急性肺栓塞的介入治疗吴炳祥课件

急性肺栓塞的介入治疗 吴炳祥 哈尔滨医科大学附属一院心内科 Pulmonary embolism 流行病学 l发病率：至今不清 l死亡率：高达15% l我国目前尚缺乏PE的准确流行病学资料 。 成为死亡率最高的三大心血管疾病 之一（夹层，心梗） 全球每年确诊PE患者约几百万。 超过急性心梗的死亡率。 Pulmonary embolism 目前： l基层医生认识水平较低 l诊断与治疗极不规范 提高对PE的认识和诊治刻不容缓！ Pulmonary embolism 定义 l肺栓塞（pulmonary embolism PE） 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征 。 l包括：肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合 症、羊水栓塞、空气栓塞等 Pulmonary embolism 急性肺血栓栓塞症 (Acute pulmonary thromboembolism,APTE) l占PE的绝大多数， l是最常见的PE类型， l通常所称的PE即指APTE Pulmonary embolism 治疗方法 l一般支持治疗 l抗凝治疗 l溶栓治疗 l肺动脉血栓摘除术 l介入治疗 Pulmonary embolism 高度怀疑或已确诊APTE的患者在密切监测 生命体征下予以一定对症治疗如： 镇静、止痛、吸氧、绝对卧床、抗凝达标（ INR2.0.左右）、抗生素、大便通畅等 。 一般治疗 Pulmonary embolism 抗凝治疗 l肺栓塞溶栓治疗后 l不具备溶栓治疗指征者 适应症： Pulmonary embolism 溶栓治疗 适应症 ： l伴有休克和/或低血压的高危 APTE。 l权衡出血风险利与弊后，可选 择性用于中危APTE。 溶栓药物推荐首选rt-PA Pulmonary embolism 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴休克的APTE,或肺动脉 主干、分支完全堵塞而有溶栓禁忌症或溶 栓治疗无效 Hsieh J,Guyatt G, et al.Successful resuscitation of acute massive pulmonary enbolism with extracorporeal membrane oxygenation and open embolectomy. Ann Thorac Surg,2001, 72:266-267. Pulmonary embolism 介入治疗 l肺动脉造影术 l捣栓、抽栓术 l腔静脉滤器植入术 Pulmonary embolism 肺动脉造影术 l诊断APTE金标准(敏感性98%、特异性95%) l其他检查难以确诊APTE时，及时行肺动脉造 影术 l获得血流动力学资料 Pulmonary embolism 直接征象 l肺动脉充盈缺损 l肺动脉“残根征”或“截断征” Pulmonary embolism 充盈缺损 Pulmonary embolism 充盈缺损 Pulmonary embolism 残根征 残根征 Pulmonary embolism 截断征 Pulmonary embolism 间接征象 l肺动脉血流缓慢、局部血流灌注不足 或延迟 l肺静脉回流减少 Pulmonary embolism 血流动力学 肺动脉造影 右心导管检查术及血气分析 明确血流动力学 Whenever angiography is performed,direct haemodynamic measurements should be performed. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism ESC GUIDELINES 2008 Pulmonary embolism APTEPVR 后负荷 电机械分离猝死急性右心衰 The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. Am J Cardiol 1971 Pulmonary embolism PAH右室后负荷 右室扩张室间隔左移 左室充盈 心排量冠状动脉供血 心肌缺血、心源性休克、死亡 APTE The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. Am J Cardiol 1971 Pulmonary embolism APTE通气血流比例失调 右房压 卵圆孔右向左分流（约1/3） 低氧血症 The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. Am J Cardiol 1971 Pulmonary embolism APTE导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高 肺血流受损 平均肺动脉压可达 3040% 30mmHg 4050% 40mmHg CI 右室压 5070% 持续性PAH 85% 猝死 Pulmonary Embolism as a Cause of Death in Patients With Heart Disease Chest 2006 Pulmonary embolism 捣栓、抽栓术 适应症： l危及生命的高危APTE。 l肺动脉主干及主要分支完全堵塞，而有溶 栓禁忌证或溶栓治疗无效的患者。 l不能耐受外科手术患者。 Pulmonary embolism Crucially, the procedure should be terminated as soon as haemodynamics improve, regardless of the angiographic result. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism ESC GUIDELINES 2008 Pulmonary embolism 治疗前 PAP 67/2241治疗后2小时 PAP 43/11/27 Pulmonary embolism 治疗前治疗后2小时 Pulmonary embolism l受到技术与器械的限制 l仅作用于主肺动脉及大的分支 l易损伤血管细微结构或穿孔 l血栓栓塞并没有实质性解决 因此，指南并不推荐使用，仅作为一种选择 性治疗方案。 Pulmonary embolism 腔静脉滤器植入 由于DVT的患者50%合并有无症状的PE， 而PE患者70%都可以查到DVT Kearon C. Natural history of venous thromboembolism.Circulation2003;107(23Suppl. 1):I22I30. 因此：建议溶栓治疗前需行腔静脉滤器植入术 Pulmonary embolism 目前推荐用于： l再发VTE高危患者伴有绝对抗凝禁忌 l伴有血栓栓塞的孕妇 The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2008) 29, 22762315 Pulmonary embolism 植入部位： l肾静脉下缘12 cm l若肾静脉处有血栓，可适当上移 Pulmonary embolism Pulmonary embolism Pulmonary embolism It is recommended that retrievable devices should be removed within 2 weeks of implantation. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism ESC GUIDELINES 2008 Pulmonary embolism 并发症： l再发深静脉血栓形成 l血栓形成后综合症 Pulmonary embolism 介入治疗 目前，我们认为APTE行介入治疗可以收到 诊断，治疗和预防三位一体的效果。 l肺动脉造影可以明确诊断 l右心导管检查获得血流动力学资料 l同时可行捣栓、抽栓术，及局部溶栓治疗 。 l植入腹腔滤器，防治下肢血栓脱落再次栓 塞肺动脉 Pulmonary embol