与睑缘炎课件

北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD与睑缘炎的诊断及治疗 周口市眼科医院 北京大学第一医院眼科 晏晓明 主要内容 MGD的诊断及治疗 睑缘炎的诊断及治疗 典必殊眼膏治疗睑缘炎的临床观察 北京大学第一医院眼科 晏晓明 “MGD的诊断与治疗”原则 来自中华眼科学会角膜学 组的推荐 以2011年悉尼APAO会 MGD workshop为蓝本 历经中国眼表专家的数次 讨论修改 角膜学组谢立信院士主审 北京大学第一医院眼科 晏晓明 定义和分类 解剖、病理生理 流行病学及相关危险因素 诊断 治疗 睑板腺功能障碍 （Meibomianglanddysfuction，MGD） 北京大学第一医院眼科 晏晓明 1. MGD的核心病理机制为 1：睑脂分泌异常 2：睑板腺导管过度角化 3：睑板腺导管过度角化和睑脂粘稠度增加 4：睑脂粘稠度增加 5：睑脂排出困难 北京大学第一医院眼科 晏晓明 定义 MGD：睑板腺的慢性、弥漫性 异常，通常以终 末导管的堵塞、睑板腺分泌物质或量的改变为 特征。临床上会引起泪膜的异常、眼部刺激症 状、炎症反应以及眼表疾病。 北京大学第一医院眼科 晏晓明 Nelson JD, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the definition and classification subcommittee. IOVS,Special Issue 2011;52(4):1930 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD分类 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑缘解剖 v 全身最大的皮脂腺 v 不与毛囊直接接触 v 开口位于灰线与 Marx线之间 北京大学第一医院眼科 晏晓明 灰线（gray line)与Marx线的鉴别 睫毛位于灰线之前 睑板腺位于灰线之后 Marx线=MCJ 睑板腺开口的内侧 宽0.20.3mm Marx线 灰线 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺 下睑腺体比上睑宽、短 上睑下睑 数量(个）2540 平均31 2030平均26 长度(mm) 5.5(中央) 2 容量(ul) 2613 分泌能力21 北京大学第一医院眼科 晏晓明 组织学 单个睑板腺的组成 腺泡 周围导管 中央导管（内壁为复层 鳞状上皮） 排泄管（内壁为全角化 上皮） 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺的功能结构 腺泡：基底环、睑脂细胞 导管系统：四层复层鳞状 上皮（初期角化） 排泄管的表皮：角化的鳞 状上皮 北京大学第一医院眼科 晏晓明 腺泡的结构 全分泌腺泡：充满分 泌细胞(meibocyte， 睑脂细胞）周围绕以 基底膜 腺泡周围有毛细血管 (c)和神经纤维(n) 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑脂的转运 睑脂的持续分泌产生 的分泌压使其向外排 泄 眼轮匝肌和Riolan肌 的收缩对睑板腺的压 迫作用驱使睑脂排出 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺的生理特性 与睫毛毛囊的胚胎发育过程和结构具 有相同的特征，即上皮角化 是无毛干的毛囊 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺脂质的生理特征 熔点为28c32c、在眼睑温度下保持液态 眼睑温度可影响其液化和粘稠度 粘稠度为9.719.5Pa.s，取决于作用力的不同 为非牛顿流体特性，降低粘稠度易排出，如 瞬目时的剪切力 睑板腺开口相对于中央导管变窄使 剪切力增加 眼睑温度(35c37c)高于睑板腺脂 质的熔点 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺脂质的生理特性 屈光指数为1.461.53，但泪膜脂质层非常薄， 对整体屈光状态无明显影响 睑缘的脂质300ug，泪膜的脂质约9ug，尚不清 楚脂质如何从脂质库分布到眼表形成泪膜 表面活性剂是脂质分布于液体所必需的 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑脂对泪膜的作用 v 减少水层的蒸发 v 增加泪膜稳定 v 促进泪膜分布 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑脂的其它功能 维持眼表的光学表面 屏障保护作用，减少微生物和有机物的侵袭 减少佩戴角膜接触镜的不适感 防止睑缘泪液溢出 防止皮脂对泪膜的污染 睡眠时封闭睑缘 北京大学第一医院眼科 晏晓明 病理机制 北京大学第一医院眼科 晏晓明 