第十四章 胸部损伤病人的护理课件_1

胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理 学习目标学习目标 掌握胸部损伤的分类、常见胸部损伤的临 床表现及病理生理变化、治疗原则、主要 的护理诊断、护理措施。 熟悉常见胸部损伤的病因、主要的处理措 施。 知道连枷胸、开放性气胸、张力性气胸的 现场急救措施和胸腔闭式引流的护理。 第一节第一节 概述概述 胸部损伤常因来自外界的打击，如车祸 、挤压伤、摔伤和锐器伤等导致，大约占 全身创伤的1/4，且常为复合性损伤。危害 程度大，一旦造成胸腔内重要脏器损伤将 危及生命。 一、解剖生理一、解剖生理 胸 部 胸壁 胸膜 胸腔内器官 1.1.胸壁胸壁 包括由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓 以及附着在外面的肌群、软组织和皮肤。 骨性胸廓具有支撑、保护胸内器官和参与 呼吸的作用。 2.2.胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔 包括附着在胸壁内面的壁胸膜和覆盖在肺 表面的脏胸膜。二者在肺门处相连接，相 互移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔 。胸膜腔为一密封腔隙，内有少量起润滑 作用的浆液，腔内呈负压。吸气时负压增 加，呼气时减低。 稳定的负压相当重要，能维持正常呼吸， 防止肺萎缩。 3.3.胸腔及胸腔内器官胸腔及胸腔内器官 胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙三部 分。左、右肺间隙分别由左、右肺和脏、 壁两层胸膜构成。 纵隔位于胸腔中央，上、下分别是胸腔入 口和膈肌，两侧是左、右肺间隙，前、后 分别是胸骨和胸椎，其间有心脏和心包、 大血管、食管和气管。 两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居 中的根本保证。 二、病因和分类二、病因和分类 根据暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性 损伤和穿透伤； 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可 分为开放性损伤和闭合性损伤。胸部损伤 同时发生膈肌破裂可造成胸腔和腹腔同时 损伤，称为胸腹联合伤，这是胸部多发伤 。 二、病因和分类二、病因和分类 1.闭合性损伤：损伤未造成胸膜腔与外界沟通 多因暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所致 。若暴力挤压胸部的同时向静脉传导，可使脉 压骤升，导致头、颈、肩和胸部毛细血管破裂 ，引起创伤性窒息。高压水浪、气浪冲击胸部 则可致肺爆震伤。 2.开放性损伤：损伤造成胸膜腔与外界沟通 多由于利器、刀、锥或战时的火器、弹片 穿破胸壁所致。 三、病理生理三、病理生理 闭合性损伤 轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折 重者：胸腔内器官或血管的损伤，导致气胸、血 胸，甚至以及挫伤、裂伤、心包腔内出血。多数 不需开胸开胸手术治疗。 开放性损伤 可伤及胸腔内器官或血管，导致气胸、血胸。 严重者：呼吸、循环功能衰竭而死亡。相当病人 需要开胸手术治疗。 四、临床表现四、临床表现 1.症状 （1）胸痛：是主要的症状，多位于受伤部位 ，呼吸时加重。 （2）呼吸困难：多由于胸痛使胸廓活动受限 、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫伤导致 的出血淤血或肺水肿或气胸、血胸导致的 肺膨胀不全等引起。多根多处肋骨骨折时 可致呼吸困难加重。 四、临床表现四、临床表现 （3）咯血：肺或支气管损伤者可表现为痰中带血或 咯血。 （4）休克：损伤致胸腔内大出血、张力性气胸时容 易出现。 2.体征 （1）损伤区触痛、压痛； （2）发生肋骨骨折时可触及骨擦感； （3）发生气胸和血胸时，听诊患侧呼吸音减弱或消 失。 五、辅助检查五、辅助检查 实验室检查：血常规示血红蛋白和血细胞 比容均下降。 影像学检查：X线、CT。 诊断性穿刺：胸膜腔或心包腔穿刺。 六、处理原则六、处理原则 以抢救生命为首要原则，其次是修复损伤的组织器官及 恢复生理功能。 1.院前急救：包括基本生命支持与严重胸部损伤的处理。 （1）基本生命支持原则：维持呼吸道通畅、给氧，控制外 出血、建立静脉通路、补充血容量，镇痛，固定长骨骨 折、保护脊柱，并迅速转运。 （2）威胁生命的严重胸外伤需现场实行特殊急救处理： 1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或 胸腔闭式引流； 2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部伤口； 3）连枷胸：人工辅助呼吸。 