临床常见症状问诊呼吸困难咯血课件

第二章 问诊 第二节 临床常见症状问诊 呼吸困难、咯血 上海交通大学护理学院 吴觉敏 主要内容 呼吸困难 1 咯血 2 学习目标 1.掌握呼吸困难定义、临床表现、护理评估要点 2.熟悉呼吸困难的相关护理诊断 3.了解呼吸困难的病因和发病机制 定义 患者主观上感到空气不足、呼吸费力 客观上表现为呼吸运动用力，呼吸 频率、深度与节律的异常。 严重时： 鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 辅助呼吸肌也参与呼吸活动 是呼吸、心血管系统疾病的一个重要症状 Dyspnea 呼吸困难的发病原因（etiology） v 呼吸系统疾病 v 心血管系统疾病 v 中毒 v 血液病 v 神经精神因素 病因 1呼吸系统疾病 由于呼吸系统疾病肺通气、换气功能 不良肺活量减低、血中缺O2与CO2 （1）肺脏疾病换气障碍 肺炎，肺淤血，肺水肿 （2）呼吸道梗阻通气障碍 慢支，哮喘；喉、气管、大支气管的炎 症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻 病因 1呼吸系统疾病 （3）神经肌肉疾病 脊髓灰质炎后后遗症，重症肌无力 （4）胸廓活动障碍 胸廓畸形，大量胸腔积液 （5）膈肌运动受限 高度鼓肠、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤 2心血管系统疾病 冠心病、二狭重度心功能不全 3中毒 尿毒症，糖尿病酮症酸中毒、毒物、药物 4血液病（血原性） 严重贫血，高铁血红蛋白症 5神经精神因素 缺氧，CO2潴留，出血，肿瘤压迫、外伤等 呼吸中枢功能障碍 精神因素：情绪激动，癔病 病因 发生机制与临床表现 分类病因及发病机制症状和体征 吸气性 dyspnea 呼吸道狭窄与梗 阻 （大支气管以上）， 异物、肿瘤等 吸气显著困 难，时间延长， “三凹征”，干 咳，吸气性喉鸣 呼气性 dyspnea 小支气管痉挛、 狭窄，肺组织弹性 ,慢阻肺,哮喘等 呼气费力，呼气 延长，缓慢，哮 鸣音 混合性 dyspnea 广泛肺部病变，重 症肺炎，积液，气胸 ，大片肺不张 呼、吸气均费 力，频率，呼 吸浅，呼吸音异 常 1肺源性呼吸困难 三凹征（three depression sign） 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 左心衰 （夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘） q原因 肺淤血、肺泡弹性减退 q特点 活动、仰卧时出现或加重，休息、坐位减 轻。 （劳力性呼吸端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难 ） 肺底或全肺湿罗音，心衰控制呼吸困难减 轻 q机制 小支气管收缩、迷走神经兴奋性增高 呼吸中枢敏感性降低、 肺活量减少 q见于 冠心病、风心病、高血压性心脏病 2心源性呼吸困难 v心源性哮喘（cardiac asthma） q急性左心衰发作 v气喘、颜面青紫、大汗 v呼吸有哮鸣音、咳粉红色泡沫样痰 v听两肺底有湿性罗音、心率增快有奔马律 右心衰 q原因 体循环淤血 q机制 右心房与上腔静脉压升高，血氧含量 减少，淤血性肝肿大，胸、腹水 q特点 颈静脉充盈、 肝肿大 、浮肿，半坐位 q见于 慢性肺心病、大量心包积液、 缩窄性心包炎、先心 2心源性呼吸困难 3. 中毒性呼吸困难 代谢性 药物 化学毒物 尿毒症 吗啡、有机磷 一氧化碳、亚硝酸 酸中毒 盐、氰化物 刺激颈动脉窦、 抑制呼吸中枢 COHb MetHb 主动脉体及 呼吸中枢 Kussmaul 呼吸 呼吸变慢、浅 开始呼吸深快 节律异常 4. 