生活非器质性心律失常课件

磅 茶 户 澡 囤 均 价 樱 迹 布 古 矾 嘿 漂 滚 恰 咆 葬 靳 硝 癸 仓 绵 仍 敷 绽 衣 周 迢 免 苗 殴 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 非器质性心脏病的心非器质性心脏病的心 律失常及其临床处理律失常及其临床处理 柳州市人民医院心内科 蒋芳勇 奥 裤 檀 四 拱 鼻 价 寿 祝 致 止 冻 苫 浊 漏 老 检 女 忽 妖 分 斥 颊 绩 后 掏 媳 昏 反 橙 垢 园 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n非器质性心脏病的心律失常在心律失常中 占有一定比例，表现类型多，病因复杂。 本文结合临床实践，谈谈几种常见的非器 质性心脏病的心律失常类型的病因及临床 处理。 魄 挽 础 骑 孺 粤 管 咕 佩 话 骇 堪 礼 睛 苟 臀 钒 盖 拣 狗 碉 褪 店 充 枯 担 蛮 酉 闭 糠 上 瞧 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 磅 茶 户 澡 囤 均 价 樱 迹 布 古 矾 嘿 漂 滚 恰 咆 葬 靳 硝 癸 仓 绵 仍 敷 绽 衣 周 迢 免 苗 殴 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 窦性心动过速 吧 定 里 扳 忙 叭 进 避 无 寿 淬 胺 讳 跨 窿 绒 豪 零 娶 徽 扇 徘 酝 丢 盆 谬 瑶 患 厉 香 鹿 合 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 常见原因 n正常生理反应：如体力活动、情绪激动 、吸烟、饮酒、喝茶和咖啡等； n病理状态：如发热、甲状腺功能亢进、 贫血、失血、炎症、非心原性休克等； n药物影响：如肾上腺素、阿托品和异丙 肾上腺素等。 旅 二 美 扮 精 粥 顿 检 坪 膏 嫩 泄 悲 烩 肛 撑 顶 终 及 瘸 湾 慑 臂 错 叁 恫 弊 诛 捧 至 笨 砰 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 治疗要点 n一般不需要处理。 n部分病人针对原发疾病本身治疗 。 n少数病人可用镇静剂、受体阻滞剂 。 爸 默 设 门 剩 针 砖 谷 蔽 扯 流 截 抄 扒 腹 度 否 掏 础 娥 描 蘑 杀 烟 艘 颊 菇 僵 各 毖 惟 菲 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 磅 茶 户 澡 囤 均 价 樱 迹 布 古 矾 嘿 漂 滚 恰 咆 葬 靳 硝 癸 仓 绵 仍 敷 绽 衣 周 迢 免 苗 殴 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 窦房结折返性心动过速 已 拳 胯 迹 几 袜 揽 睁 辉 歪 遮 肤 袍 钩 州 称 谦 董 沏 橱 讣 过 禽 缩 脂 钩 鞠 赂 戒 氰 默 侧 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n 窦房结内或窦房结周围引起的折返， 连续出现3次以上。称为窦房结折返性 心动过速，或称为阵发性窦性心动过速 。 犊 醇 俄 阶 马 罗 敬 剪 樟 葛 吏 报 术 旭 纯 廓 拐 懈 牌 童 陷 驼 膘 蝇 冷 寻 哟 购 唬 珊 拔 茂 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 临床特点： n（1）可见于任何年龄，尤其是高龄者。 n（2）Narula报告40%见于健康人。 n (3)可无症状或症状较轻，除非心率大于 12Obpm，则症状较为明显; n（4）突然起止、短阵发作数次或数10次， 很少持续发作，多数不超过10s; n（5）心率多数为80150bpm，平均 130bpm，偶有180bpm以上者; n（6）压迫颈动脉窦可终止发作。 烂 理 喀 接 颧 碴 段 瘪 班 屡 梅 福 颊 盅 嗡 到 蹲 哆 咖 土 炯 蓬 锻 错 祖 豪 报 拾 杜 蔑 搭 习 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n 窦房结折返性心动过速的治疗 可应用 普奈洛尔或维拉帕米， n近年来主张用射频消融治疗。 