刘丽华-糖尿病合并高血压 ppt课件

糖尿病合并高血压门诊患者 抗高血压药应用分析 长沙市第三医院药剂科 刘丽华 糖尿病合并高血压患病率高 1 控制血压可使患者获益 2 中国患者血压达标率低 3 研究背景 药物应用分析的意义 4 研究背景：糖尿病合并高血压患病率高 我国20岁以上人群总体 糖尿病患病率达9.7%1。 中国慢性病监测调查监测调查 显显示， 60岁岁以上糖尿病 人群的高血压压患病率 高达77.32。 1、N Engl J Med, 2010, 362(12): 1090-1101 2、中华预防医学杂志, 2012, 46(10): 922-926. 研究背景：控制血压可降低终点事件和死亡率 随机化后时间（年） 糖尿病相关终点事件 发生率 (%) BMJ. 1998; 317(7160): 703713 随机化后时间（年） 糖尿病相关死亡率 (%) 严严格控制血压压使终终 点事件风险风险 降低 24% 严严格控制血压压使 死亡风险风险 降低32% UKPDS研究： 1148 例高血压压合并2型糖尿病患者 平均随访访8.4年 研究背景：中国患者血压达标率低 血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压7012616836.8 合计409391100 共抽取800张处方，平均年龄66.77 9.87岁 结果2:抗高血压药物使用类别和处方频率 药物类别品种数 (n)处方次数 (n)构成比/% ACEI4469 58.63 CCB7426 53.25 ARB4253 31.63 受体阻滞剂484 10.50 利尿剂3263.25 频频率最高的是ACEI，其次是CCB和ARB 结果3:DDDs、金额、日均费用、DUI和排序比 药物名称DDD值 mg DDDsDDDs 排序 金额排序日均费用 （元） DUI排序比 依那普利109552.0121.460.832.00 硝苯地平307662.0241.180.622.00 替米沙坦405822.0351.491.181.70 左旋氨氯地平2.54746.0413.191.100.25 咪达普利102800.0562.661.011.20 单药单药 治疗疗 （46.37%） 两联联治疗疗（ 50.50%） 三联联治疗疗（ 2.63%） 四联联治疗疗（ 0.50%） 结果4:联合用药情况 结果5:抗高血压药物两联用药情况 联用药物种类处方数占二联用药处方比例 (%) ACEI + CCB23858.90 ARB + CCB11428.22 CCB + 受体阻滞剂266.44 ARB + 受体阻滞剂122.97 ACEI + 受体阻滞剂61.49 ACEI + 利尿剂40.99 CCB + 利尿剂40.99 结果6:不合理处方原因分析 不合理处处方15张张 不合理原因张数举例 用法用量不适宜6非洛地平缓释片掰开服用 联合用药不适宜4CCB+利尿剂 CCB治疗基础上加用利尿剂可 剂量依赖性增加新发糖尿病1 不良相互作用5非二氢吡啶类CCB与受 体阻滞剂联合 诱发 或加重缓慢性心律失常和 心功能不全，应避免联合应用 1、 Am J Med,2010,123:719726. 讨 论 ACEI和ARB类药类药 物处处方频频率高是否合 理？ 依那普利和替米沙坦用药频药频 度居前，选选 用有无临临床证证据？ 各指南推荐ACEI/ARB作为首选或基础用药 年指南RAS 阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐 2007ESH/ESC指南 u当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂 u当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂 2007NKF-KDOQIu高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用ACEI或ARB 2008ASH糖尿病高血压声明 u所有患者均应给予ARB或ACEI起始治疗，并在治疗1个月内加 至达标所需最大剂量 2009ESH/ESC指南更新 u糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常 应包括一种RAS阻断剂 