窦性停搏ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击添加署名或公司信息 nEB病毒感染 传染性单核细胞增多症 概述 n EB病毒（Epstein-Bar virus，EBV）是一种人类疱疹病毒 。人感染后成为终身潜伏性感染。儿童多表现为亚临床型 感染，而青年与成年人EBV原发性感染者中约半数表现为 嗜异性凝集实验阳性的传染性单核细胞增多症。此外，血 清流行病学资料资料及肿瘤细胞内基因检测结果均显示 EBV与非洲儿童Bur-kitt淋巴瘤及鼻咽癌等有密切的相关 性，故被列为可能致癌的人类肿瘤病毒之一。 病原学 nEBV是1964年由英国病毒学家Epstein和Bar等下体外培养的 Burkitt淋巴瘤细胞中用电子显微镜发现的。 nEBV属于疱疹病毒科，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒。 nEBV有6种抗原成分，与传染性单核细胞相关性较强的为以 下两种： EBV核抗原（EBNA）是一种蛋白质的复合物，见于所有 传染性单核细胞增多症病人的疾病后期并维持终身。 病毒衣壳抗原（VCA）人体感染EBV后可产生针对此抗 原的抗体，抗VCA IgM出现在感染的早期，并持续数周至3个 月，被认为是急性感染的可靠诊断标志，抗VCA IgG持续时 间比IgM长，以低水平持续终身，阳性表示既往感染。 流行病学 n原发EBV感染可发生在儿童、青少年及成人。大约50%的儿 童在5岁前已获得感染，其中大多数为亚临床感染。典型的 临床感染表现为传染性单核细胞增多症。一年四季内均可发 病。 n一、传染源 为病毒携带者和病人。 原发性感染后可长期携带病毒，且病毒可终身存在于体 内。传染性单核细胞增多症病人临床恢复后可持续携带病毒 达18个月之久。 病毒大量存在于唾液腺及唾液中，并可间歇性从口咽 部排病毒。 n二、传播途径 口-口传播为主要途径。易感者与无症状排毒者通过密 切接触如亲吻而被感染，飞沫传播不是重要途径，可经输血 传播。 n三、易感人群 约50%小于5岁的儿童血清抗体阳性，大部分呈不显性感 染或表现为轻度咽炎、上呼吸道炎，成人90-95%抗体阳性。 传染性单核细胞增多症的发病年龄高峰为15-24岁，35岁以 上少见，无显著性别差异。 社会经济发展低下的人群组抗体阳性率较高，而传染性 单核细胞增多症发病率较低，提示幼年时已获得亚临床性原 发感染。无明显季节性。 一次感染后可获得持久免疫力，但EBV同其他疱疹病毒 一样，原发感染后可转入潜伏性感染或带病毒状态，与单纯 疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒不同之处是在人体免疫力减 低或其他疾病激活EBV时，通常表现为亚临床感染。 发病机制和病理 nEBV经口咽部感染人体，侵犯咽部淋巴组织的淋巴细胞，经 潜伏期后增值引起咽扁桃体渗出性炎症，并通过淋巴系统及 血液循环播散，不仅引起局部淋巴结肿大，而且导致网状内 皮系统及其他脏器、组织受累。 n感染后尽管临床恢复，体内存在EBV特异性体液和细胞免疫 ，但是病毒还是不能完全从宿主体内清除，因此EBV同其他 疱疹病毒一样具有潜在感染的特性。 n1.发热：40%以上的病人均有发热，热峰通常为午后，多为 38-39，多数病例发热10-14d，也有长达2-4月者，不伴中 毒症状。 