咳嗽的诊断与治疗2012课件

咳嗽的诊断与治疗 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状 咳嗽的生理病理基础 咳嗽反射的解剖学基础 咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维 “咳嗽中枢” 传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓 咳嗽效应器 呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌 传入冲动 l 同侧交感神经 l 舌神经喉神经,膈神经 传出冲动 l 膈 141(3):640-7. 慢性咳嗽的主要病因构成 n=102 美 国 Fujimura M, et al.Respirology, 2005; 10: 201-207. 慢性咳嗽的主要病因构成 ACCVASBSBAGER 0 10 20 30 40 50 可能 确定 可能+确定 双病因 其它 未知 日 本 慢性咳嗽的主要病因构成 马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675- 8. 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86 病因病因例数例数% CVA2925.6 PNDS1619.5 GER1315.8 ACEI1214.6 EB22.4 AC22.4 ILD22.4 病因不明67.3 *慢性咳嗽定义为8周 中日友好医院 病因病因例数例数% CVA2923.2 PNDS2822.4 PIC2318.4 GER1612.8 ACEI1512.0 EB 32.4 病因不明118.5 *慢性咳嗽定义为3周 天坛医院 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 日本：AC 35.8% 美国、欧洲：PNDS占首位 国内多数资料：CVA占首位 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（AC） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例 的70%95% 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽 病因诊断应遵循的原则 重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查。 合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！ 了解患者：一般情况 性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老 年人 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳 （避免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者 了解患者：既往疾病史 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 泌尿系统疾病：肾炎等 其它疾病：青光眼等 现病史询问（1） 详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在 询问病史时，应注意以下几个主要方面： 咳嗽的性质 咳嗽的音色 咳嗽的节律 咳嗽的时间 发作性特征及诱发因素 体位影响 伴随症状及全身状态 咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度 也会对诊断有提示作用 痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等） 痰液的量 痰液的颜色 痰液的气味 肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等） 现病史询问（2） 可作出初步鉴别诊断可作出初步鉴别诊断 正常 异常 PNDS As/CV GER 支扩 间质肺炎 结节病 EB 对所有慢性咳嗽进行X线胸片 l鼻窦摄片 l皮肤变应原试验 l呼气峰流速(PEF)日夜监测 l支气管扩张/激发试验 l纤维支气管镜检查 l诱导痰细胞学和生化学检查 l食道钡剂造影/食道下端24h pH测定 l非侵入性心脏检查 根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查 检查思维 可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否 有感染、结核和肿瘤： 胸片 血象、红细胞沉降率试验 痰涂片 支气管镜 肺活检 检查思维 可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、 右心导管检查 可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片 可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、 食管pH监测 鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome) 由于鼻部疾病引起分泌物倒 流鼻后和咽喉等部位，直接 或间接刺激咳嗽感受器，导 致以咳嗽为主要表现被称为 鼻后滴流综合征（PNDS） 由于2006年美国咳嗽诊治指南制定专 家认为目前无法明确上呼吸道相关的咳 嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症 直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，建 议用上气道咳嗽综合（UACS）替代鼻后 滴流综合征（PNDS） UACS咳嗽的机制 UACS 迷走神 经反射 刺激咳嗽 感受器 分泌物后滴 无分泌物后滴 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 50% 各种慢性鼻-鼻窦疾病可继发UACS 变应性鼻炎 常年的非变应性鼻炎 感染后鼻炎 细菌性鼻窦炎 变态反应性真菌性鼻窦炎 解剖学异常导致的鼻炎 理化刺激引起的鼻炎 职业性鼻炎 药物性鼻炎和妊娠鼻炎等 临床表现 多为湿咳、白天咳嗽，入睡后很少咳嗽 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清 喉、咽痒不适 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 查体可见咽部黏膜鹅卵石样观、咽部粘 液附着 诊断 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主， 入睡后较少因咳嗽而醒来。 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史； 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样 观； 经针对性治疗，咳嗽缓解。 