右侧腹膜后脓肿整理版课件

“卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 首 继 芝 裂 茁 坠 笔 傣 橙 肩 琴 寻 械 割 成 衅 玫 虑 股 系 饺 探 苔 秋 淮 刘 镰 恭 童 舒 眼 猎 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【病例讨论】右侧腹膜后脓肿 作者:王家兴 医院:福建医科大学附属第一医院 科室:胃肠外科1区 时间:20100330 2 谱 项 走 瘦 嫂 腊 佑 伶 擅 朋 遵 致 啄 狮 膝 句 桩 童 荤 邑 澎 好 苔 洞 眺 澄 吃 妻 壬 炎 必 易 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【一般资料】： 患者 陈XX 性别 男 年龄 78岁 体重 48kg 身高 155cm 题 舵 霞 迈 您 讲 韶 渗 固 抉 拄 伤 签 硼 院 迄 这 桑 由 廊 鲁 汁 纺 埃 霄 菊 涪 阮 蹭 点 乌 锥 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【主诉】： 腹痛伴右腰痛20余天 （2010929日入院） 壳 葫 遮 彪 产 胯 孕 捍 蚕 猖 轧 眺 岔 直 烩 署 告 碗 掸 潮 诱 暮 锐 灾 蛮 珊 掐 寂 死 噎 蜀 穆 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【病史】： 患者2009-09-08无明显诱因出现持续性全腹隐痛伴右侧腰痛，体位改变 腹痛及腰痛未缓解，并出现恶心、呕吐胃内容物，伴眼黄及尿黄，进食后 腹痛及呕吐症状加重，家人送其至外院就诊，查血常规：WBC 17.2G/L， NEU% 86%，HGB 109g/L；肝功：TBIL 51umol/L，DBIL 19umol/L； B超：胆总管上段扩张；CT：胆囊表面局限性增厚，考虑胆囊炎；结肠及右 腰大肌炎症。予解痉、抗炎、补液等治疗1周，未再呕吐，但腹痛症状仍未见 缓解。 徽 撇 翁 场 荔 绰 盟 嫉 云 塘 才 怀 懒 措 氟 模 碑 抓 诲 玄 臆 亦 欲 佣 鞭 腹 蛋 货 好 稳 净 兴 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 2009-09-16患者出现右髋关节疼痛及活动受限，伴双下肢浮肿，再查 血常规：WBC 16.4G/L，HGB 84g/L；肝功：TBIL 26.9umol/L，DBIL 7.6umol/L，ALB 21.8g/L；B超：右下腹相当于麦氏点处占位性病变，阑尾 炎可能，肝外胆管扩张；右下肢血管超声未见异常。继续抗炎、补液等治疗1周 后症状仍未缓解，复查血象：WBC 24.7G/L，HGB 50g/L。 衬 彪 甸 乱 虏 矩 吴 蛤 晴 囱 玄 赋 货 苫 伊 剖 斋 蛹 届 盅 桓 逗 疮 版 工 屑 讯 哗 碉 梅 当 尸 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 2009-9-29患者为求进一步明确诊治来我院急诊科就诊，查血常规： WBC 24.5G/L，NEU% 82.3%，HGB 52g/L；肝功： TBIL 29.2umol/L，DBIL 11.3umol/L，AST 75U/L，ALB 19.2g/L。 CT：1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；2.右侧腹膜后腰大肌旁脓肿 形成；3.右髋关节周围肌肉异常改变，考虑为炎症；4.双下肺轻度压缩性 肺不张，双侧少量胸腔积液。予抗感染、补液治疗，并输血400ml，症状 仍未见缓解，拟“弥漫性腹膜炎”收入我科。 慎 蛇 续 砰 县 钢 漾 钞 吁 鳖 殴 蠕 徐 敌 煎 楷 扦 杀 穆 站 磨 母 颁 撼 土 痉 叼 敲 槛 选 悉 楼 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【体检】： 平车入病室，淡漠嗜睡，结膜苍白，体温36.5； 腹肌略紧张，右下腹饱满、深压痛，右腰部叩痛，肝脾肋下未触及， 未扪及包块，Murphy征（-）。腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨 中线第五肋间，肝无叩痛，右肾区叩击痛（+），左肾区叩击痛（）， 因患者疼痛剧烈，移动性浊音未查。听诊肠鸣 音弱。右髋关节屈曲位， 明显压痛，外展受限。 京 悸 赂 毡 卿 蒙 炮 妓 馏 卧 凸 芋 舀 削 峙 勺 哑 茧 试 侮 胎 嗜 笋 具 本 治 墓 酞 干 门 隆 复 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【辅助检查】： 2009-09-29血常规：WBC 24.5G/L，NEU% 82.3%，HGB 52g/L； 肝功：TBIL 29.2umol/L，DBIL 11.3umol/L，AST 75U/L，ALB 19.2g/L。 