阻塞性MGD睑板腺结构改变过程 正常 开口和 排泄管 阻塞 中央导 管扩张 腺泡 萎缩 角化 北京大学第一医院眼科 晏晓明 正常睑板腺与睑板腺阻塞 Knop E, et al. IOVS, Special tissue 2011;52(4):1938 北京大学第一医院眼科 晏晓明 Figure 18. From: The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Anatomy, Physiology, and Pathophysiology of the Meibomian Gland. Comparison of the structure of a normal and an obstructed human meibomian gland. (A, B) A histologic section through a normal meibomian gland at the inner lid border. (A) The terminal part of the central duct (cd) and the terminal acini are encircled by fibers of Riolans muscle (riol), which represents the marginal inner part of the orbicularis muscle (orb) and is split by the downgrowth of the ciliary (c) hairs compare with Fig. 5. The free lid margin is covered by the keratinized epidermis (ep), which transforms at the inner lid border into the conjunctival mucosa (conj). The section does not pass through the orifice of the central duct (cd). (B) In a magnification of (A), it is seen that the connecting ductules (de) from the acini (a) of a normal gland are typically narrow and enter the central duct in an oblique direction. (CE) Section through a meibomian gland with obstructive MGD. (C) The orifice (open arrow) is in the typical position, still within the keratinized epidermis, which extends for about half a millimeter into the central duct and forms an excretory duct. Even though the obstruction is not very advanced, as judged from the moderate dilatation of the central duct (cd), there are distinct alterations of the gland structure. The cd is already partly dilated, the epithelium of the wall is thinner than in the normal gland, and the wall is partly undulated. 北京大学第一医院眼科 晏晓明 (D) The orifice is obstructed by numerous keratin lamellae (small arrows). (E) The secretory acini (a) are distinctly smaller and more roundish than in a normal gland, whereas the ductules (de) are dilated and enter the central duct (cd) at about right angles (small arrows). An atypical lumen (asterisk) has formed within the acini, and the secretory meibocytes are reduced in number and form only a few remaining cell layers (arrowhead). In one location, the