最新风湿病的诊疗思路课件

河南中医学院第三附属医院河南中医学院第三附属医院 风湿病的诊断思路风湿病的诊断思路 主讲：罗珊珊主讲：罗珊珊 2012.4.162012.4.16 1 2 3 4 目 录 风湿病概论 5 全身与局部症状的评估 风湿病研究的扩展 局部骨骼肌肉痛的鉴别诊断 风湿病常用检测项目 一、风湿病概论 风湿病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及 有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中多数 为自身免疫性疾病。发病多较隐蔽而缓慢，病 程较长，且大多具有遗传倾向。诊断及治疗均 有一定难度；血液中多可检查出不同的自身抗 体，可能与不同HLA亚型有关；对非甾体类抗炎 药(NSAID)，糖皮质激素和免疫抑制剂有较好的 短期或长期的缓解性反应。 一、风湿病概论-风湿病的分类 以关节炎为主的：如类风湿性关节炎，斯惕 尔病又分为幼年型和成人型，强直性脊柱炎 ，银屑病关节炎。 与感染相关的：如风湿热，莱姆病，赖特综 合征，反应性关节炎。 弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发 性干燥综合征，系统性硬化症，多发性肌炎 ，皮肌炎，混合性结缔组织病，血管炎。 一、风湿病概论-发病原因 与风湿病和风心病密切相关：A组链球菌。 免疫反应 遗传背景：其中HLA（人类组织白细胞抗原）最为重要。 感染因素：多种感染因子，微生物产生的抗原或超抗原，可以直接或 间接激发或启动免疫反应。 内分泌因子：雌激素和孕激素的失调、与多种风湿病的发生有关。 环境与物理因素：紫外线可以诱发SLE 。 其他：一些药品如普鲁卡因酰胺，一些口服避孕药可以诱发SLE和 ANCA阳性小血管炎。 一、风湿病概论-经济负担 喘不上 气的经 济负担 1、在类风湿关节炎患者中，有2/3与疾病的并发症有 关。疾病的直接费用起初可能很高，随后稳定在一 个较低水平上，直到关节损伤持续进展以致需要实 施关节成形术，早期使用生物制剂可以改变这种情 况。 2、骨关节炎的直接费用与受累关节、疾病严重程度、 并发症以及是否需要行关节成形术。非甾体类药所 导致的胃病费用对骨关节炎直接费用的影响非常显 著。骨关节炎患者的失业率没有类风湿关节炎患者 高。 3、强制性脊柱炎的间接费用是很可观的，疾病的长期 病程影响整个工作年限和脊柱及脊柱关节外病变导 致活动受限。而疾病的间接费用则取决于康复训练 、住院费用、生物制剂的治疗费用。 二、风湿病研究的扩展 生物学标志物 免疫学和炎症标志物（包括急性期蛋白） 反映细胞基质重建的标志物 滑膜组织活检标本中的标志物 “组学”来源的生物标志物（如基因组学 、转录组学、蛋白质组学、代谢组学） 遗传标志物能为评价OA和RA发展及其雨后 的危险因素提供重要信息，已有文献进行体 统的综述。 喘不上 气的经 济负担 对于肌肉骨骼系统疾病的患者，详细准 确的采集病史对做出正确的诊断非常关键。 肌肉骨骼系统疾病的主要症状包括疼痛 、僵硬、肿胀、活动受限、无力和疲劳。 了解关节解剖、尤其是滑膜层的结构， 对肌肉骨骼疾病诊断十分重要。 记录关节检查的性质和数量对于检测炎 性关节病患者的病情非常重要。 及早发现患者的心理因素如何影响其肌 肉骨骼症状和检查能够提高临床评估。 肌肉骨 骼系统 的病史 与体格 检查 三、全身与局部症状的评估 特殊关节的检查-掌指关节、近端及远端指间关节 天鹅颈畸形是指手指关节屈曲 挛缩，近端指间关节过度伸展 、远端指间关节屈曲。