神经疾病并发院内获得性肺炎课件_1

神经疾病并发医院获得性肺炎 诊治共识 张向东 概述 神经疾病并发医院获得性肺炎（hospital- acquired pneumonia ，HAP ）十分常见， 但受到的关注度不高。神经科医师对其正 确诊断与治疗的水平有限，致使HAP 成为 影响神经科患者病死率的重要因素。对近 30 年神经疾病并发HAP 进行了检索与复习 ，并采用牛津循证医学中心临床证据水平 分级2009 进行证据确认和推荐意见确认， 对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共 识的意见提高推荐级别（A 级推荐）。 本共识针对神经疾病并发肺炎的危险因素及其处 理做了较多的叙述，旨在强调神经疾病并发肺炎 的特殊性和重要性，并有别于其他相关共识。气 管插管与机械通气是肺炎治疗中比较特殊的部分 ，仅适合部分危重神经疾病患者。作者即将撰写 神经疾病并发呼吸衰竭的机械通气治疗与操作 规范共识，其中不仅涉及肺炎的气管插管与机 械通气，还将涉及神经疾病并发呼吸泵衰竭的气 管插管与机械通气，可作为本共识的补充。 一、神经疾病并发 HAP （一）流行病学 神经疾病并发HAP 的发生率为11.7% 30.9% ， 病死率为10.4% 35.3% 。HAP 高发于重症监护 病房（ICU ），占ICU 所有感染患者的25% ，占 医院感染的48.3% ，其中90% 为呼吸机相关性肺 炎（ventilator-associated pneumonia ，VAP ） 。神经疾病并发HAP 不仅延长住院时间，还可增 加住院费用。无论中国还是世界各地HAP 感染的 前5 位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎 克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄 色葡萄球菌（1b 级证据）。选择抗菌药物时可作 为重要参考依据（A 级推荐）。 （二）危险因素 1. 意识障碍和吞咽障碍：神经系统疾病因意识障 碍、吞咽障碍等危险因素的存在而极易并发HAP ，反复发生或长期存在的HAP 又使耐药菌增加， 治疗难度增大，不良预后增加。2011 年中国一项 Meta 分析（17 个队列研究）显示：神经疾病伴 意识障碍和吞咽障碍是HAP 的危险因素（1a 级 证据）。2007 年一项针对236 例卒中患者的观察 性研究显示：吞咽障碍是HAP 的独立危险因素（ 1b 级证据）。 推荐意见：神经疾病伴意识障碍和（或） 吞咽障碍是HAP 的确切危险因素，应成为 防治HAP 的重点（A 级推荐）。 2. 年龄：2007 年一项在神经重症监护病房（ NICU ）进行的前瞻性队列研究（171 例患者） 显示：年龄70 岁是HAP 的独立危险因素（1b 级证据）。2011 年国内一项Meta 分析（17 个队 列研究，9386 例患者）显示：年龄60 岁是 HAP 的危险因素（1a 级证据）。 推荐意见：年龄60 岁是HAP 的危险因素，应 特别加强老年神经疾病患者HAP 的防治措施（A 级推荐）。 3. 体位：1999 年一项随机对照试验（RCT ）研究显示：仰卧位是HAP 的独立危险因 素（1b 级证据）。2009 年一项Meta 分析 （7 个RCT ）显示：与仰卧位相比，半卧 位（床头抬高45 。）可降低VAP 发生，但 病死率差异无统计学意义（1 a 级证据）。 推荐意见：体位是HAP 的独立危险因素。 HAP 高风险患者应尽可能将床头抬高30 45 ，以减少HAP 发生（A 级推荐）， 但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌 注压，并合理调整床头高度（A 级推荐）。 4. 口咽部细菌定植：口咽部细菌定植是 HAP 的独立危险因素（1b 级证据）。2011 年一项Meta 分析（14 个RCT ）显示：口 咽部消毒剂组VAP 发生风险显著降低； 0.12% 、0.20% 和2.00% 的氯己定均有效 ，而0.12% 氯已定研究的同质性最高（1a 级证据），2.00% 氯己定口腔黏膜刺激性 最大（1b 级证据）。 推荐意见：口咽部细菌定植是ICU 患者 HAP 的独立危险因素，可应用口咽部消毒 剂（0.12% 氯已定）预防HAP 发生（A 级 推荐）。 5. 气管插管和机械通气：机械通气和气管 切开均是HAP 的危险因素（1a 级证据）。 机械通气患者持续声门下分泌物吸引可减 少VAP 发生、机械通气时间、ICU 滞留时 间，且不增加并发症和病死率（1a 级证据 ）。2010 年一项Meta 分析（4 个RCT 和5 个连续对照研究）显示：呼吸机管路2d 更 换1 次与7d 更换1 次相比，2d 或7d 更换1 次与不更换管路相比，VAP 发生风险均更 高（1a 级证据）。 推荐意见：人工气道和机械通气是HAP 的 重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非 常规呼吸机管路更换，以降低VAP 风险（A 级推荐）。 6. 肠内营养：鼻胃管喂养是HAP 的危险因 素（1a 级证据）。患者入院后肠内喂养开 始时间24 h 者比24 h 者病死率及肺炎 发生率均低（1a 级证据）。