residual meibocytes of a presumably disrupted acinus appear integrated into the wall of the central duct (double arrowhead). Inflammatory leukocytes are not apparent. Taken together, these findings indicate atrophy of the dilated meibomian gland. Light microscopic images of paraffin-embedded sections stained with hematoxylin and eosin (H size markers are shown in the images. Reprinted from Knop E, Knop N, Brewitt H et al. Meibomian glands, Part III: meibomian gland dysfunction (MGD)plaidoyer for a discrete disease entity and as an important cause of dry eye. Meibom-Drsen, Teil III: Meibomdrsen Dysfunktionen (MGD)Pldoyer fr ein eigenstndiges Krankheitsbild und wichtige Ursache fr das Trockene Auge. Ophthalmologe. 2009;106:966979 with the kind permission of Springer Science and Business Media. Erich Knop, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 March;52(4):1938- 1978. CitationFull text 北京大学第一医院眼科 晏晓明 2. 有关MGD患病率的描述哪项更准确 1：亚洲、老年人患病率高 2：亚洲人患病率高 3：白种人患病率高 4：儿童患病率高 5：老年人患病率高 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD的流行病学 北京大学第一医院眼科 晏晓明 3. MGD的眼部危险因素为 1：佩戴角膜接触镜 2：睑缘炎 3：干眼 4：睑缘螨虫感染 5：以上均是 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD的危险因素 LOGO 睑缘炎、干眼症、 毛囊蠕形螨、角膜 接触镜等 性激素缺乏、干燥 综合症、高血压、 高血脂、BPH、银 屑病等 绝经后激素替代治疗 、抗抑郁药、抗组胺 药、维甲酸等 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD的临床表现 症状 自主症状：烧灼感、眼痒、异物感、搔抓感 视力：可有视物模糊、视力波动 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD的临床表现 体征： 睑缘形态的变化 睑板腺分泌物的改变 睑板腺的缺失 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑缘形态的变化 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺分泌物的改变 泡沫样分泌物 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺分泌物性状改变及评分 方法：评价下睑中1/3区域8条睑板腺中每个腺体的分泌物性状（共计024分） 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺脂质排出难易度评分 方法：挤压下睑中央睑板腺，评价中央5条腺体的 分泌物排出难易度。 - 正常情况下，5条腺体均会有分泌物挤出 评分标准如下： 0分=所有腺体均有分泌物挤出 1分=34条腺体有分泌物挤出 2分=1-2条腺体有分泌物挤出 3分=所有腺体均无分泌物挤出 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺缺失 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑板腺缺失评分及分级 评分：1分：睑板腺缺失2/3 上下睑板腺分级合计评分，共6分。 分级：0级：0-1分； 1级:2-3分； 2级：4-5分； 3级：6分 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD的诊断 诊断标准 1. 症状 2. 