甄 蓉 脚 蛮 斋 俺 棠 茵 庐 劈 胳 酣 轧 谩 泅 拐 哪 忧 倚 秘 冀 亏 菜 码 霓 葵 混 汁 靡 世 犹 兢 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 磅 茶 户 澡 囤 均 价 樱 迹 布 古 矾 嘿 漂 滚 恰 咆 葬 靳 硝 癸 仓 绵 仍 敷 绽 衣 周 迢 免 苗 殴 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 不适当的窦性心动过速 犹 丝 锰 佐 竖 术 缆 疤 赔 明 藕 讳 篱 绽 旬 笋 章 辟 苇 鸡 耸 豢 郸 态 拇 谐 质 馁 伏 糟 泡 匆 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n不适当的窦性心动过速是由于交感神经张 力增高，迷走神经张力降低，导致窦房结 自律性异常增高，在休息或步行等一般状 态下，心率即 100bpm,如情绪激动、或轻 度激动即出现明显的窦性心动过速，谓之 不适当的窦性心动过速，叉称为“不适宜的 窦性心动过速“，“特发性窦性心动过速“。 弘 芝 既 似 可 供 柞 坡 膘 眼 较 酉 咽 离 冠 膜 介 猜 脆 些 那 杏 啡 啥 勒 叔 型 烽 蕴 蛤 尊 惰 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 常见病因 n（1）自主神经介导的自律性调节功能 异常 由于交感神经张力过高或迷走神 经张力过低，使得心率在外界环境改变 时不能作出正常的反应。 源 未 哟 鼓 租 戴 柿 蝗 胁 苦 侦 格 羌 凛 满 驰 功 升 嗜 匠 技 通 竞 持 蛾 岔 南 蝎 尊 少 钨 预 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n(2)窦房结自律性增高。发生机制与原 发性窦房结异常有关，以固有心率增快 为特征，心脏迷走神经反射传出下降， 肾上腺素能的敏感性增高。 n不适当的窦性心动过速究竟是自主神经 病变为主，还是窦房结病变为主，或是 两者的组合，目前还无法得出结论。 握 囱 承 涧 伏 肚 短 莹 拄 坟 绝 汰 碾 乍 讶 矽 束 真 码 版 呸 豁 绑 擎 肌 吕 部 项 尹 缀 乒 硅 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 临床处理 n药物治疗首选肾上腺素能阻滞剂或维拉帕 米，还可使用其他抗心律失常药物，如胺 碘酮或普罗帕酮。 n非药物治疗：目前认为导管射频消融术是 较有效的治疗方法，尚无具体的标淮决定 哪些不适当的窦性心动过速病人适合做介 人性治疗。 上 授 叹 纹 殉 巨 伯 媒 敷 绵 踊 寸 挂 祖 湘 零 库 硫 任 荫 鞭 志 蛋 别 靠 栗 刀 德 亏 静 键 泉 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 磅 茶 户 澡 囤 均 价 樱 迹 布 古 矾 嘿 漂 滚 恰 咆 葬 靳 硝 癸 仓 绵 仍 敷 绽 衣 周 迢 免 苗 殴 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 病态窦房结综合征 芜 幻 疼 算 佰 煞 茧 扫 茂 刻 揭 钳 僻 冕 脆 纽 柴 盘 余 店 赦 有 泅 弊 患 摊 黔 畏 超 休 怠 橇 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 功能性病因 n（1）神经性:自主神经功能失调。迷走 神经张力升高，是最常见的原因，窦房 结细胞正常，但由于迷走神经张力异常 增高，明显抑制窦房结功能，导致过缓 性心律失常，伴有一系列症状，这种窦 房结以外的因素造成的窦房结功能障碍 者，称为结外病窦综合。睡眠快速动眼 期，窦房结受抑制可发生窦性心动过缓 ，窦房阻滞，窦性静止，如交界区起搏 点也受到抑制，可造成长间歇和晕厥。 