形成 邪气性质、深浅 胃气、胃阴有无 厚薄苔 衡量舌苔厚薄的标准：见底、不见底 薄苔透过舌苔能隐隐见到舌体（见底苔） 厚苔透过舌苔不能见到舌体（不见底苔） 望苔质 苔的质地、形态 厚薄、润燥、腻腐 剥落、真假（有根无根） 临床意义邪正盛衰、邪气深浅 薄苔正常人、表证初起、内伤轻病 厚苔邪盛入里，内有痰饮水湿食积 积粉苔 瘟疫或内痈 肺胃湿热 淡红胖大舌薄白润苔 脾虚痰湿化热 淡白舌黄粘腻苔 由薄转厚邪气渐盛或表邪入里 病进 由厚转薄邪消正复，正气胜邪 病退 厚薄苔变化的意义邪正的消长进退 渐变为佳 薄苔突然增厚邪气极盛，迅速入里 厚苔骤然消退，舌上无新生薄苔 正不胜邪或胃气暴绝 润燥苔 望苔质 润苔舌面润泽，干湿适中 滑苔舌面水分过多，扪之湿而滑，甚者伸舌欲滴 燥苔望之干燥，扪之无津，甚则干裂 糙苔舌苔毫无水分，苔质粗糙如砂石，扪之糙手 临床意义体内津液盈亏和输布情况 润苔正常；或虽病而津液未伤 滑苔阳虚、津液内停（寒证、痰饮水肿） 燥苔主津液已伤（高热、大汗吐泻、过服温燥） 糙苔热盛伤津之重证或秽浊盘踞中宫 滋润者常，燥涩者变，润泽为津液未伤，燥涩为津液 已耗。湿症舌润，热证舌燥，此理之常也 滑者津足，扪之而湿；涩者津乏，扪之而涩。滑为寒 寒有上下内外之分；涩为热，热有表里虚实之辨 润燥苔转化的意义 由润变燥热盛津伤，或津失输布 由燥变润热退津复，或饮邪始化 特殊情况 湿邪苔燥湿邪传入气分，气不化津 热邪苔润热邪传入血分，阳邪入阴，蒸动阴气 腻、腐苔 苔质颗粒细腻致密，均匀成片，紧贴舌面 中厚边薄，揩之不去，刮之不脱 腻 苔 望苔质 苔质颗粒粗大而质地疏松，状如豆腐渣 堆积舌面揩之可去 腐 苔 无迹之苔，揩之即去，正气将欲化邪 无根苔 有形之苔，揩之不去，秽浊盘踞中宫 有根苔 腻苔 粘腻苔痰湿 滑腻苔水饮 垢腻苔食积 燥腻苔湿浊兼津伤或阳为湿遏，津不上承 望苔质 浊邪内蕴，阳气被遏 湿浊、痰饮、食积 脓腐苔内痈，邪深病重的表现 霉腐苔胃体腐败，津液化为浊腐上泛 重危 腐苔 胃气衰败，湿浊上泛 邪气有余 食积、痰浊久积不化，胃气大伤 胃脘腐败，津液化浊上泛 暗红舌 霉腐苔 肠痈，湿热蕴于血分 剥落苔 剥苔剥落处舌面光滑无苔 地图舌边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移 镜面舌舌苔剥落殆尽，舌面光滑如镜 类剥苔苔剥处不光滑，仍有新生苔质颗粒可见 胃气、胃阴不足或气血两虚，不能上承以续生新苔 胃气、胃阴之存亡，疾病预后 望苔质 剥苔的范围和大小气阴或气血亏损程度 剥脱部位舌面脏腑分部 肺阴、脾阴、肾阴 舌红苔剥阴虚 舌淡苔剥或类剥苔血虚；气血两虚 镜面舌，舌红胃阴干涸，胃无生发之气 舌色 白如镜营血大亏，阳气将脱（病危） 苔部分剥脱，伴滑腻苔正气已虚，湿浊之邪未化 绛紫舌淡黄花剥苔 痰热渐清，气阴两伤 有根苔真苔 舌苔疏松，浮于舌面，刮之即去 不易复生，或舌面光剥如镜 胃气衰败，气血乏源，预后不良 舌苔紧贴舌面，中厚边薄 不易脱落，脱后新苔渐生 有胃气，气血有源，预后良好 无根苔假苔 望苔质 舌苔有无、消长、剥落转化意义 胃气、胃阴之存亡；邪正盛衰，疾病预后 从全到剥正气渐衰 剥后复生薄白苔邪去正盛，胃气渐复 望苔质 真退必由化而退，何为化退，因苔由厚而渐薄，由 板而生孔，由密而渐疏，由有而见无，由舌根外达 至舌尖，由尖而渐变疏薄，由退而复生新苔。 