六、处理原则六、处理原则 2.院内处理 （1）非手术治疗 1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。按 损伤部位、范围和性质给予相应处理，如胸腔穿刺、胸腔 闭式引流、封闭伤口等； 2）维持有效血容量：根据病情补液、输血等，防治休克； 3）镇痛和预防感染。 （2）手术治疗：主要为剖胸探查术。 手术指征：1）心脏大血管损伤；2）严重气管、支气管损伤 或肺裂伤；3）胸腔内进行性出血；4）食管破裂；5）胸 腹联合伤；6）大面积胸壁损伤；7）胸内存留较大异物。 胸部损伤的急诊室处理胸部损伤的急诊室处理 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 肋骨骨折指暴力直接或 间接作用于肋骨，使肋 骨的完整性和连续性中 断，是最常见的胸部损 伤。 肋骨骨折多见于第47肋 ，因其长而薄，最易折 断。 一、病因一、病因 外来暴力：又分为直接暴力和间 接暴力。直接暴力可使肋骨向内 弯曲折断，间接暴力则是胸部前 后受挤压使肋骨腋段向外弯曲折 断。 病理因素：恶性肿瘤发生肋骨转 移、严重骨质疏松。可因咳嗽、 打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而 发生骨折。 二、病理生理与分类二、病理生理与分类 （一）分类 1.开放性、闭合性肋骨骨折； 2.根据损伤程度，又可分为单根单处、单根多处、多根单处 、多根多处肋骨骨折。 （二）病理生理 1.单根或数根肋骨单处骨折时： （1）其上、下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大； （2）但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可 导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等； （3）若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血， 致病情迅速恶化。 二、病理生理与分类二、病理生理与分类 2.多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋 骨骨折时： 局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化 ，可出现反常呼吸运动，称之为连枷胸。 表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外 凸。若软化区范围大，可致纵隔左右扑动 ，导致缺氧、二氧化碳潴留，重者导致呼 吸、循环衰竭。 胸壁软化区的反常呼吸运动 三、临床表现三、临床表现 1.症状 （1）疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重； （2）部分病人可有咯血，多根多处肋骨骨折者可出现 气促、呼吸困难、发绀或休克等。 2.体征 （1）受伤胸壁肿胀，可有畸形； （2）局部压痛； （3）有时可触及骨折断端和骨摩擦感； （4）多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动； （5）部分病人可有皮下气肿。 四、辅助检查四、辅助检查 实验室检查：血常规 影像学检查 五、处理原则五、处理原则 1.闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓，处理反常呼吸 1）闭合性单根单处肋骨骨折，胸背部、胸侧 壁多根多处肋骨骨折且胸壁软化范围小而 反常呼吸运动不严重的病人：弹性胸带、 多带条胸带、宽胶布条。 2）多根多处肋骨骨折，胸壁软 化范围大、反常呼吸明显的连 枷胸病人：牵引固定或厚棉垫 加压包扎。 五、处理原则五、处理原则 五、处理原则五、处理原则 3）经电视胸 腔镜直视 下，导入 钢丝，固 定连枷胸 。 五、处理原则五、处理原则 （2）镇痛 （3）建立人工气道 对有多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效 排痰或呼吸衰竭者，应气管插管或切开、呼吸机 辅助呼吸。 （4）预防感染 2.开放性肋骨骨折 除上述相关处理外，还需及时处理伤口。 （1）清创与固定 （2）胸腔闭式引流术：胸膜穿破者 六、护理措施六、护理措施 非手术治疗护理 术后护理 心理护理 健康指导 思考题思考题 1 多根多处肋骨骨折发生反常呼吸的急救 方法是 A 止痛 B 吸氧 C 肋骨牵引固定 D 胸腔闭式引流 E 加压包扎固定胸壁 思考题思考题 2 开放性气胸现场急救措施正确的为 A 立即清创 B 迅速封闭伤口 C 应用抗生素 D 吸氧 E 补液 思考题思考题 3 胸部损伤的常见、突出症状是 A 呼吸困难 B 咳痰带血 C 胸痛 D 发热 E 心悸 思考题思考题 4在胸部损伤中，哪种损伤最为常见 A 肋骨骨折 B 气胸 C 血胸 D 血气胸 E 创伤性窒息 人有