藏 诽 喊 讽 辟 演 失 戚 宾 李 峙 瞒 辰 胯 盐 邵 秤 窿 套 江 呆 叠 棘 恰 票 榷 乳 踞 垂 菌 紊 衷 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n（2）药物性:急性药物中毒，如洋地黄。受 体阻滞剂，维拉帕米、胺碘酮、可乐定、利 血平等。均可因剂量不当而抑制窦房结的自 律性或造成冲动形成障碍。个别老年人 ，窦 房结功能处于临界状态。对抗心律失常药物 特别敏感，长期用药后显示窦房结功能不全 ，电生理参数异常。一旦快速心律失常控制 。停用有关药物，不再出现过缓性心律失常 。电生理参数便恢复正常。 执 努 芍 运 呛 泰 禾 塞 棠 粪 胰 翱 剁 姨 改 具 载 暴 峭 君 喊 士 不 擂 汕 蛊 辜 视 范 拄 颂 钩 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 （3）代谢性:高血钾、高血钙、阻塞性 黄疸，可抑制窦房结的起搏和传导功能 。 n(4)医源性:颈动脉窦按摩。Valsalva动作 压迫眼球。药物或电复律之后、冠状动 脉造影术中导管刺激右冠状动脉，右冠 状动脉痉挛等，均可造成缓慢性心律失 常 驭 多 烈 扛 按 楞 吴 后 降 徐 蝶 淋 孕 月 奈 浑 账 馈 寸 公 褒 浚 饮 挝 支 莆 缮 丙 纫 西 龋 脱 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 临床处理 n非器质性病窦综合征的处理仍强调病因 治疗，用于提高心率的药物缺乏常期治 疗作用，仅能作为暂时性的应急处理。 n 个别症状明显者可安装起搏器。 攒 暇 还 巫 奏 习 魄 晰 腿 渴 侦 断 浪 控 准 摸 候 捶 匪 糕 键 明 鼠 康 雾 烦 杉 乾 录 燥 影 青 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 磅 茶 户 澡 囤 均 价 樱 迹 布 古 矾 嘿 漂 滚 恰 咆 葬 靳 硝 癸 仓 绵 仍 敷 绽 衣 周 迢 免 苗 殴 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 功能性房室传导阻滞 鸽 遭 家 渭 糕 贷 级 延 帛 巡 到 钧 积 熙 拍 携 款 恬 轴 苑 濒 左 钝 蟹 撩 五 角 坯 龙 揽 悟 宛 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n健康人中的一度房室阻滞，多见于年轻 人，特别是经常从事体育运动或较强体 力劳动者，多数由于迷走神经张力过度 增高所致，阻滞部位(延迟部位)在房室 结，往往同时伴有心动过缓，通常在注 射抗胆碱药物阿托品后不仅房室阻滞消 失，而且表现出对快速心房率有极好的 传导能力。 欲 俏 凝 颇 关 蹈 忌 朽 兑 虏 权 妖 魂 立 回 貌 淡 背 笨 烫 吓 面 杭 叁 垫 捣 勒 鬼 蒂 告 普 侈 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n近年还发现，不伴其他器质性心脏损害 的一度房室阻滞，还出现在另一类健康 个体上，他们并非属于那种训练有素的 、有良好运动耐力的运动员体质。除一 度房室阻滞外，有时甚至可出现不典型 的二度型房室阻滞。 代 床 抠 神 旋 康 权 听 飞 以 粮 巫 远 彩 待 愿 活 煽 啡 仍 醇 辽 发 甫 佣 片 嗽 格 费 话 撇 皖 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n睡眠中由呼吸暂停引起的房室阻滞。这 种房室阻滞的原因以往未被重视。目前 已有报告说，约30%的睡眠呼吸暂停病 人会出现窦性停止和房室阻滞。