血源性呼吸困难 q机制 氧合血红蛋白减少 q原因 重度贫血 MetHb 休克 大出 血 q特点 呼吸浅、快，心率快 5. 精神神经性呼吸困难 神经性 精神性 颅高压、呼吸 过度通气 中枢血供减少 呼吸慢、深及 呼吸快、浅 节律异常 叹息样呼吸 颅脑疾病 癔病 护理评估要点： Nursing Assessment 呼吸困难呼吸困难 伴随症状 q 哮鸣音 q 发热 q 胸痛 q 咳嗽 咳痰 q 意识障碍 伴随症状 +feve r 炎症 肺炎 肺脓 肿 突然性 自发性气胸 气管异物 声门水肿 发作性 +窒息感 哮喘 癔病 + 一侧胸痛 大叶性肺炎 急性心梗 急性心包炎 肺TB 呼吸困难程度与日常 生活自理能力的关系 中度 重度 轻度 平地行走 登高及上楼 气急 中、重度体 力活动致呼 吸困难 平地慢走需 中途休息 轻体力活动 致呼吸困难 日常生活需 帮助 极轻体力活 动，甚至休 息时出现呼 吸困难 日常生活完 全依赖 其他问诊要点 v诱因 v语言困难 v氧疗情况：浓度、流量、疗效等 气体交换受损 （Impaired Gas Exchange） 个体处于一种 现存的或潜在的肺泡与血管系统 之间气体（氧气和二氧化碳） 通过量降低的状态 主要特征（一定存在） 用力时感到呼吸困难 次要特征（可能存在） 意识模糊紧张不安；发绀 噘嘴呼吸，呼出时间过长； 嗜眠及疲劳；肺血管阻力增加； 氧含量降低、氧饱含度降低，经血 气检查测定二氧化碳增加 气体交换受损 （Impaired Gas Exchange） 护士不需要处理气体交换受损 需要对因降低的氧合作用可能会出现 的功能健康形态问题进行处理。(诸如 活动、睡眠、营养及性功能等） 如：活动无耐力与日常生活活动的氧合 作用不足有关，这一诊断更好地说明 了护士的工作焦点。 低效性呼吸型态 v个体处于因呼吸型态发生改变而引起实 际的或潜在的丧失充足换气的状态 v主要特征 呼吸频率和型态发生改变 脉搏发生改变 v次要特征 端坐呼吸 呼吸急促、呼吸过度、过度换气 呼吸不均匀 不敢有呼吸动作 病案分析 男 78岁，因活动后气急3周入院，伴咳 嗽咳痰，夜间能平卧，无热，尿量正常 ，有慢支史30余年。 体检：自由体位，桶状胸，二肺呼吸音 低，颈静脉无明显充盈，BP、HR正常， 下肢无浮肿。呼吸困难发作时有三凹征 ，二肺可及哮鸣音。 病案分析 实验室检查： 胸片：桶状胸，心影 不大， 心彩超：心脏结构基本 正常，心功能正常。 呼吸困难原因？ 主要内容 呼吸困难 1 咯血 2 学习目标 1.了解咯血的定义、病因和发病机制 2.熟悉咯血的常见并发症、相关护理诊断 3.掌握咯血的临床表现、护理评估要点 4.掌握咯血与呕血的鉴别 指喉部以下的 呼吸器官出血 ，经咳嗽动作 从口腔排出。 鉴别 口腔、咽、鼻出血、上消化道出血（呕血） 咯血的定义 病因与发病机制 1.呼吸系统疾病 2.心血管系统疾病 3.全身性疾病 呼吸系统疾病 支气管疾病 肺部疾病 肺结核 （首要原因 ） 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 慢性支气 管炎 支气管肺癌 粘膜/毛 细血管 通透性增 加/粘膜 下血管破 裂 心血管疾病 风心二狭肺淤血小量咯血 急性肺水肿咯粉红色泡沫血 痰 肺梗死咯粘稠暗红色 先天性心脏病，房缺肺A高压 全身性疾病 血液病白血病，再障，血友病 急性传染病流行性出血热，钩端螺旋体病 结缔组织病SLE、结节性多动脉炎 其他气管或支气管子宫内膜异位症等 Nursing Assessment 1、排除 口腔、咽、鼻出血、上消化道出血（呕血 ） 2. 