间断喂养和小 残留量喂养可使VAP 患者胃食管反流减少 ，吸人性肺炎发生风险减少，病死率降低 ；胃造瘘术可使VAP 发生率降低（1a 级证 据）。 推荐意见：管饲喂养是HAP 的危险因素， 需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留 量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减 少HAP 发生（A 级推荐）。 7. 镇静剂：2000 年一项ICU 患者的回顾性 队列研究显示：静脉持续输注镇静剂（ 24 h ）是气管切开后VAP 的危险因素（2b 级证据）。 推荐意见：镇静剂是HAP 的危险因素，应 避免长期、过度使用（B 级推荐）。 8. 应激性溃疡预防药物：与安慰剂比较，质子泵 抑制剂和H ，受体拮抗剂均可增加HAP 风险（1a 级证据）。2009 年一项前瞻性队列研究（63 878 例患者）显示：质子泵抑制剂组HAP 发生率比H ：受体拮抗剂组高（2b 级证据）。2010 年一项 Meta 分析（10 个RCT ）显示：预防性应用H2 受体拮抗剂患者严重消化道出血发生率低于硫糖 铝组，但上消化道细菌定植风险和VAP 发生率高 （la 级证据）。与安慰剂比，肠内营养与H2 受体 拮抗剂合用患者消化道出血风险未降低，而HAP 风险增高（1a 级证据）。 推荐意见：质子泵抑制剂和H2 受体拈抗剂 是HAP 的危险因素，不推荐常规预防使用 （A 级推荐），但存在严重消化道出血风险 时可预防性选择H2 受体拮抗剂（A 级推荐 ）。肠内营养时无须预防性应用H2 受体拮 抗剂（A 级推荐）。 二、 HAP 诊断与治疗 HAP 是指患者入院时不存在肺炎，也不处于感染 潜伏期，而于入院48 h 后发生的肺炎，包括在医 院内获得感染而于出院后48 h 内发生的肺炎。早 发型HAP 发生于住院4d ，常由抗菌药敏感病原 菌引起，预后良好。晚发型HAP 发生于住院5 d ，常由多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均 很高。HAP 中包括VAP ，即建立人工气道（气管 插管或气管切开）48 72 h 后患者发生的肺炎， 包括拔除人工气道或停止机械通气后48 h 内发生 的肺炎。早发型VAP 发生于气管插管4d ，常由 抗菌药敏感病原菌引起。晚发型VAP 发生于气管 插管5d ，常由多重耐药病原菌所致。 （一）HAP 诊断 1. 临床诊断：目前公认的肺炎临床诊断标准有以 下4 项：新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道 疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 发热（体温38 ）；血白细胞增高（ 10109/L ）或减少（4109/L ），伴或不伴细 胞核左移；胸部X 线检查显示新出现或进展性 的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。 HAP 临床诊断标准除符合肺炎诊断外，还 需满足入院48 h 的时间条件。 推荐意见：入院48 h 后胸部X 线检查显示 新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓 性痰、发热、白细胞增高或减少3 项中的任 意1 项，并排除其他疾病，即可临床诊断 HAP （A 级推荐）。 2. 病原学诊断： （1 ）病原学标本采集时间：采集下呼吸道 标本前72 h 内，特别是24 h 内，开始使用 或更改抗菌药物是引起定量培养假阴性结 果的主要原因（2b 级证据） 推荐意见：尽可能在抗菌药物应用前采集 病原学标本（B 级推荐）。已经应用抗菌药 物时，可根据抗菌药物血药谷浓度采集病 原学标本（A 级推荐）。 （2 ）病原学标本采集方法：通常采集下呼吸道分 泌物进行定量或半定量培养，并以此确定病原体 。以往公认的气管内吸出（TBA ）标本的定量培 养诊断阈值是106 cfu/ml ，支气管肺泡灌洗（ BAL ）标本是104 或105 cfu/ml ，保护性毛刷（ PSB ）是103 cfu/ml 。 推荐意见：任何一种标本采集方法均可应用，在 诊断阈值标准下优选BAL （104 或105 cfu/ml ） 或PSB （103 cfu/ml ），若选用气管内吸出物， 可将诊断阈值降低（105 cfu/ml ）（B 级推荐） 。 (3 )病原学标本处理方法：BAL 标本革兰染色可 快速指导是否应用抗菌药物和选择哪一类抗菌药 物（2b 级证据），其敏感度为44% 90% ，特 异度为49% 100% （2a 级证据），但与BAL 定量培养比较易出现假阴性结果，特别在病原体 为铜绿假单胞菌时（2b 级证据）。 推荐意见：通常采取定量培养方法确定病原体（ A 级推荐）。BAL 标本革兰染色方法可快速判断 病原体类别，故可作为初始经验性抗菌药物选择 的参考（B 级推荐）。 3. 影像学诊断：胸部X 线检查显示片状、斑片状 浸润性阴影或间质性改变时提示肺炎（2a 级证据 ）。HAP 与其他疾病（急性肺损伤、左心室衰竭 、误吸、肺泡出血等）的胸部X 线检查有相似之 处，故不能仅以此确定诊断。当胸部X 线检查显 示不理想或表现复杂以及对治疗反应不佳时，可 行胸部CT 检查。 推荐意见：怀疑HAP 时，建议常规胸部X 线检查 （A 级推荐）。