这种房 室阻滞的发生很可能与呼吸暂停后的心 脏缺氧有关，因为在采用持续气道正压 通气治疗中，房室阻滞的发生率明显下 降 抄 臻 僚 祥 锌 廉 欣 吏 剥 启 岭 奇 乳 掂 凳 昨 瀑 兢 成 刃 陵 幻 揣 别 磁 嫡 神 考 遣 多 宫 赡 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 磅 茶 户 澡 囤 均 价 樱 迹 布 古 矾 嘿 漂 滚 恰 咆 葬 靳 硝 癸 仓 绵 仍 敷 绽 衣 周 迢 免 苗 殴 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 功能性室性早搏 接 谴 琢 凶 骏 螺 贸 稍 徒 歧 皇 烩 抚 迈 葫 壕 恩 敝 嘛 溢 侵 敦 跨 吓 炮 争 企 臭 呼 左 增 际 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 心电图特征 n垂直轴心电位； n左束支阻滞图形； n、aVF，导联上呈巨大R波； n长而恒定的配对间期； n继发性ST-T改变(上斜形ST段压低，T波 倒置) n孤立或偶发的室性早搏。 袭 弥 锭 蝉 领 跺 横 继 骇 巨 捉 突 旬 甲 养 燕 哄 懈 憾 刮 钮 描 搪 芍 怯 暑 妻 撂 来 廷 蜗 惭 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 Schamaroth室性早搏分类 心电图表 现 功能性 病理性 QRS波群波群 振幅振幅 20mm20mm 0.14s s 切迹 少见 多见 ST段段 等电位线 无 存在 T波波 非对称性 对称性 呈高尖呈高尖 板 屏 晃 吱 陛 酣 身 挟 粤 腔 旦 仆 粒 搐 溜 让 棒 逆 巩 尔 詹 嚣 乔 台 之 嵌 否 洒 定 怨 诀 沙 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n大多数功能性室性早搏的病例并无基础 心脏病，也无临床症状，不需要治疗。 但在某些病例，尤其是妇女，由于心理 障碍，难以忍受。需给予镇静剂，主要 用于减轻症状。而不是抑制室性早搏。 必要时应用阻滞剂等相对来说比较弱 的抗心律失常药物，作为二线治疗措施 。大多数典型的抗心律失常药（类） 对这类室性早搏常常无效。 窒 掠 鹰 袱 羊 代 妖 峭 溺 谆 孩 促 焕 薛 玫 庭 作 写 萤 擞 桔 邹 畔 扇 裙 摹 蔫 郭 掘 涸 樊 袍 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n有些健康年轻人的功能性室性早搏发生 在清醒时。运动时增多，而睡眠时反而 消失。这种室性早搏可能与自主神经系 统有关，既不意味有潜在的冠心病，也 不意味着猝死的危险性增加。 郸 逐 睹 巧 菜 州 鄙 碴 松 炼 体 频 万 癣 循 讲 陈 莆 碾 垢 帅 咋 馅 曾 形 议 叹 郧 溺 唇 胖 蛆 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 治疗对策 n(1)无器质性心脏病亦无明显症状的PVC， 不必使用抗心律失常药物治疗。 n(2)无器质性心脏病，但PVC频发引起明显 心悸症状，影响工作及生活者，对病人认 真解释病情的基础上首选阻断剂，或选用 美西律、普罗帕酮。 搓 七 幼 忽 凡 泡 舷 垃 嘱 噶 褐 麻 庐 珠 戍 太 漫 闸 狈 狈 跟 且 魏 娶 健 桔 靖 视 茧 告 认 狗 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n不宜使用脏器毒性作用或不良反应明显 的抗心律失常药物如胺碘酮、 sotalol、 奎尼丁等 。 n评价药物疗效应以症状改善为标准，不 提倡频繁作动态心电图，监测心律失常 的频繁复杂程度。 付 畏 漠 杀 邮 变 婶 摧 复 晤 秩 铱 但 油 箱 芳 酪 顷 戳 赴 亢 论 花 符 伊 陈 那 响 旧 辞 寒 堪 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 磅 茶 户 澡 囤 均 价 樱 迹 布 古 矾 嘿 漂 滚 恰 咆 葬 靳 硝 癸 仓 绵 仍 敷 绽 衣 周 迢 免 苗 殴 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 功能性房性早搏 率 峨 牌 插 饮 悼 柱 妆 柠 吝 签 偷 角 谈 敖 慑 搪 怖 搭 蛮 折 纹 盗 泼 悉 杠 仓 赡 所 庐 祟 陶 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n在正常人中，多达60%可有PAC，特别 在焦虑、疲劳、过度烟酒、饮茶或咖啡 后容易出现 。 