治疗 依据导致鼻后滴漏的基础疾病而不同 - 第一代抗组胺剂(如马来氯酸苯那敏即扑尔敏) 和减充血剂(如盐酸伪麻黄碱)联用,疗程2-3周 - 针对不同病因进行治疗 Chest 2006;129:1S-23S 咳嗽变异性哮喘（CVA） l在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 l是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状 就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到 冷空气、运动和过敏原（如灰尘，油烟等）刺激 就发作 l无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效 诊断标准 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF日间变异率15% 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效 不典型哮喘 诊断标准 治疗 原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激 动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复 方制剂 必要时可口服小剂量糖皮质激素治疗 治疗时间不少于8周 胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽 有返流症状(烧心，上腹 胀饱，胸闷) 24小时食道 pH 监测： 咳嗽症状相关概率 (SAP95) 或/和 Demeestes 总积 分 14.72 积极抗返流治疗有效 GERD的最新全球定义 食管症状 食管外症状 症状 综合征 伴食管损伤的 综合征 已证实 相关 可能 相关 典型反流症状 （烧心、反流） 反流性胸痛 综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 BE 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 2006年Montreal 关于GERD共识会议 胃食道反流性咳嗽 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器 近端返流 远端返流 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 神经性炎症 GERC诊断标准 l很多GERC患者没有典型反流症状，慢性咳 嗽是其惟一的临床表现，白天咳嗽为主 l食管24pH值监测Demeester积分12.70， 和或症状相关性概率 (SAP)75% l通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、 R/S等疾病 l抗反流治疗有效 中国咳嗽指南2009 GERC的治疗 （1）调整生活方式：低脂饮食，忌烟酒巧克 力食物治疗，生活习惯的改变。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体 拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳 （3）促胃动力药：如多潘立酮等 （4）一般要2-4周才起效。 少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗 反流手术治疗 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 定义 一种以嗜酸细胞浸润增加为特征的非哮喘型支 气管炎，是慢性咳嗽的一个重要原因。 肺通气功能及呼吸峰值流速（PEFR）正常， BHR阴性 诱导痰 Eos3%，激素治疗有效。 10%-22%的慢性咳嗽是由EB引起,可能是哮喘的 早期、前兆或最轻的形式，甚至是CVA的变异形 式。 临床表现 慢性刺激性咳嗽，一般为干咳 偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气 比较敏感，常为咳嗽的诱发因素 患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻 塞症状 诊断标准 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，BHR阴性，PEF变异率正常。 痰嗜酸粒细胞3%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 反复使用抗菌药物治疗无效,口服或吸入糖皮质激素有 效。 美国ACCP建议： 慢性咳嗽若胸片、肺功能正常，且无可变的气流 受限或BHR，应考虑EB的诊断 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽喘息喘息气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽 EBEB CVACVA 典型哮喘典型哮喘 嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、 及典型哮喘的比较 鉴别诊断 -寄生虫感染 -肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病） 等 临床特点为： 胸片异常 单纯吸入糖皮质激素无效 治疗 - 应寻找过敏原或职业因素，避免接触是最佳治疗 - 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松( 每次250500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素， 每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂 - 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg， 持续35 d 变应性咳嗽 （atopic cough，AC） 某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药 物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应 性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变 应性咳嗽 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒 后咳嗽的关系及异同有待进一步明确 油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例 不高 变应性咳嗽 诊断：慢性咳嗽肺通气功能正常, 具有下列指征 之一： 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳 嗽 抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。 治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口 服糖皮质激素 支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状 可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状 X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊, 有时可发现主支气管壁增厚、狭窄 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进 行普通痰涂片找抗酸杆菌 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手 段 血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应 发生率约在10%30%， 占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEI。 