引起这 些改变的原因是骨间肌和其他 屈曲掌指关节和伸展近端指间 关节的肌肉收缩。这种畸形是 类风湿关节炎的特征。 类风湿关节炎 钮扣花畸形是指近端指间关节屈曲挛 缩伴远端指间关节过度伸展。这种畸 形常见于类风湿关节炎，缘于近端指 间关节伸肌肌腱的中央腱束从中节指 骨基部分离，形成侧束掌侧脱位。脱 位的侧束越过了关节的支点成为关节 屈肌，不再起到伸肌的作用。 类风湿关节炎 银屑病关节炎 另一种畸形是手指叠缩或手指 缩短，由继发于破坏性关节病 的指骨末端吸收导致，可见于 银屑病关节炎的残毁性关节型。 手指缩短伴有受累关节皮肤皱 缩，也成望远镜手。 骨性关节炎 骨性关节炎患者的远、近端指间 关节常见骨性肥大或骨赘形成。 远端指间关节的骨性肥大 -Heberden结节 近端指间关节的骨性肥大 -Bouchard结节 单关节炎 急性单关节炎最常见的原因是感染、晶体性关节炎及慢性炎性关节病。 关节炎可使关节僵硬、活动范围下降，以及关节正常活动疼痛。 炎性关节炎的特征是僵硬。可随活动而减轻。 机械性关节痛常在运动后加重，休息后缓解。 急剧发生的疼痛（几秒到几分钟）常提示关节紊乱、骨折或创伤。 持续时间长（数小时到2天）、程度重的疼痛时炎性关节炎的典型表现。 急性单关节炎最重要的实验室检查是滑液分析。 急性单关节炎痛风是指细胞内、阴性双折射和针样晶体（尿酸钠）。 多关节炎 滑液分析可用于鉴别炎症性关节炎和非炎症性关节炎。 通过滑液分析还可以明确痛风和假性痛风的诊断。 骨关节炎主要由影像学异常来确诊。若无影像学异常，则须 考虑其他诊断。 预测某一诊断的可能性必须有充分的实验室检查作为辅助。 炎症性多关节炎患者若要明确诊断，病史和体格检查比实验 室检查更为重要。长时间严重的晨僵、多关节肿胀、乏力、 消瘦或发热均提示全身性炎症过程。 对多关节炎患者，关节外表现，尤其是眼和皮肤的受累，往 往提供明确诊断的线索。 多关节炎的实验室检查 检查重要性 阳性阴性 类风湿因子 抗环瓜氨酸肽抗体 对年轻人有帮助，其 背景阳性率低 仅有预后意义，对个 体病例无帮助 抗核抗体 高低度提示风湿病几乎排除活动性系统 性红斑狼疮 尿酸 高水平提示痛风可能若反复检测水平正常， 痛风可能性不大。 抗链球菌溶血素O近期接触链球菌可能不是风湿热 HLA-B27 对发病早期的脊柱 关节病有帮助 无意义 纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征是一种已被普遍认识的临床综合征，以疼痛 、睡眠障碍和疲劳为主要特征，可伴有进行性加重的记忆力 减退、思维方式改变，并常出现抑郁。 当出现纤维肌痛综合征症状时，给予确切的诊断似乎并不重 要，目前并无证据表明纤维肌痛综合征的诊断能改善预后。 纤维肌痛综合征仍存在大量无法解释、无法预料的现象和问 题。患者症状之多，程度之重及精神之痛苦令人吃惊。 全球范围内、纤维肌痛综合征的患病率2%-4%。 针对纤维肌痛综合征的治疗可获得短期中度疗效。目前无证 据表明治疗可改善远期预后。 与颈痛相关的风湿性疾病 类风湿关节炎 C1-C2关节无疾病 颈部结构异常 C1-C2半脱位 包括C1-C2小关节 脊柱关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 肠病性关节炎 风湿性多肌痛 骨关节炎 纤维肌痛 腰背痛 临床初步诊断包括两个要点： 1、患者是否处于一种严重的潜在疾病的高风险状态； 2、腰背痛是否伴有特异性放射至腿部的疼痛，提示神经性跛行或 坐骨神经综合征（一侧或双侧下肢神经根痛、麻木或针刺感） 危险信号筛查提示有肿瘤史、睡眠中痛醒、近期体重下降、嗜睡或其他 全身症状等病史，有助于肿瘤、感染或炎症状态的诊断。