咳嗽诊治新概念课件

咳嗽诊断治疗的新概念咳嗽诊断治疗的新概念 咳嗽的基本理论 咳嗽的定义咳嗽的定义 咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后 ，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反 射，咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气活动，有 助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保 护性反射。 l咳嗽是美国患者就医的第1位的原因2 l因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上1 l1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达 7.5亿美元3 咳嗽：最常见的呼吸道症状咳嗽：最常见的呼吸道症状 1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2. 2.Pratter MR, et al. Ann Internal Med.1993;119:977-83. 3.Schroeder K, et al. Br Med J.2002;324(7333):329-31. 咳嗽产生的机制咳嗽产生的机制 各类 刺激 咳嗽 清除 传入 传出 声门、横膈及 其他呼吸肌受体 咳嗽中枢 （延髓） 声门开放腹肌收 缩肺内高压空气 喷射而出 咳嗽咳嗽- -呼气性冲击动作呼气性冲击动作 短而深 的吸气 声门紧闭 膈肌和 呼吸肌肌 收缩 气道炎症与咳嗽气道炎症与咳嗽 病毒细菌 气道炎症 血管充血上皮脱落 N未梢暴露粘膜水肿 炎症细胞 炎性介质 咳嗽感受器 减充血剂 抗组胺药 咳嗽 止咳药物 咳嗽的并发症咳嗽的并发症 l 剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压 高达28000cm/s或500英里/小时（85声速）的气流 速率 收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg） 能量可达1-25焦耳 l 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌 尿生殖器，骨骼肌，呼吸器官的多种并发症 Irwin RS. Chest,2006,129:54S-58S. 咳嗽是机体健康的咳嗽是机体健康的“ “双刃剑双刃剑” ” 咳嗽 清除呼吸道大量吸 入物 清除过度分泌或纤 毛清除障碍产生的 大量粘液 清除大量异物 影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症 Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S. l 对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，应该给予 合适的镇咳治疗 咳嗽的分类咳嗽的分类 按时间分类：急性8周 急性咳嗽 急性咳嗽的病因急性咳嗽的病因 普通感冒 急性气管支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 哮喘 普通感冒发生咳嗽的机制 l 病毒引起的鼻分泌 物后流 l 病毒感染产生的炎 症介质可能导致上 呼吸道传入感觉神 经敏感性增高 Pratter MR. Chest. 2006;129:72S-4S. Irwin RS, APSR Annual Meeting2005, Guangzhou, China. Irwin教授指出：普通感冒引起的咳嗽是一种急性UACS 普通感冒引起的咳嗽应当科学联合用药普通感冒引起的咳嗽应当科学联合用药 l 普通感冒引起的咳嗽“首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗咳嗽 明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可代因等” 中国咳嗽诊断与治疗指南 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志, 2005,28(11):738-44. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 普通感冒的治疗普通感冒的治疗 1、首选第一代抗组胺药+缩血管药（伪麻黄碱 ），有效缓解打喷嚏、鼻塞、流涕等症状。 2、镇咳药。 3、解热镇痛药：用于缓解发热、头痛、肌肉酸 痛等症状。 4、抗生素：一般无需使用。 对症治疗 临床处理中的药物选择 有效 扑尔敏和伪麻黄碱（A/D）协同作用有效缓解症状 Curley FJ et al. Am Rev Respir Dis, 1998; 138: 305-11. 平均咳嗽强度 第一次给药后时间（小时） *右美沙芬vs可待因P2.5% 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 EB CVA Classic asthma ? ? 30%30% ICSICS x x EB是否会发展为哮喘？ EB与哮喘气道炎症的差别？ 治治 疗疗 糖皮质激素 吸入 250-500g/d 4w 口服 强的松10-20mg/d 3-7d 口服 顺尔宁、白三平10mg/d 2w 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽( (GERC)GERC) 临床表现临床表现 典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷 咳嗽也可以是其唯一的临床表现 咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量 白粘痰. 胃食胃食管管反流性咳嗽反流性咳嗽 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器 近端返流 远端返流 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 神经性炎症 GERCGERC患者的临床特征患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） 广州呼研所 24h24h食道食道pHpH值监测值监测 v诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 v同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确 反流与咳嗽的关系 GERC食道pH值监测结果 诊诊 断断 Demeester总评分 24h食管PH5min的次数 最长返流时间 总、立、卧位食管PH4时间占监测时间的百分 比 治治 疗疗 生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免 进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及 吸烟。 制酸药 H2拮抗剂 质子泵抑制剂：奥美拉唑等 促胃动力药 其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎 变应性咳嗽 支气管扩张症 支气管结核 ACEI诱发的咳嗽 心理性咳嗽 支气管肺癌 其它 治疗趋势治疗趋势（选择用药）（