抗心律失常药物的合理应用与观察课件

2010 祝愿大家新年快乐牛气冲天，合家幸福，万事如意 ！ ， 抗心律失常药物的合理应用与观察 刘妍 目标 l了解抗心律失常药物的使用原则 l了解抗心律失常药物的分类 l掌握抗心律失常药物（可达龙）的 适应症及不良反应 定义 频率异常 节律异常 起源异常 传导速度 激动顺序 心律失常心律失常 心律失常的类型 1.冲动起源异常 窦性心动过速 窦性心律失常 窦性心动过缓 窦性心动不齐 早博 异位心律失常 阵发性心动过速 房扑.房颤.室颤 2.冲动传导失常 房室传导阻滞 束支传导阻滞 用药原则 1 注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的治疗。 2 注意掌握适应症，并非所有的心律失常均需应用抗 心律失常药物，只有直接导致明显的症状和血流动力 学障碍或有引起致命危险的恶性心律失常才需要针对 心律失常治疗。 3 注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的 影响，致心律失常作用和对其他脏器与系统的不良作 用。 致心律失常作用（proarrthymia） 抗心律失常药物治疗导致新的心律失常 或使原有的心律失常加重。 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 （维拉帕米、地尔硫卓 ） 常见抗心律失常药物的适应症与不良反应 药物适应症不良反应 利多卡因 AMI或复发性室性快速心律失 常治疗；心室颤动复苏后防止 复发 眩晕、感觉异常、意识模糊、谵 妄、昏迷；心脏方面：少数引起 窦房结抑制、房室传导阻滞 普罗帕酮 各种类型室上性心动过速、室 性期前收缩，难治性、致命性 室速 眩晕、味觉障碍、视力模糊；胃肠道不 适；可能加重支气管痉挛；心脏方面： 窦房结抑制、房室阻滞、加重心衰 维拉帕米各种折返性室上性心动过速 偶有肝毒性，增加地高辛浓度；心脏方 面：已用受体阻滞剂或有血流动力学 障碍者易引起低血压、心动过缓、房室 阻滞、心脏停搏；禁用于：严重心力衰 竭，二、三度房室传到阻滞，严重窦房 结病变，室性心动过速，心源性休克及 其他低血压状态 胺碘酮见下见下 病例介绍 患者男，31岁，因“肥厚性心肌病并发室上性心动过速”3天，在院外治 病无效，于某日下午3时收入我院。查体：体温36.7，脉搏170次/分，呼吸 20次/分，血压14/8千帕，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心电图示： 室上性心动过速，心率170次/分。入院后给心电监护，持续高流量吸氧。下 午3时30分给心律平70毫克加入5葡萄糖20毫升，以3毫升/分的速度静推 ，下午3时50分心率降至150次/分，下午4时依上述浓度、速度静推第2支心 律平，当心律平总量推至160毫克时，患者心率急剧下降，以致心跳骤停， 血压降为零。患者出现叹气样呼吸。立即停用心律平，给予胸外心脏按压 ，静推阿托品，副肾素，多巴胺等，10分钟后心率上升至110次/分，血压升 至12/8千帕，病人转危为安。3天后病人治愈出院。 病案讨论 心律平属于IC类抗心律失常药。它能阻滞Na通道，并轻度延长动作电 位时程和有效不应期，使传导速度减慢，从而阻断折返，达到治疗室上性 心动过速的目的。但心律平尚有弱的钙通道阻滞作用，可能抑制窦房结自 律性，从而导致窦性心动过缓或心跳骤停，受体阻滞作用也可抑制心肌收 缩力，从而导致血压有不同程度下降和心跳骤停。此例患者为肥厚性心肌 病并发室上性心动过速，心脏收缩功能本身受限，心脏传导功能亦受影响 ，此时应用心律平，副作用表现更突出，才会发生心跳骤停。 护理体会 静推心律平前，一定要详细询问病史，对心肺 功能差 者，一定要高警惕。 严格掌握静推心律平的适应症和禁忌症。 严格掌握静推心律平的剂量、浓度、速度，避 免原液静推，以1:1浓度稀释，静推速度宜慢 应用心律平静推，必须在心电监护下完成，并 要备好急救药品和器械，以防不测。 用药过程中，当血压100Hg或比原来下降 60mmHg左右时，应先提升血压，再用心律平 用药过程中，当室上速患者心率降至130 120次/分时，应慢推或停用，加强观察，勿操之过急 此例患者虽未造成严重后果，但给病人增加了 痛苦，与我们平时工作中观察病情不仔细，药物停用 时间掌握不合理有关，我们应吸取此次沉痛教训，进 一步增强责任心和安全意识，提高专业技术水平，杜 绝此类事件的发生。 胺碘酮的作用特点 胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通 道阻滞剂 钾通道阻滞(III类药物) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体 一、在心房颤动中的应用 转复房颤 胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过48h者 益处更明显。 但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于普罗帕酮。因此房颤 指南中将其作为转复房颤的备选药物 胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如 不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击 次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律 房颤转复后维持窦律 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研 究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8% 一、在心房颤动中的应用 预激综合症伴房颤 胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其 它措施无效时的长期治疗。 慢性心衰伴房颤 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律 失常作用较其它药物小。 慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节 律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例。 一、在心房颤动中的应用 低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘 酮 在预防孤立性AF复发上有效得多 单用胺碘酮1年内AF复发率41 洛沙坦加胺碘酮1年内AF复发率19 (p=0.006) 培朵普利加胺碘酮1年内AF复发率24 (p=0.04) 二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期 延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速 中应作为首选 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持 续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律 胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发， 这种作 用可能需要数小时甚至数日才能达到 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时， 若病情紧急，可以进行静脉再负荷 二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 在心脏骤停中的应用: 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者 中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺 复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续 进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再 次电复律 二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 作为ICD的辅助治疗 植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律 失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可 考虑导射频消融 类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔 较常用 胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单 独应用减少ICD放电更有效 胺碘酮使用方法与剂量的建议 胺碘酮静脉用法 推荐150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h ，以后 0.5mg/min静滴。心律失常复发或不 终止者，追加150mg/次，24h内追加不超过 68次 胺碘酮口服用法 中国指南推荐0.2 tid 1周、0.2 Bid 1周、 0.2qd维持，适合于多数中国病人 胺碘酮使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救 23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘 酮300 mg（或5mg/kg），以5%葡萄糖稀释后快速静 脉注射，然后再次除颤如仍无效可于1015 分钟后重 复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用药不应 干扰心肺复苏和电击除颤 持续性室速 静脉用药 胺碘酮150 mg以5%葡萄糖稀释，推注10 分钟，1015分钟后仍未见效可重复 追加150mg，转 复后考虑静脉持续用药。 房颤的转复与预防复发 胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者 1.21.8g/d分次患者600800mg/d分次口服直到总量 10g。预防复发：200mg/d 胺碘酮的禁忌症 1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 窦性心动过缓(平均心率50次/分) 病态窦房结综合征 严重的窦房或房室阻滞 2. 甲状腺功能障碍 3. 肝硬化或其他肝脏疾病 4. 严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化 5. 服用过胺碘酮并有严重不良反应 肺毒性 1-17% 最严重的毒性反应，300mg/d年发生率1% 肺纤维化 是“弥漫性间质性肺疾病”即“间质性肺疾病”的简称。肺纤维化 是一大组弥漫性肺实质疾病群，病理特征是肺泡壁（包括呼吸 性细支气管）弥漫性慢性炎症和间质纤维化 表现肺间质纤维浸润，肺弥散功能咳嗽、气 短、发热 老年人、慢性肺部疾患，维持量(400mg/d) 是诱发因素 胺碘酮的不良反应 胺碘酮的不良反应 甲状腺毒性 常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，治疗第1 年甲减6、甲亢0.9 胃肠道 30% 恶心、食欲下降、便秘、减量可缓解症状 肝毒性 15-30% 转氨酶（AST）升高，年发生率0.6 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常 并发肝硬化极少见，但致死性 胺碘酮的不良反应 皮肤毒性 光敏感2575%，避光后可缓解，应避免日晒 皮肤呈兰色改变 10% ，尤其面部、眼周围 神经毒性 发生率330 表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经 炎 剂量降低时减轻 眼睛 角膜沉着5%，视神经炎1%2%，视神经 炎可致失明，发生时需停药。 胺碘酮的不良反应 心脏不良反应 致心律失常 1% 可引发尖端扭转型室速，胺碘酮服用 过程中发生尖端扭转型室速，要检查诱因，此时应消除诱 因，可考虑停药 心衰者都能接受胺碘