评估咯血量 小量 - 咯血量500ml/d （300-500ml/次） 出血量 病变程度 血丝痰、血点、小血块毛细血管通透 性增加，血液渗出 中等量咯血病变侵蚀小血管使其破裂 大咯血小动脉瘤/动静脉瘘破裂 咯血与呕血的鉴别 咯血呕血 病因 肺结核、支扩、支气 管肺癌、肺炎、心源 性疾病等 消化性溃疡、肝硬 化、食管胃底静脉 曲张、胃癌等 出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心 呕吐 出血方式 咯出呕出、或喷射状 血色 鲜红棕色或暗红，偶鲜 红 血中混有物 痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱度 碱性酸性 黑便 无，咽下可有有，持续数天 出血后痰性状 痰中带血，持续数日无痰 3. 颜色和性状 v鲜红-肺TB、支扩、肺脓肿 v铁锈色血痰肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病 v砖红色胶冻样血痰-肺炎杆菌肺炎 v暗红色-风心二狭 v咯粉红色泡沫血痰-急性肺水肿 v咯粘稠暗红色痰-肺梗死 Nursing Assessment Nursing Assessment 4. 年龄 v青壮年-肺TB、支扩、风心二狭 v40岁以上，长期大量吸烟史（纸烟20支/日*20年 以上）者-支气管肺癌 5. 咯血的心理反应 恐惧 焦虑 6伴随症状 + 发热，胸痛大叶性肺炎、肺TB + 发热，皮肤粘膜出血流行性出血热， 钩端螺旋体病。 + 呛咳支气管肺癌，肺炎支原体肺炎。 + 黄疸钩端螺旋体病，肺梗死（胸痛） + 脓痰支扩，肺脓肿 大咯血时：脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白 、紧张、恐惧 Nursing Assessment 7并发症评估 v窒息 v肺不张 v继发感染 v失血性休克 Nursing Assessment Nursing Assessment v其他问诊要点 了解患者居住地，心、肺病史、血液病病史，结 核病接触史。 注意咯血诱因，过去咯血史。 不良嗜好（大量吸烟）等。 相关的护理诊断 v有窒息的危险 v体液的不足 v有感染的危险 v焦虑 v恐惧 恐惧（Fear）定义 个体或群体 在感知到可识别的危险时 所经历的生理或情绪困扰 状态 Fear-特征 恐惧 主要特征（一定存在，一个或以上） 恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉 退缩行为、专注于危险的事物、注意 缺陷、操作、控制、自我安慰 主诉恐慌和不能摆脱的感觉 行为表现： 哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、功能损害 性制动、强迫性举止、疑问增加 内脏与躯体活动： 骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力 心血管-心悸、脉快、血压增加 呼吸-气短、呼吸频率加快 恐惧 次要特征（可能存在） 消化-食欲不振、恶心呕吐、腹泻急 迫便意、口喉干 泌尿生殖系统表现为尿频尿急 皮肤表现出潮红或苍白、出汗、感觉异常、中 枢神经系统知觉系统表现为： 晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激惹、 心不在焉、恶梦、瞳孔增大 恐惧 病例 患者宋某，男性、58岁 主诉：低热、咳嗽、痰血两月余，胸痛伴气促半月。 现病史：两个月前无明显诱因下出现低热、乏力、咳嗽伴咳痰 ，体温于37.5-38.5，不规则发热，无夜间盗汗，刺激性 咳嗽，以夜间及晨起时较重，伴咳白色粘痰，偶有少量鲜 红色血丝，当时无胸痛及夜间阵发性呼吸困难。经抗生素 药物治疗两周后，体温有所下降，咳嗽咳痰无改善。行胸 片显示