必要时增加胸部CT 检查（A 级推 荐）。 （二）HAP 治疗 1. 抗菌药物治疗： （1 ）经验性抗菌药物治疗：抗菌药物延迟治疗 （符合诊断标准但24 h 才开始抗菌药物治疗） 是病死率增加的独立危险因素（2b 级证据）。经 验性抗菌药物选择主要根据患者HAP 类型（早发 型或晚发型）、多重耐药菌危险因素、所在区域 病原体监测结果和患者自身状况（合并疾病、并 发症、过敏史等）。 早发型无多重耐药菌危险因素HAP 的常见病原体 为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金 黄色葡萄球菌和抗菌药物敏感革兰阴性杆菌等， 可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮 类、- 内酰胺类及- 内酰胺酶抑制剂复合制剂、 厄他培南；早发型有多重耐药菌危险因素HAP 和 晚发型HAP 的常见病原体为多重耐药菌，经验性 抗菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、 碳青霉烯类、哌拉西林- 他唑巴坦联合喹诺酮类、 氨基糖苷类。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。 应特别强调：早发型有多重耐药菌危险因 素的HAP 应按晚发型HAP 选择抗菌药物（ 2b 级证据）。晚发型VAP 患者的抗菌药物 短疗程（8 d ）方案与长疗程（15 d ）方案 比较，病死率、再感染率、28 d 内脱离机 械通气时间和ICU 停留时间等差异均无统 计学意义，且复发感染患者的多重耐药菌 比例更低（1b 级证据）。 推荐意见：尽早（符合诊断24 h 内）开始 经验性抗菌药物治疗（B 级推荐），并须根 据HAP 类型、多重耐药菌危险因素、区域 监测的病原体资料和患者自身状况选择抗 菌药物（A 级推荐）。病原体（不包括铜绿 假单胞菌）对抗菌药物临床反应良好时， VAP 治疗疗程应为7 8 d （A 级推荐）。 （2 ）针对性抗菌药物治疗：须根据病原体 培养和药物敏感试验结果进行针对性抗菌 药物治疗。经验性抗菌药物治疗48 72 h 病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯 治疗；治疗5 7d 须再次评估，根据病情 调整或停用抗菌药物。治疗48 72 h 病情 无改善患者，根据细菌培养结果进行针对 性抗菌药物治疗。 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌的亚胺培南临床 治愈率为45.2% ，病原菌清除率47.6% ，38.7% 的铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药（1a 级证据）。 因此，联合用药成为更加合理的选择，如哌拉西 林- 他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹 诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）；若对治疗无 反应，还可选择多黏菌素B 或黏菌素联合环丙沙 星。 推荐意见：针对铜绿假单胞菌可选择联合治疗方 案（A 级推荐），如哌拉西林- 他唑巴坦或碳青霉 烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类（B 级推荐） 。 不动杆菌：亚胺培南、头孢哌酮- 舒巴坦 、黏菌素、多黏菌素B 均可针对不动杆菌属 进行治疗。推荐意见：针对不动杆菌可选 择亚胺培南、头孢哌酮- 舒巴坦、黏菌素或 多黏菌素B 等（B 级推荐）。 肺炎克雷伯菌和肠杆菌（ESBL+ ）：碳 青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）可作为 ESBL+ 的选择药物。哌拉西林- 他唑巴坦 对ESBL+ 的敏感性高（2b 级证据），抗菌 活性优于头孢哌酮- 舒巴坦（2b 级证据） ，故哌拉西林- 他唑巴坦是另一可选择药物 。推荐意见：针对ESBL+ 可选择碳青霉烯 类（亚胺培南、美罗培南）或哌拉西林- 他 唑巴坦等（B 级推荐）。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素 与利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病 死率相似（1a 级证据）。2011 年美国感染 病学会建议选用万古霉素或利奈唑胺，疗 程7 21d 。推荐意见：针对耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌可首选万古霉素或利奈唑胺 （A 级推荐）。 （3 ）单药治疗与联合药物治疗：联合用药 与单药治疗的疗效相似，但毒性反应比率 增高（1a 级证据）。病原菌为假单胞菌、 不动杆菌、耐药G- 肠杆菌时，初始抗菌药 物联合用药比单药治疗合理率高，病原菌 清除率高，但病死率无差异（1b 级证据） 。推荐意见：通常选择单药治疗，但病原 菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G - 肠杆菌时，应考虑联合用药