n2.咽峡炎：约80%以上的病人有咽痛，咽部充血水肿，扁桃 体常肿大并可有渗出或假膜形成，类似于链球菌感染性咽炎 ，个别病人可因咽部肿胀而互相、吞咽困难。 n3.淋巴结肿大：80-90%的病人表现为对称性颈部淋巴结肿 大，以颈后淋巴结肿大最常见，颌下及颈部淋巴结肿大也较 常见，此外腋下和腹股沟淋巴结均可肿大，肠系膜淋巴结累 及时可导致腹痛。肿大淋巴结活动度好，中等硬度，无明显 压痛。 n4.肝脾肿大：10%-15%的病人有肝肿大，轻度压痛；2/3伴 肝功能异常，其中5%可出现黄疸。约半数病例有脾肿大。 n5.皮疹：约5%的病人出现皮疹，形态为多形性，可以是斑 丘疹、瘀点、猩红热样皮疹、荨麻疹或多形性红斑。若应用 氨苄西林，则皮疹发生率可达90-100%。皮疹出现前或同时 在软腭处可见红疹。 并发症 n1.血液系统： 有0.5%-3%的病人发生自身免疫性溶血性贫血，其中70- 80%冷凝激素（IgM）实验阳性，通常发生在疾病的第2-3周 ，1-2个月后缓解。轻度血小板减少与自限性粒细胞缺乏症 也较常见。 n2.脾破裂： 很少见，多发生于病程第2-3周，亦可成为首发症状。 一旦发生腹痛应高度怀疑脾破裂发生，偶有无腹痛而表现为 休克者。 n3.神经系统： 并发症发生率1%，偶见神经系统并发症是该病首发或 唯一的表现。脑炎可急性起病，发展迅速，较严重，但通常 能痊愈。临床表现与其他病毒性脑炎相似。尽管神经系统并 发症是该病最常见的死亡原因，但85%可完全恢复。 n4.肝脏：约95%的病人肝酶自限性升高，多为正常值得23 倍。 n5.心脏：明显的心脏并发症非常少见，心电图异常发生率 约6%。 n6.肺：在小儿病人间质性肺炎报道较多，通常为X线检查发 现而临床症状、体征不明显。 实验室检查 n1.血液学： 70%传染性单核细胞增多症病人表现有相对或绝对的淋 巴细胞增多，高峰多在病程的第2-3周，单核细胞和淋巴细 胞占总数的60-70%。白细胞总数多在正常范围内或稍增多， 部分病例的白细胞早期可降低。 异常淋巴细胞是其重要特征，超过10%或绝对计数大于 1.0*109/L具有诊断意义。异常淋巴细胞形态通常大于外周 血成熟淋巴细胞，细胞质常具有空泡，呈嗜碱性深蓝色，边 缘不整齐呈卷曲状，细胞核偏心呈分叶状。 60-90%病例有相对或绝对粒细胞减少，通常呈自限性。 血小板减少症也较常见，一般亦呈轻度和自限性。 n2.嗜异性凝集试验： IgM型嗜异性抗体在疾病早期即可出现，但大多数在第 23周升高，较晚出现者往往病情恢复较慢。该抗体病后可 持续25个月。5岁以下小儿阳性率低，而青少年和成人阳性 率高达90%。 n3.EBV特异性抗体检测： 对原发性感染具有诊断意义，尤其是对于小于4岁的EBV 感染者，由于临床表现不典型且嗜异性凝集实验阳性率低， 因此抗体的检测有助于诊断。 VCA抗体：通常于潜伏期开始出现。VCA IgA可终身持续 存在，因此对原发性感染者无诊断价值。VCA IgM在所有初 次感染者均可产生，但病后48周消失，因此该抗体出现表 明近期感染或疾病持续活动。 EA抗体：70%传染性单核细胞增多症病人急性期出现EA- D抗体，抗体滴度升高晚于VCA抗体，病后逐渐消失。该抗体 可见于鼻咽癌病人。如果EA-D抗体和VCA IgG同时阳性，提 示近期EBV感染。EA-D抗体滴度与病情严重程度有关。 