此皆吉兆 察舌辨证新法 望苔色 白 苔 舌面附着的白色苔状物 厚薄、腐腻、润燥 寒证、表证 苔薄白而润 薄白而干 薄白而滑 苔白厚滑 苔白厚腻 苔白厚腻而干 苔白厚粘腻 糙裂苔 苔白燥裂如砂石，扪之粗糙 温病化热迅速，内热暴起，津液暴伤 温病或误服温补之药 积粉苔 舌上满布白苔，有如白粉堆积，扪之不燥 粉白苔 外感温热病，浊邪与热毒内停 黄 苔 淡黄-微黄 浅黄色 深黄-正黄 苔黄而略深厚 焦黄-老黄 苔深黄中带黑褐色 淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极 望苔色 热证、里证 薄黄苔风热表证或风寒化热入里初期 黄腻苔湿热内蕴、痰饮化热或食积化热 黄粘腻苔痰饮或湿浊与热邪胶结不解 黄滑苔，舌淡胖嫩 阳虚、寒湿，痰饮停滞，郁而化热 黄燥（燥）苔热邪伤津 黄瓣苔 苔黄而干，中有裂纹形如花瓣 燥热内结胃肠等实热证 焦黄苔 苔黄黑相间而干，舌红绛或见舌上起刺 热盛伤津，胃肠实热 灰黑苔 灰苔(浅黑苔) 灰黑同类白苔或黄苔 里证 热极或寒盛 苔质润燥寒热属性 望苔色 白苔 灰苔而润滑寒湿内停，湿浊内停 黑苔而润滑 阳虚寒盛，痰饮深伏 黄苔 灰苔而干燥燥热伤津 黑苔而干燥热极津涸 主表证、寒证 白 主热证、里证 黄 灰 黑 主热极、寒极 望舌苔 厚薄苔邪气深浅 薄苔正常人、表证初起、内伤轻病 厚苔邪盛入里，内有痰饮水湿食积 润燥苔津液盈亏和输布 润苔正常；虽病而津液未伤 燥苔津液已伤 腻腐苔 腻苔浊邪内蕴，阳气被遏 腐苔胃气衰败，湿浊上泛 邪气有余 剥落苔胃气、胃阴不足；气血两虚 真（有根）苔有胃气，气血有源，预后良好 假（无根）苔胃气衰败，气血乏源，预后不良 望苔色 白 苔寒证、表证 黄 苔热证、里证 灰黑苔里证，热极或寒盛 （苔质润燥寒热属性） 舌象分析要点 一、察舌的神气和胃气 疾病性质、发展趋势与转归 1、神气舌质 光泽、动态 “红活明润，灵动充盈” 红为血色，血充则色艳；活为血行，气旺乃血畅 明为光明，无形以候阳；润为润泽，有象以候阴 灵动于机，神之所役；充盈于质，精之所填 2、胃气舌苔 有胃、有根 有根苔有胃气 无根苔无胃气（胃气衰败） 无苔是胃阳不能上蒸，肾阴不能上濡 胃肾乃舌苔之根 2、舌质和舌苔的综合分析 舌苔感受的病邪和胃气盛衰 苔色寒热燥湿等六气之无形变化 苔质痰食水湿等浊物的有形变化 苔之分布上下内外等病位变化 舌质脏腑气血津液 舌神生机之有无 舌色气血之寒热变化 舌形阴阳之虚实变化 舌态深重危证 气病重苔，血病重质；苔变在腑，质变在脏 （1）舌苔和舌体变化一致病机相同或病变比较广泛 例：舌质淡白，舌苔白滑阳虚寒湿证 （2）舌苔和舌质变化参差不齐病情发展尚在初期或病 变范围较局限 例：舌淡红，苔白厚寒湿在表，尚未及里 外感六淫初期 先见舌苔变化而舌质变化不显 内伤七情早期 舌质先变而舌苔变化未必显著 （3）舌苔和舌体变化完全相反病证阴阳夹杂 例：舌淡白，苔黄腻脾胃气虚之体感受湿热之邪 舌质更能反映疾病的本质 淡红舌薄白苔（正常舌象） 舌色淡红，舌体柔软灵动胖 瘦老嫩适中，无异常形态 薄白苔均匀，丝状乳头与蕈 状乳头清楚正常，故其苔下 有根，揩之不去。干湿适中 不粘不腻，不燥不涩 正常健康人；外感轻微表证 红瘦舌黑苔 舌红偏暗，瘦长不润 根部黑苔厚积燥裂 津枯血燥，或热盛伤津，或阴虚火旺 淡白舌白润苔 1.里虚寒证，中阳不振 2.寒湿困脾 3.阳虚寒痰阻肺 舌淡白胖嫩 略显齿痕 苔白腻滑润 紫舌白腻苔 舌胖而边有齿痕红点 ，淡红中透青紫,中 有深纵裂 苔白腻，根部厚 1.外感风寒入里，酒毒内积化生湿热 2.湿热内盛，气血壅滞 红舌薄白苔 1.素体阴虚火旺，复感风寒 2.表邪未解，热入营血 舌红偏暗，边尖有 红点，舌尖深红 苔薄白，不滑不燥 淡白舌白糙苔 舌淡胖大 边有齿痕 中有裂纹 苔白而干 颗粒粗糙 1.热结津伤 2.气虚，阳虚津不上承 3、舌象的动态分析疾病的发展变化 认识疾病的演变规律，早期诊断、