2010中国糖尿病血压管理共识uACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药 2011ADA糖尿病指南 u糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一 种不能耐受，可换用另一种 肾素-血管紧张素（RAS）系统 醛固酮 分泌 血管收缩缩 血压压升高 垂体分泌ADH 水重吸收 Na重吸收增加 促进进K排泄 导导致水潴留 交感活性增加 肾灌注 降低 水钠潴留 有效循环 容量增加 肾脏灌注 增加 血管紧张紧张 素原血管紧张紧张 素I 血管紧张紧张 素II 肾肾素 ACEI 对对糖脂代谢谢无 不良影响； 肾脏肾脏 保护护作用 ARB 对对激肽肽系统统无影 响，可用于无法 耐受ACEI患者 依那普利 文献支持 Rizzoni D et al. Hypertension 2005;45:659-665 依那普利改善2型糖尿病高血压压患者 内皮功能 Barnett A JASN 2006;17:S132-S135 依那普利延缓肾脏损伤缓肾脏损伤 的进进展 替米沙坦 文献支持 替米沙坦改善2型糖尿病高血压压患者 内皮功能 %FMD（%） 替米沙坦改善2型糖尿病高血压压患者 脂肪代谢谢 Hypertens Res，2010，33（8）: 796-801 Adv Ther，2012， 29（7）: 635-644 讨 论 CCB用药频药频 率仅仅次于ACEI，硝苯地平 用药频药频 度高有无依据？ 糖尿病合并高血压压患者使用-受体阻断 剂剂和利尿剂剂是否合理？ 指南推荐的联合治疗方案 指南糖尿病高血压治疗推荐 2009ESH/ESC 高血压指南再评价 n糖尿病患者通常需要联合治疗以有效控制血压 n联合治疗方案必须包括一种RAS抑制剂，因为其对肾病 的发病和进展具有更优异的保护作用 2010中国糖尿病患者 血压管理共识 nACEI及ARB推荐为糖尿病合并高血压的初始降压药或 基础用药 n利尿剂、CCB和受体阻断剂一般在ACEI/ARB应用基 础上适当联合使用 2011ADA 糖尿病指南 n糖尿病高血压患者药物治疗必须包括一种ACEI或ARB n通常需要多种药物治疗（两种或更多种最大剂量的药物 ）以使血压达标 CCB 用药依据 对对糖脂代谢谢无不良影响 降压压作用不受高盐饮盐饮 食影响，尤其适合盐盐敏感性高血压压 长长效CCB制剂剂降压疗压疗 效确切，同时时有效控制晨峰高血 压压，减少心脑脑血管事件的发发生1 硝苯地平长长效制剂单剂单 用或联联合其它抗高血压药压药 物能使 75%的中危糖尿病高血压压患者血压压达到目标标范围围 2 1、中华内分泌代谢杂志，2012，28（8）: 614-618. 2、Clin Drug Investig， 2011，31（9）: 631-642 -受体阻滞剂应用分析 一般不首选受体 阻滞剂 必要时可慎重选 用小剂量高选择 性1受体阻滞剂 对糖、脂代谢具有 潜在不良影响 可能增加新发糖尿 病的发生率 掩盖低血糖时交感 神经兴奋症状 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7): 579-616. 我院主要选用美托 洛尔、比索洛尔， 用药频度低 多数为联合用药 小剂量用药， DUI 均 1 利尿剂应用分析 小剂量利尿剂对 代谢的影响较小 大剂量噻嗪类利尿 剂可致糖脂代谢紊 乱、电解质失衡和 高尿酸血症 增加胰岛素抵抗 诱发或加重糖尿病 中国2型糖尿病防治指南(2010年版 中国糖尿病杂志，2012，20（1）: S1-S36 我院利尿剂使用 频度低 选用吲达帕胺缓 释片和氢氯噻嗪 小剂量用药 DUI均1 调查中发现的潜在问题 ACEI或ARB联联合受体阻滞剂剂的方案并非指南 常规规推荐，仅仅在必要时时例如合并心力衰竭、快 速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用1。 ACEI与保钾钾利尿剂剂螺内酯联酯联 合使用，可能引起 血钾钾升高。 1 中国高血压防治指南2010J. 中华心血管病杂志， 2011，39（7）: 579-616. 我院门诊门诊 糖尿病高血压压患者抗高血压药压药 使用基本 合理，个别联别联 合用药药方案需要更多循证证医学证证据 ，用药药期间间需加强监测监测 应应根据患者危险