睑缘部形态的变化 3. 睑板腺脂质性状及排出难易度的改变 4. 睑板腺缺失 5. 泪液的变化 6. 眼表及角膜的变化 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD诊断依据 症状+24项中任何一项异常可诊断MGD；如无 症状则诊断为无症状MGD MGD诊断基础上+5异常，诊断为MGD伴蒸发过 强性干眼 MGD诊断基础上+6异常，诊断为伴眼表损伤的 MGD 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD的临床分型 无症状MGD 有症状MGD MGD伴蒸发过强性干眼 伴眼表损伤的MGD 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD分级及治疗原则（1） 共分四级 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD分级及治疗原则（2） 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD分级及治疗原则（3） 北京大学第一医院眼科 晏晓明 MGD分级及治疗原则（4） 北京大学第一医院眼科 晏晓明 双MGD伴眼表损伤 周某，男70岁，右眼反复眼红、畏光、流泪十年 查视力：右0.6，左0.7，IOP20mmHg 双睑板腺阻塞、泡沫样分泌物 右睫状充血，角膜周边360度NV及3mm宽灰白色混浊 左角膜边缘360度云翳 治疗：双热敷、清洁眼睑、按摩 典必殊膏 右qn，新泪然ou tid 治疗2月痊愈 右眼左眼 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑缘炎的诊断与治疗 睑缘炎的定义 是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺体组织 的亚急性或慢性炎症 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑缘炎的病因分类 Jackson WB, Blepharitis: current strategies for diagnosis and management Can J Ophthalmol 2008;43:170-9 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑缘炎按解剖部位分类 睑缘前唇疾病，包括睫 毛毛囊附属皮脂腺的炎 症 前睑缘炎 睑缘后唇的疾病，主 要指皮脂腺的炎症和 感染 后睑缘炎 混合型睑缘炎 前后唇均有病变 北京大学第一医院眼科 晏晓明 前后睑缘炎体征的比较 前睑缘炎 睑缘血管扩张 睫毛根部鳞屑 睫毛脱落、倒睫 睑缘切迹 后睑缘炎 睑板腺开口异常（赘生物、 后退、增生、阻塞） 睑板腺分泌物异常 血管扩张 角化、结节、增厚、结痂 北京大学第一医院眼科 晏晓明 4. 睑缘炎出现角结膜病变时常误诊为 1：病毒性角膜炎 2：细菌性角膜炎 3：干眼 4：过敏性角结膜炎 5：春季卡他性结膜炎 北京大学第一医院眼科 晏晓明 常见睑缘炎的典型临床表现 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑缘炎的特点 各型间症状重叠 均与泪液功能障碍有不同程度的关系 常导致相邻组织的眼表炎症：结膜炎、角膜炎 使原有眼表疾病加重：过敏、干眼 慢性病程、复发 缺乏实验室诊断依据 治疗困难 可能是术后感染的主要来源 北京大学第一医院眼科 晏晓明 睑缘炎的特点 后睑缘炎和混合型睑缘炎易发生角结膜病变 睑缘炎相关角结膜病变 （blepharokeratoconjunctivitis，BKC） 角结膜病变比睑缘炎恢复快 儿童BKC易误诊为病毒性角膜炎 北京大学第一医院眼科 晏晓明 病原学 文献报道： 44例儿童BKC 年龄114岁 亚洲和白人儿童最 常见 34.1%（15例）睑 缘和结膜拭子阳性 对氯霉素、红霉素 敏感 M Viswalingam, et al.Blepharokeratoconjunctivitis in children: diagnosis and Treatment Br J Ophthalmol 2005;89:400403. 北京大学第一医院眼科 晏晓明 青年患者BKC的病原学 2个月 中重度36个月 北京大学第一医院眼科 晏晓明 5. 