骨盆正位片：骨质未见异常，右侧髋关节重叠区见低密度影，与腹腔肠管影 相连。 B超：1、胆总管上段增宽，管腔内透声差；2、主胰管稍增宽；3、胆囊壁 毛糙。 CT：1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；2.右侧腹膜后腰大肌旁脓肿 形成；3.右髋关节周围肌肉异常改变，考虑为炎症；4.双下肺轻度压缩性 肺不张，双侧少量胸腔积液。 出 拳 谎 絮 待 厌 翘 服 太 虞 喇 仓 舜 堑 蹦 笺 烟 疥 悍 疽 魔 居 粒 逆 剐 柿 抵 嚣 窑 篓 兆 益 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 为 警 砌 剑 虽 层 扬 汛 嫉 翔 稽 属 拱 移 回 舍 胜 帅 伍 唾 库 庚 拭 谦 昏 宪 峦 碗 镣 云 冰 酮 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【诊断】： 1、腹痛、右腹股沟区疼痛查因：急性阑尾炎？腰大肌旁脓肿？右髂窝脓肿 ？ 2、重度贫血 尸 椰 登 屯 吐 德 涎 缔 恬 籽 帖 枪 伺 盏 匣 区 杠 医 杜 阮 纬 汝 辽 独 屿 咖 蔷 扁 刨 羚 醚 颂 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【治疗经过 】： 1.2009-9-29 22:30pm在全麻下行剖腹探查阑尾周围脓肿 引流术。探查： 盲肠表面附少量脓液。见阑尾位于腹膜后位，阑尾根部溃烂穿孔，触诊后腹膜可 及波动感，于波动感最明显处切开，见大量脓液流出，手指探入脓腔可及分隔，将 分隔打通后吸引出约50ml脓液，用大量生理 盐水和甲硝唑溶液冲洗脓腔， 并于脓腔留置胶管引流并切除阑尾，根部缝扎。 未 诞 娠 镁 喊 闲 倦 逊 肛 烬 砸 锦 潜 沃 震 礁 卯 暗 唬 衰 鸡 猩 乓 界 未 鹏 蜂 贫 臃 盘 出 壳 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 2.术后患者腹痛好转，腹腔引流管中出现少量肠内容物及少量脓液。经过引流管 造影发现盲肠外瘘，继续引流，抗炎治疗，肠外营养后肠瘘治愈。 恢复肛门排气排便后进食半流食，体温趋向正常， 但是血常规中仍提示感染，右侧腹股沟区及右侧大腿上段肿胀渐加剧，红，皮温 增高，压痛。 釜 诅 槛 裳 咒 嘉 吐 酞 批 嘻 井 皱 梁 易 镍 盘 峭 滨 烫 宇 甜 荷 努 甥 告 嘛 盒 师 岛 兢 拨 祝 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 20101011复查CT 否 雍 检 咖 铲 阂 佑 妇 甚 娟 骡 法 悬 嗡 答 无 逊 亨 嘎 汕 九 慰 寒 焚 菠 慨 舜 莆 薯 铝 兵 值 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 20101011在腰麻下在腹股沟韧带上方取横切口和腹股沟韧带 下方取纵切口，引流出500ml脓液，并在切口内放置多根引流管，术后反复 冲洗，脓腔渐消失，痊愈出院。 第一、第二次手术中脓液培养均为大肠杆菌。 焚 塑 灰 臣 蝴 哩 阵 堰 媳 咖 鳞 周 碎 扒 蛹 救 猎 缔 略 加 摘 愉 瓮 脐 阻 岂 捧 险 丧 盅 尼 傈 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【病理】： 急性穿孔性阑尾炎。 延 暗 乌 粘 曰 署 条 咖 选 绣 妓 碴 请 溅 枚 智 饲 叁 默 桩 豪 遵 层 劈 椅 权 崔 衬 露 三 呼 锑 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【讨论】 1.该患者入院时从病史、体检、辅助检查中能够提示 后腹膜区、右侧髂窝 区脓肿形成； 脓毒败血症（systemic inflammatory response syndrome ） 2.但是导致脓肿形成原因很难立即考虑是阑尾周围脓肿 ，临床上最常见 的阑尾周围脓肿 ，其脓壁往往是回盲部，小肠，大网膜，前腹壁、后 腹膜等构成，而腹膜后阑尾炎症后形成腹膜后脓肿例数应该是少数。 3.其他的腹膜间位脏器穿孔形成的脓肿在本病理中也不能排除，如升结肠 病变穿孔导致腹膜后感染等，但是术中发现了阑尾坏疽穿孔，因此诊断 上先考虑腹膜后阑尾周围脓肿 ，如果术后3月后能行结肠镜检查对 于本 例患者诊断应该有很大帮助。 几 都 寄 配 拜 曼 炉 挑 好 服 若 唬 嫉 偶 谩 用 染 琼 欧 饰 挣 蔡 帆 跃 逆 条 隋 踩 债