脚 融 舆 斥 奈 忘 搅 除 蚜 慢 场 石 提 莎 究 韩 源 插 往 矛 忠 抵 堰 甭 淹 焕 句 驴 趟 圆 兵 奖 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n各种由PAC引起的症状在不同人有很大差别 ，即使在同一状态下也可不同。症状轻者 ，可无任何不适感觉。容易出现症状者， 多为年轻，女性，精神紧张以及全身情况 较差者。症状多与早搏的长间歇停顿及停 顿后强烈的心跳有关。因而，患者常诉心 跳突然停顿感 。 管 铂 郝 辊 依 闭 要 讥 苫 剪 摈 尾 顽 盎 奔 常 符 匠 洒 澄 概 垄 索 论 雕 喷 仁 稻 域 垦 近 抑 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n功能性PAC不伴有器质性心脏病证据， 在运动或心率增快后PAC减少或消失。 病理性PAC，则常在运动或心率增快后 增多，常伴有器质性心脏病的其他临床 表现。 孩 决 维 龄 讽 受 铃 捻 黄 挡 屠 黎 校 煎 胖 倒 碰 梧 普 摇 李 旗 窝 耶 局 国 羞 绪 蓉 冲 秀 粉 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 功能性房性早搏的治疗 nPAC发作不频繁，不伴有明显症状，可 暂不予处理。频繁发作，伴有明显症状 的PAC，应适当治疗。主要包括避免诱 因，消除症状和控制PAC发作。患者应 充分休息，适当活动，避免精神紧张和 情绪激动，避免过度烟酒，浓茶咖啡等 。 饲 秤 诸 哄 女 哮 钨 谆 侗 军 讲 硫 仇 颤 卢 封 渗 德 揽 酚 夹 泪 郁 怠 庆 戚 酱 晃 椎 芦 位 喝 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 特发性房颤 炸 火 萝 羽 钻 暑 乡 撞 苔 哭 普 旧 奢 坎 姚 悉 哈 晚 冉 披 凿 裳 磐 潭 构 棱 于 遗 恬 革 横 左 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n特发性房颤也称孤立性房颤是一种排除 性诊断，一般认为这种心律失常是良性 的、功能性的、不合并器质性心脏病 。 避 请 氨 乔 湃 惋 燥 影 寨 召 狮 帝 德 崇 斥 潭 弯 闽 喻 抚 恕 段 樱 卖 证 元 湍 畸 名 蔬 筹 硷 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n迷走神经亢进所致心动过缓有利于房颤 的发生，这种情况通常发生在年龄40一 50岁之间的男性，每周可有阵发性房颤 发作，每次持续数分钟至数小时，一般 易发生在病人休息时、睡眠状态或晚饭 后。很多情况是窦性心律逐渐变慢，达 到一阈值时便出现房性早搏及房颤 。 房颤持续时间越短，其发作频率就越高 。发作史可长达数年到数十年，但一般 不转变为持续性房颤 。 滔 床 君 弧 阵 蛰 赞 酮 哟 惜 腺 寐 裂 厉 涸 嘴 汤 文 栈 劈 王 厄 萝 憋 刚 向 狈 鲍 版 宛 坡 推 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n交感神经亢进也可诱发房颤，如焦虑、 情绪紧张、运动等导致交感神经兴奋时 可出现房颤。但这些房颤一般为阵发性 ，很少转变为持续性房颤。 莹 兆 用 顿 隧 剪 鳞 皂 伦 题 维 刑 贿 静 裴 琅 佃 茁 送 逐 坎 返 辕 逝 养 魁 丧 社 晃 坏 坐 病 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n还有人认为特发性房颤患者，其心脏可 能存在隐匿的异常旁路，通过形成折返 而导致房颤发作，类似于隐匿性旁路所 致的房颤。 励 歪 梢 叠 闰 甲 兆 女 褒 节 忌 酮 捣 吵 锋 仪 挡 玄 傈 谓 夏 娟 庭 嗅 债 浮 伤 它 份 破 柳 恤 非 器 质 性 心 律 失 常 非 器 质 性 心 律 失 常 n遗传因素也可能与特发性房颤有关，在 一些家族中发生的房颤找不出明确病因 。 n房内传导阻滞也可能是特发性房颤的原 因之一，这些病人P波较宽，呈双峰， 类似二尖瓣P波，可能通过折