在腰背痛发生 早期，有以上病史伴神经系统查体异样，应立即进行磁共振检查。 有高度“恐惧回避”特性（过度偏向于避免可能给身体产生不适的活动 或情境）的患者预后较差，与躯干疼痛但仍坚持活动的患者相比，其发 展成慢性下腰痛疾病的的危险性增高。无论是何种疗法，锻炼均可促进 患者恢复日常生活。 腰背痛-评估中的危险信号 症状潜在病因 夜间痛肿瘤、感染 近期体重下降恶性肿瘤 影像学检查发现 溶骨性病变 恶性肿瘤/感染 大小便失禁马尾综合征 进行性剧烈疼痛恶性肿瘤/感染 休息时疼痛不缓 解 恶性肿瘤 髋痛和膝痛 临床医生应该能够在询问病史和体格检查后， 把髋痛和膝痛的鉴别诊断范围缩小在2-3个疾病 之内。 影像学检查常用于进一步明确诊断。 常规的X线片应作为初步的影像学检查。 膝关节的许多重要结构很容易通过触诊或激发 试验来检查。 膝关节积液通常与关节内部的病变有关。 髋痛和膝痛 骨关节炎患者经常有活动时关节僵硬和疼痛 的主诉。 尽管患者关节休息，但仍感受到持续性疼痛 时，应考虑炎症性关节炎。 如果内旋髋关节致腹股沟痛，除非证实有其 他原因，否则多由髋关节病变引起。 髋关节和腰骶部病变常常同时存在。 眼与风湿病 依据眼内炎症的部位不同和发作形 式的不同，葡萄膜炎的临床表现可 有明显差异。 在北美和欧洲，强直性脊柱炎是一 种最常见的累及眼睛的（与葡萄膜 炎相关的）系统性疾病。 在强直性脊柱炎患者的一生中，约 40%的患者可以发生急性前葡萄膜 炎。 与HLA-B27相关的葡萄膜炎多为单 眼受累、复发性和突然发作。反复 发作者有时会累及对侧眼睛。 眼与风湿病 结节病通常会表现为葡萄膜炎。 大多数视网膜血管炎的患者不伴有 全身性血管炎。 多数巩膜炎患者伴有系统性疾病， 例如类风湿关节炎。 抗中性粒细胞抗体的检测有助于严 重巩膜炎患者的鉴别诊断。 眼与风湿病 韦格纳肉芽肿是一种最常见的伴有 眼眶受累的风湿性疾病。 前部缺血性视神经病变是颞动脉炎 患者最常见的眼部表现。 大多数伴有继发于视神经缺血的视 力丧失的患者不伴有动脉炎。 风湿病与皮肤 很多系统性风湿病都可伴发皮 肤表现。 有时需要通过皮肤活检确定临 床和病理之间的关联，对皮损 进行鉴别诊断。 银屑病患者应避免系统性使用 糖皮质激素，因随着激素减量 ，可能出现皮损的加重。 新生物制剂的应用改善了重度 和顽固性银屑病的疗效。 风湿病与皮肤 红斑狼疮有狼疮特异性和 非特异性皮肤表现。非特 异性皮肤表现在系统性红 斑狼疮更多见。 皮肌炎有特征性的皮肤表 现，但这些皮损也可见于 非肌肉性疾病。 定义：将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度 较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距 离表示红细胞的沉降速度。 判断指标：血沉速度的快慢与血浆黏度，尤其与红细胞间 的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大，血沉 就快，反之就慢。 血 沉（ESR） 血沉参考值 男性：0-15mm/h 女性：0-20mm/h 风湿病常用检测项目 【临床意义】辅助检查诊断急性或局限性感染及慢性活动性感染 。血沉增高 。 生理性：12岁以下儿童或60岁以上高龄者、妇女月经期、 妊娠三个月至产后一个月；可能与生理性贫血或 纤维蛋白原含量增加有关。 病理性：各种炎症性疾病：急性细菌性炎症、风湿热、结 核病等。 组织损伤及坏死：较大组织损伤或手术创伤，或 脏器梗死后造成组织坏死。 