睑缘炎的正确治疗方法为 1：典必殊眼膏涂结膜囊内 2：典必殊眼膏涂睑缘 3：热敷、清洁睑缘 4：热敷、清洁睑缘、典必殊眼膏或抗生素眼膏涂睑缘、 辅以人工泪液及全身治疗 5：热敷、清洁睑缘、典必殊眼膏或抗生素眼膏涂结膜囊 内、辅以人工泪液及全身治疗 北京大学第一医院眼科 晏晓明 前睑缘炎的治疗 局部治疗 清洁睑缘：无泪婴儿洗 发液或生理盐水清洗睫 毛根部，bid 睑缘区涂糖皮质激素和 /或抗生素眼膏， bidtid 典必殊眼膏、托百士、 红霉素、夫西地酸等 人工泪液 全身治疗 严重者：多西环素 50100mg，bid， 12w 补充维生素C、B 调整饮食习惯，避免辛 辣、油腻及甜食，戒烟 酒 北京大学第一医院眼科 晏晓明 后睑缘炎的治疗 热敷、按摩、清洁睑缘，bid 睑缘区涂糖皮质激素和或抗生素眼膏（同 前睑缘炎） BKC明显时 先用点必殊膏12周 弱效糖皮质激素bidtid，渐减量 人工泪液 北京大学第一医院眼科 晏晓明 后睑缘炎的治疗 全身治疗：适用于中重度者 口服多西环素50100mg，bid，12w 或红霉素125mg，bid，12w 或阿奇霉素100mg，qd，1w 补充维生素B、C 调整饮食习惯，避免辛辣、油腻及甜食，戒烟酒 北京大学第一医院眼科 晏晓明 左BKC 女，9岁 左眼反复红、畏光、流泪、 视力下降2年，在当地按病毒 性角膜炎治疗，曾行麦粒肿 切除术 视力0.4，左上睑麦粒肿，部 分睑板腺阻塞，下方角膜浸 润及NV长入，Fl(+) 治疗 停更昔洛韦 热敷 托百士tid，小牛血tid， 红霉素qn 北京大学第一医院眼科 晏晓明 左BKC 治疗3周 治疗2月 北京大学第一医院眼科 晏晓明 典必殊眼膏治疗睑缘炎的临床观察 参加单位 北京大学第一医院眼科 同仁眼科研究所 北京大学第三医院眼科 中山大学中山眼科中心 重庆第三军医大学附属西南医院 北京大学第一医院眼科 晏晓明 材料和方法 多中心对照 试验组: 典必殊眼膏; 对照组:托百士眼膏 目的：观察典必殊眼膏治疗睑缘炎的有效 性和安全性 观察时间：28天 2011年8月至2011年12月 临床上确诊的睑缘炎患者 北京大学第一医院眼科 晏晓明 入选标准 临床明确诊断的各种睑缘炎患者： 患者有眼部刺激症状、烧灼、流泪、眼痒、睫毛根部 结痂等现象， 查体可见睑缘充血、睫毛脱落或乱生、睫毛根部异常 物质堆积、溃疡、鳞屑、睑板腺开口异常、睑板腺分 泌物异常、角化、结节、结痂等 年龄3岁到80岁 愿意服从本实验方案 北京大学第一医院眼科 晏晓明 排除标准 对药物成分过敏者 严重心肺肝肾功能障碍者 妊娠及哺乳期的妇女 青光眼患者，或者眼压大于21mmHg者 眼部患有病毒或者真菌感染者 患有视网膜脱离、糖尿病视网膜病变，以及在试验 过程中可能会进展的其他视网膜病变者 如病人合并应用其他影响疗效评估的药物者，应停 药1-2周方可进行临床试验 北京大学第一医院眼科 晏晓明 剔除标准 未能按试验计划随诊者 试验期间合并应用其他影响疗效评估的药物者， 如肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等 有严重全身或者局部不良反应者 北京大学第一医院眼科 晏晓明 试验方法 治疗：热敷、按摩及清洁睑缘 试验组：典必殊眼膏qn，新泪然tid 对照组：托百士眼膏qn，新泪然tid 观察点：试验开始当天，第7天，第14天，第28天 保证眼膏涂在睑缘 北京大学第一医院眼科 晏晓明 评价项目 症状评分 烧灼感：0-3分 流泪：0-3分 畏光：0-3分 眼痒：0-9分 体征评分 睑缘充血、糜烂、鳞屑等累及的范围：0-3分 睑板腺开口异常累及的范围：0-3分 睑板腺分泌物情况：0-3分 球结膜充血：0-3分 泪膜破裂时间（BUT）：0-3分 角膜荧光染色：0-3分 角膜新生血管：0-3分 总分：每只眼的总得分分别相加 北京大学第一医院眼科 晏晓明 疗效判定 痊愈：与用药前相比，复查时症状、体征均恢复正常（计 分为0） 显效：与用药前相比，复查时症状和体征计分之和减少大 于或等于40%者 好转：与用药前相比，复查时症状和体征计分之和减少小 于40%者 无效：与用药前相比，复查时症状和体征计分之和不变或 增加者。 北京大学第一医院眼科 晏晓明 统计学方法 T检验：年龄、IOP、症状体征总评分 卡方检验：性别、诊断 秩和检验：病程、矫正视力、症状和体征评分 精确概率法：青光眼史及家族史、睑缘炎史 北京大学第一医院眼科 晏晓明 结果：人口学特征 人口学资料试验组（n=81 ） 对照组（n=67 ） 总体 平均年龄42.0618.5744.4817.7443.1518.11 最小年龄363 最大年龄807675 性别 男性322759 女性494089 年龄、性别：P0.05 北京大学第一医院眼科 晏晓明 眼部特征比较 病种组成：P0.05 试验组(n=81)对照组(n=67) 前睑缘炎108 后睑缘炎3826 混合睑缘炎3333 北京大学第一医院眼科 晏晓明 眼部特征比较 视力和眼压：P0.05 试验组对照组 矫正视力0.840.310.840.28 最低视力0.080.2 最高视力1.51.2 眼压（mmHg）14.972.8314.962.78 最低眼压710 最高眼压2022 北京大学第一医院眼科 晏晓明 眼部特征比较 视力和眼压 试验组对照组 矫正视力0.840.310.810.27 最低视力0.080.2 最高视力1.51.2 眼压（mmHg）15.362.5915.802.28 最低眼压811 最高眼压2021 北京大学第一医院眼科 晏晓明 眼部特征比较 既往病史：P0.05 北京大学第一医院眼科 晏晓明 有效性