EBNA抗体：见于所有传染性单核细胞增多症病人疾病后 期并持续终身，若VCA IgG阳性，EBNA IgG阴性，为EBV近期 感染；VCA IgG阳性，EBNA IgG阳性，为EBV既往感染。 n4.EBV检测： （1）病毒培养：传染性单核细胞增多症病人的口咽冲洗液 或其他疾病患儿中也可检出病毒，故很少诊断，不作为常规 检测项目。 （2）EBV DNA检测：Southern印迹法可测得整合在宿主细胞 及血细胞DNA中的EBV DNA。EBV原位杂交法确定传染性单核 细胞 增多症病人咽上皮细胞中EBV的存在。PCR能快速、敏 感、特异地检出标本中的EBV。 n5.其他： 本病急性期尚可测得自身抗体，约70%的病人存在抗i冷 凝集素，效价高时可导致自身溶血性贫血，大多数病人可出 现类风湿因子和结核抗体。 肝功能大多异常，肝酶轻度升高，往往高于正常的23 倍，若10倍升高应考虑有其他病因；可有轻度胆红素升高。 神经系统感染累及者可有脑脊液改变，特点同其他病毒 性脑炎，脑脊液中可也出现异常淋巴细胞，可测得EBV抗体 ，效价通常不高。 诊断和鉴别诊断 n根据典型临床表现，咽痛。发热、淋巴结肿大伴异常淋巴 细胞增多及嗜异性凝集试验阳性则可确诊为传染性单核细胞 增多症。但若临床表现不典型，嗜异性凝集试验阴性，则诊 断有一定难度。 n嗜异性凝集试验阴性的可能因素有：年龄：儿科病人病 情往往轻至中度，嗜异性凝集试验阳性率明显低于青年。 嗜异性试验的敏感性：采用马红细胞的凝集试验较绵羊红细 胞凝集试验或牛红细胞溶血试验敏感。一些典型的传染性 单核细胞增多症病人嗜异性凝集试验却阴性，可于病程后期 重复检测，可能会有阳性结果。 鉴别诊断： 1.巨细胞病毒感染：该病毒是引起嗜异性凝集试验阴性 的单核细胞增多症最常见的病因，临床也可表现为发热、肝 脾肿大、血象变化，但咽痛及淋巴结肿大少见。异常淋巴细 胞增多不及传染性单核细胞增多症明显。年幼儿嗜异性凝集 试验常阴性，且临床表现不典型，与CMV感染难以鉴别，可 凭借血清学检测确诊。 2.病毒性肝炎：可表现有发热，轻度淋巴结肿大，也可 出现异常淋巴细胞，但通常少于10%。肝酶水平早期即可明 显升高，特异性肝炎病毒血清学检测可帮助诊断。 3.急性弓形虫病：同样有类似表现，异常淋巴细胞仅轻 度升高，血清学检测可确诊。 4.风疹：临床可表现为发热、皮疹、淋巴结肿大及异常 淋巴细胞轻度升高，根据流行病学资料及风疹病毒抗体检测 可明确诊断。 5.儿童传染性淋巴细胞增多症：是一种病因不明的疾病 ，特征是发热、淋巴结肿大，几乎所有淋巴细胞均为成熟的 小淋巴细胞。常见于小儿，可呈流行，与EBV感染无相关性 。 6.链球菌性咽部感染：临床表现相似，以颌下淋巴结和 颈前淋巴结肿大多见，不伴有肝、脾肿大，咽培养有助于诊 断，但需排除咽部带菌者。 7.原发HIV感染：同样可表现为发热、淋巴结肿大、咽 炎、皮疹和无菌性脑膜炎体征，但嗜异性凝集试验阴性，可 通过检测血HIVP24抗原及特异性核苷酸序列的检测加以鉴别 。 治疗 n主要采用对症治疗，因为95%以上的病人经非特异性治疗均 可痊愈。 n急性期应限制活动，尤其是脾肿大病人，以免发生脾破裂 。 n对于无并发症病人，激素应用还有争议，一般认为可用于 下列病人： 因咽喉部炎症导致喉梗阻。 严重血小板减少或溶血性贫血。 也可用于有神经系统并发症、心肌炎或心包炎者。 n阿昔洛韦及其衍生物及干扰素等在体外实验中有抑制EBV增 值的作用，已证实