恶性肿瘤； 各种原因所致血浆球蛋白相对或绝对增高； 血 沉（ESR） 概述：1930年在急性大叶性肺炎患者血清中发现能在钙离 子存在时与肺炎球菌C多糖起沉淀反应而得名，是 人类重要的急性期反应蛋白。 正常参考值10mg/L （免疫单向扩散法） C-反应蛋白（CRP） 类风湿早期和急性风湿时，血清中可达50mg/L，其阳性 率为8090。 【临床意义】 各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死（如 心肌梗死、大手术、烧伤、严重创伤等）、恶 性肿瘤、结缔组织病等患者。 肾移植急性排斥反应，血清CRP增高。 急性风湿热活动期CRP可很明显增高，甚至可 达200mg/L，经治疗好转后，CRP可逐渐下降至 正常。 CRP在病毒性感染时不增高，而细菌性感染时 增高，在需鉴别病原体是细菌还是病毒时，很 有参考价值。 【临床意义】 C-反应蛋白（CRP） 概述：类风湿因子（RF）是在类风湿性关节炎（RA）病人血 清中发现，是一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体，主 要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液中，它 是一种抗变性IgG的抗体，属IgM型。可分为IgM、IgA、 IgG、IgD、IgE五型。 参考值：胶乳凝集法、RIA或ELISA法为阴性。 前法血清稀释度低于1：10 类风湿因子（RF） 约90%类风湿性关节炎（RA）患者的RF呈阳性。 IgA-RF与骨质破坏有关，早期IgA-RF升高常提 示病情严重，预后不良；IgE-RF升高时，已属 病情晚期。 其他自身免疫性疾病，如多发性肌炎、硬皮病、 干燥综合症、SLE、自身免疫性溶血性贫血、 慢性活动性肝炎等也可见RF阳性。 某些感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、 结核病、感染性心内膜炎等也多呈阳性反应。 类风湿因子（RF） 【临床意义】 检测范围 5ng/L -200ng/L 酶联免疫分析（ ELISA ） 概述：是环状聚丝蛋白的多肽片段，是以IgG型为主的抗体， 对类风湿性关节炎（RA）具有很好的敏感性和特异性， 且抗CCP阳性的RA病人骨破坏较抗CCP抗体阴性者严重。 抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） CCP抗体对RA具有相当高的特异性和敏感性（68% 75%），即是RA早期患者，敏感度也有40%60%。CCP 抗体不仅是RA早期诊断指标，而且是鉴别侵蚀性、非 侵蚀性RA的灵敏指标，CCP抗体阳性者通常出现或易发 展成较抗体阴性者更严重的关节骨质破坏。但最近也 有数个研究报道显示CCP抗体对RA的敏感度在40%50% ，联合检测RF和CCP抗体，明显提高诊断敏感度。 抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） 人类白细胞抗原（HLA-B27） 人类白细胞抗原(以下简写为HLA)。HLA是组织细胞 上受遗传控制的个体特异性抗原，最早是在白细胞和血 小板上发现的，现在发现该抗原广泛分布于皮肤、肾、 脾、肺、肠和心等组织器官有核细胞的细胞膜上。第8次 国际组织相容性会议确定HLA有92个，分属于A、B、C、D 和DR5个位点，分别称为HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和 HLA-DR。HLA-B位点有42个，B27为其中之一。现已证明 HL