带气囊口咽的应用通气道课件

带气囊口咽通气道的临床应用 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 李一亮 于布为 概述 * 带气囊口咽通气道（The Cuffed Oropharyngeal Airway, 简称COPA）是美国 马里兰州医生Robert S Greanberg 1990年 发明的，可替代面罩用于保持自主呼吸的全 身麻醉 概述 * 这是一种用PVC材料制成的特殊的口咽通气 道，供一次性使用。在它的远端附有可充气 气囊，它的近端是标准的硬度接口，可直接 与呼吸机相连。 COPA的外型 表1 COPA的型号及其特征 优点 * 操作简单 * 无需使用肌松剂 * 对病人刺激小、不引起血液动力学改变 * 麻醉状态下病人对COPA有极好的耐受性 * 术后不良反应发生率很低 适应证 * 应用于短小的外科手术 * 支气管镜检查和放射学操作 * 自主呼吸模式下可替代面罩和普通口咽通 气道来管理气道，许多原本使用喉罩的选择 性外科手术也可使用COPA 禁忌证 * 凡是有误吸和返流可能的手术，切不能使 用COPA。 * 非禁食病人，或不能明确是否充分禁食或 有胃潴留存在的病人应禁用COPA。患食道裂 孔疝或有胃食道返流病史的患者也应禁用 COPA 禁忌证 * 肺顺应性下降的病人包括肺纤维化的病人 、过度肥胖病人禁止使用 * 控制呼吸过程中气道内压20cmH2O的病人 禁用 禁忌证 * 头颈部屈曲或手术体位需变动的病人均应 禁用COPA * COPA也禁用于在放置部位应用激光或显微 外科设备进行治疗的病人 副作用 * 中外文献均未见使用COPA装置后严重副作 用发生的报道。咽喉疼痛的发生率小于或等 于使用喉罩（LMA）后的发生率 副作用 * 其它副反应：气道梗阻、误吸胃内容物、 通气不足甚至导致死亡；牙齿松动或脱落； 咽部粘膜损伤、感染、炎症；喉痉挛；口唇 损伤；舌或舌下神经不完全性麻痹；返流； 喘鸣；舌、咽、腭或扁桃体损伤；唇、口腔 、咽部溃疡等 使用前的准备 * COPA是灭菌的、一次性使用的装置，而且 使用前不能被重新消毒 * 使用COPA之前，使用者应先熟悉它的结构 性能以及与其有关适应证和禁忌证意外及预 防措施等资料 使用前的准备 * 操作前要检查病人的口腔是否存在异常的 解剖特征或舌、咽后壁、腭是否肿胀 * 伴有严重的气管畸形、肿瘤或脆性组织的 病人，使用COPA可能有出血倾向，因而不建 议使用COPA，否则可能引起危险 选择合适的型号 * 选择合适的大小型号是保证COPA顺利置入 的一个重要步骤。选择的具体方法：病人取 仰卧位，先识别下颌角，然后将COPA的远端 置于下颌角处，并且使之与地面垂直，从侧 面观察，咬口应高出口唇1cm，这段距离的 厘米数即为型号 合适的型号 使用前检查气囊和接头 * COPA的气囊是由很薄的PVC材料制成的，如 操作不慎会使之破裂，使用时应避免与尖锐 或突出之物摩擦 使用前检查气囊和接头 * 置入之前，小心将注射器插入充气活瓣口 ，注入适量气体使气囊膨胀，但不能膨胀过 度，然后快速移开注射器。膨胀的气囊应该 是均匀对称的，挤压气囊数次同时保持膨胀 的气囊有良好的延续性和空气运动 使用前检查气囊和接头 * 当COPA的气囊不能保持足够的膨胀，或不 能顺利充气或充气后的气囊缺乏良好的连续 性时，这些COPA将不能使用 使用前检查气囊和接头 * 检查完毕，完全抽出气囊内气体，使COPA 表面光滑平坦容易被置入，也可避免与齿、 舌摩擦并保持合适的位置，这点非常重要。 检查COPA与麻醉机相联的接口，如接口与麻 醉机不能紧密接合，也不要使用 润滑气囊 * 在COPA置入前应先用少量水溶性的润滑剂 或利多卡因胶体润滑囊壁，为防止润滑剂干 燥，最好在将要放置之前应用。大剂量局麻 药可以减轻COPA置入引起的感官刺激 置入COPA所需的麻醉深度 * 置入COPA所需的麻醉深度比置入喉罩（LMA） 和气管内插管要浅，气囊充气时需要加深麻醉 配伍诱导 * 异丙酚1.52mg/kg诱导后30秒即能达到足 够的麻醉深度。 * 咪唑安定可使COPA的置入较为容易。 * 巴比妥类药不能为COPA的置入创造一个理 想的状态，如合用吸入麻药可能更为有益 病人的头部位置 * 理想的体位应该是头部轻轻后仰伴颈部的 屈曲，如同放置普通通气道和面罩呼吸时一 样 置入技术 * 返转置入技术 * 直接置入技术 * 无论何种方法置入COPA，都应避免牙齿等 损坏气囊 返转置入技术 直接置入技术 合适的置入位置 保证COPA装置远端的顶部置于舌基底部之后 可以通过以下三种方法来完成 * 用压舌板将舌向前推 * 边置入边轻轻转动COPA装置 * 边置入边托起下颌 COPA装置的固定 * 在成功置入COPA装置后，为使其不移位， 必须将其固定稳妥。可将其专用的吊带置入 头或颈的后面，然后将左右两端拉起，与 COPA装置接头部位特殊触点相扣，并调节其 松紧程度 表2 不同型号COPA的气囊充气量 与麻醉机联接 * 最后，将COPA装置近端的接头与麻醉机紧 密相联，并防止其发生移位 气道的维持 * 将头部轻微后仰来提高会厌 * 将头部转向身体的一侧， 可提高病人自主 通气的效果 * 用枕头或被单支撑肩膀。支撑肩膀可以修 正上呼吸道使其保持通畅，并可增加气体流 量 气道的维持 * 轻提颌以加强腹侧气囊的作用。在诱导之 后这不失为一种有效的辅助手法，直至病人 恢复自主呼吸 * 持续正压通气(CPAP)当病人自主呼吸恢复 后，提供10cmH2o左右的CPAP 注意 * 病人常规监测，包括EKG 、SpO2、BP、 Petco2等 * 在反射恢复之前不应刺激病人或随意改变 其体位 * 如病人处于浅麻醉状态，不宜做深度吸引 ，否则易引起喉痉挛 COPA装置的拔出 * 当病人出现吞咽反射、张口或咳嗽反射 时，可抽去气囊中的气体 * 解开固定COPA装置的吊带，拔出COPA并 丢弃 * 将口腔中残余的分泌物吸引干净 COPA装置的拔出 * 检验气道通畅度和呼吸深度。COPA装置拔 出之后，病人立刻重建自己的气道并舒适地 呼吸。此时可用观察呼吸频率和呼吸模式来 评估病人呼吸的有效性，观察病人的胸廓运 动或听诊两肺呼吸音，有条件可测量病人的 血氧饱和度和呼气末二氧化碳等 置入过程中潜在的问题 * COPA装置置入时麻醉深度不够 * 张口度不足以置入COPA装置 COPA装置置入时麻醉深度不够 * 为顺利置入COPA装置，应使麻醉达到上呼 吸道较为松弛的深度。如深度不足，在放 置过程中则会引起咳嗽、呃逆、屏气甚至 喉痉挛。如果已经发生，应立刻加深麻醉 ，并适当地给予人工辅助呼吸，直至正常 呼吸恢复。当麻醉深度足够时，再置入 COPA装置 张口度不足以置入COPA装置 * 张口度有23cm即能将COPA装置置入，如 小于这个尺度则置入有困难。在麻醉诱导时 应用咪唑安定可能会提高病人的张口度 置入后潜在的问题 * 麻醉深度不足 * 意外返流 * COPA装置的移 * 间歇正压通气(IPPV) 麻醉深度不足 * 单独用一种麻醉药诱导置入COPA装置后， 最常见的问题就是难以维持足够的麻醉深度 。麻醉深度不足，病人出现咳嗽、屏气或肢 体躁动等，均会影响外科手术操作。此时可 以静脉快速追加诱导药物或提高用于维持麻 醉的药物浓度，如呼吸抑制可适当辅助人工 呼吸直至自主呼吸恢复 意外返流 * 保持自主呼吸的病人，如出现咳嗽或屏气 可能就是将出现返流的预兆。其他可能出现 的症状有：呼吸音的改变，颈部和上呼吸道 出现气过水声，口腔内或者COPA装置核心通 气管内出现胃液等 意外返流 * 一旦发生，立即将病人头部转向身体一侧 ，松开COPA与麻醉机相联的接头，减少误吸 的危险。检查麻醉深度，如必要可加深麻醉 ，同时将COPA装置的核心通气管及口腔内液 体吸引干净。然后可以提高吸入氧浓度，提 供持续正压通气，拔出COPA装置行气管插管 ，或行纤维支气管镜检查 COPA装置的移位 * 过度移动病人会导致COP