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引 起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽 小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3% 10% 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物 及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状 。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有 其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳 嗽 询问病史体格检查 无效针对性治疗 通气功能+激发试验，诱导痰检查 明确诊断 选择性检查 有 效 鼻窦片鼻咽镜 食管pH值纤支镜 PNDsGER 针对性治疗 可疑诊断 CTSPT,IgE A C其 它 有 效 CVA其它E B 无 效 明显病变 停用ACEI 是 否 X线胸片 是否服用ACEI 无明显病变 PNDs 慢性咳嗽病因诊断流程图 注： 1.缩写 ACEI：血管紧张素转 换酶抑制剂；过敏原皮试 ，IgE:免疫球蛋白E； CVA：咳嗽变异型哮喘； PNDS：鼻后滴漏综合征( 鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜 酸细胞性支气管炎；GER ：胃食道反流；AC：变 应性咳嗽。 2.对于经济条件受限或 普通基层医院的病人，如 有典型病史和咳嗽相关症 状，可进行病因诊断性治 疗。如果试验治疗无效， 则应及时到有条件的医院 进行检查，以免延误病情 。 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围， X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查, 如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查 胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服 用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察 4周 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断 程序 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊 断EB。 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗 联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。 对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。 治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者 ，应考虑： 高分辨率CT 纤支镜和心脏检查 除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功 能不全等疾病 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 加强多学科合作 呼吸内科 耳鼻咽喉科 消化内科 变态反应科 儿科 放射诊断科 回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率9098%， 治疗成功率为8094 马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2. 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立 部分患者可同时存在多种病因, 治疗后咳嗽症状部分 缓解，应考虑是否同时合并其它病因 主要咳嗽病因的特异性治疗方案 CVA吸入糖皮质质激素治疗疗 PNDS 普通感冒,非变应变应 性鼻炎 ,血管舒缩缩性鼻炎,常年 性鼻炎 首选选第一代抗组组胺药药（马马来酸氯氯苯那敏）和减 充血剂剂（盐盐酸伪伪麻黄碱） 变应变应 性鼻炎 首选选第二代抗组组胺药药（氯氯雷他定、阿斯咪唑唑） 鼻腔吸入糖皮质质激素;色甘酸钠钠吸入、环环境控制 、避免变应变应 原刺激 慢性鼻窦窦炎 抗生素 3W;第一代抗组组胺剂剂+减充血剂剂 3W;鼻 用减充血剂剂 1W;鼻吸入糖皮质质激素 3个月 EB吸入糖皮质质激素 GERC生活方式调调整、抑酸药药、促动动力药药 咳嗽的治疗 包括两类： 镇咳疗法： 控制和消除咳嗽 祛痰止咳疗法： 化痰止咳 镇咳药物的应用指征 存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险 严重咯血 阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠 “精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和 炎症 等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手 术的危险 脑水肿 频繁咳嗽对抗呼吸机 镇咳药的分类 镇咳药物 中枢性镇咳药： 直接作用于大脑内的“咳 嗽中枢”，发挥镇咳作用 外周性镇咳药： 通过抑制咳嗽产生的外周 环节，发挥镇咳作用。如 那可丁 非依赖性中枢 性镇咳药： 如右美沙芬 依赖性中枢性 镇咳药： 如可待因 中枢性镇咳药 依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发现早、镇咳效 果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显，因此目前 临床应用较少。 非依赖性中枢性镇咳药：是在分析吗啡类生物碱构效关系的基础上经过 改构或合成所得，没有依赖性和抑制呼吸中枢的作用，而且不良反应少 见，如右美沙芬是目前临床上应用最广泛的镇咳药物。 外周性镇咳药 通过抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导而发 挥镇咳作用。如那可丁 常用的镇咳药成份 药药物名称作用机制镇镇咳效果不良反应应 可待因抑制咳嗽中枢强大长长期用，有成瘾瘾性、 呼吸抑制、胃肠肠道反 应应便秘、 右美沙芬抑制咳嗽中枢与可待因相当 或略强 不良反应应少，无成瘾瘾 性 喷喷托维维林（咳必清 ） 抑制咳嗽中枢约为约为 可待因 的1/3 具有阿托品样样作用， 胃肠肠道反应应 苯佐那酯酯（退咳）外周镇镇咳药药弱于可待因起 效慢 恶恶心、嗜睡、皮疹等 常用的复方镇咳药 药物名称药物组成 (每10ml含量) 作用机制适应症不良反应 惠菲宁氢溴酸右美沙芬20mg 盐酸伪麻黄碱60mg 马来酸氯苯那敏4mg 镇咳 减充血剂 抗组胺作 用 用于缓解感冒及 过敏引起的咳嗽 、鼻塞、流鼻涕 及打喷嚏等症状 偶有头晕 及胃肠道 反应，适 合儿童和 老年人 复方磷酸可待因 溶液（联邦止咳 露） 磷酸可待因10mg 麻黄碱8mg 马来酸氯苯那敏2mg 氯化铵 220mg 镇咳 减充血剂 抗组胺作 用 稀释痰液 用于无痰咳嗽及 剧烈频繁的咳嗽 长期使用 有成瘾性 儿童和老 人慎用 复方右美沙芬糖 浆（美可糖浆） 氢溴酸右美沙芬15mg 愈创木酚甘油醚50mg 盐酸伪麻黄碱10mg 马来酸氯苯那敏1mg 镇咳 稀释痰液 减充血剂 抗组胺作 用 用于过敏性咳嗽 及支气管充血性 咳嗽 嗜睡、头 晕等 常用的复方镇咳药 药物名称药物组成 (每10ml含量) 作用机制适应症不良反应 复方磷酸可待因 溶液（奥亭止咳 露） 磷酸可待因9mg 愈创木酚甘油醚 200mg 麻黄碱10mg 马来酸氯苯