多发性硬化的诊断与鉴别诊断课件

多发性硬化的诊断与鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis of Multiple Sclerosis 郑州大学第一附属医院 滕军放 教授 讨论内容 多发性硬化的临床诊断 多发性硬化的实验室诊断 多发性硬化的电生理诊断 多发性硬化的影像学诊断多发性硬化的影像学诊断 目前多发性硬化国内外各种诊断标准 多发性硬化的鉴别诊断 讨论内容 多发性硬化的临床诊断 多发性硬化的实验室诊断多发性硬化的实验室诊断 多发性硬化的电生理诊断多发性硬化的电生理诊断 多发性硬化的影像学诊断多发性硬化的影像学诊断 目前多发性硬化国内外各种诊断标准目前多发性硬化国内外各种诊断标准 多发性硬化的鉴别诊断多发性硬化的鉴别诊断 多发性硬化的临床诊断 多发性硬化的临床症状 临床分型 临床分期 EDSS评分标准 临床症状 肢体瘫痪 一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截 瘫或四肢瘫，多不对称。腱反射早期正常，以后 亢进，病理反射阳性，腹壁反射消失 感觉异常 肢体、躯干或面部针刺麻木感，肢体 发冷，蚁走感，瘙痒感及尖锐、烧灼样疼痛及定 位不明确的感觉异常。莱尔米特征（Lhermitte sign)为特征性症状之一 临床症状 眼部症状 表现为急性视神经炎或球后视神经 炎，可见视神经萎缩，眼肌麻痹，复视，核间 性眼肌麻痹。旋转性眼球震颤常高度提示本病 共济失调 部分晚期患者可见Charcot三主征： 眼球振颤、意向性震颤、吟诗样语言 临床症状 发作性症状 强直痉挛、感觉异常、构音障碍 、共济失调、癫痫和疼痛不适。 精神障碍 欣快 兴奋 抑郁 淡漠 嗜睡 强哭强笑 反应迟钝 猜疑 迫害妄想 其他 膀胱功能障碍：尿频、尿急、尿潴留、尿 失禁。尚可伴有其他自身免疫病：风湿病、类风 湿综合症、干燥综合征、重症肌无力等 临床病程分型 复发-缓解型 约85%，多次复发缓解，可急性发病或病 情恶化，之后可以恢复，两次复发间病情稳定 继发进展型 由复发-缓解型转为此型，病情进行性加重 不再缓解，伴或不伴急性复发 原发进展型 发病后在相当长时间内缓慢进展 进展复发型 罕见 在原发进展型病程基础上伴急性复发 良性型 病程呈现自发缓解 临床分期 急性发作期或加重期: 发作或加重前1 个月内病情稳定或趋于好转 发作或加重已超过24小时, 但未超过8 周 发作或加重可理解为出现新的症状、体征或原 有症状、体征加重(kurtzke 伤残指数至少上升1 个等级) , 尚无恢复迹象。 临床分期 慢性进展期 病程呈慢性进展方式至少6 个月以上, 其间无稳定 或好转趋势。病程的进展可反映在kurtzke 伤残指 数逐渐上升。 复发缓解期 入院前1 2 年内临床上至少有两次明确的复发和 缓解。在病情活动期间, 无慢性进展现象。 临床稳定期 1 2 年内病情稳定, 无发作, 缓解和进展证据。可 根据功能指数和日常活动来判断 KURTZKe JF 1983年为MS制定的EDSS 评分标准 各功能系统神经功能缺损程度分级 锥体系统 0 正常 1 异常体征单没有功能障碍 2 轻微功能障碍 3 轻或中度偏瘫或截瘫,重 度肢体单瘫 4 重度偏瘫,中度四肢瘫或 单瘫 5 截瘫或；偏瘫明显的四肢 瘫 6 四肢瘫 小脑系统 0 正常 1 体征异常,功能正常 2 轻度共济失调 3 中度肢体共济失调 4 重度所有肢体共济失调 5 因为共济失调不能完成协 调动作 EDSS评分标准 脑干 0 正常 1 仅有体征异常 2 中度眼球震颤或其他轻微的残 疾障碍 3 重度眼球震颤,明显眼外肌运动 减弱,或其他脑神经中度异常 4 明显发音困难或其他脑神经明 显异常 5 不能吞咽或讲话 膀胱和直肠系统 0 正常 1 轻度尿液滞留或紧迫感 2 中度肠道或尿液滞留或紧 迫感，或偶尔的尿失禁 3 频繁尿失禁 4 需要持续导尿 5 膀胱功能消失 6 膀胱和直肠功能消失 EDSS评分标准 感觉系统 0 正常 1 仅有一或两个肢体振动觉减退或书写功能减退 2 轻度痛觉或触觉或位置觉减退,和/或中度一或两个肢体振动觉减 退;或仅有三或四个肢体振动觉减退. 3 中度痛觉或触觉或位置觉减退,和/或一或两个肢体振动觉丧失; 或痛觉触觉轻度减退和/或三或四个肢体远断两点辨别觉中度减 退. 4 明显痛觉或触觉或位置觉减退,或两点辨别觉丧失,单独或联合, 一或两个肢体;或中度痛觉或触觉减退和/或两个以上肢体两点辨 别觉重度减退 5 一或两个肢体感觉丧失;或痛触觉中度减退和/或几乎所有肢体两 点辨别觉丧失. 6 头部以下感觉丧失 EDSS评分标准 视觉系统 0 正常 1 矫正视力为0.6，视觉仍有盲点 2 恶化的一双眼睛矫正视力为0.6至0.3 3恶化的一双眼睛矫正视力为0.3至0.2，有更大的盲点和中度视 力范围衰退 4 恶化的一双眼睛有明显的视力范围衰退与视觉矫正后为0.2至 0.1；或是分数3的情况加上另一双眼睛视觉为0.3或更差 5恶化的一双眼睛矫正视力为0.2或更差；或是分数4的情况加上 另一双眼睛视觉为0.3或更差 6 评分等级5的情况加上另一双眼睛视觉为0.3或更差 EDSS评分标准 大脑系统 0 正常 1 仅情绪恶化 2 大脑功能轻微衰退 3 微象功能中度衰退 4 微象功能明显衰退 5 痴呆，严重的或无意 识症状 其他 0 无 1 任何与多发性硬化有 关的特异性神经系统 阳性发现 EDSS评分标准 0=正常神经系统检查(所有系统0级或大脑系统1级) 1.0=没有功能异常,一个系统的轻度异常(一级但除外大脑系统) 1.5=没有功能异常,一个以上系统的轻度异常(一级但除外大脑系统) 2.0=一个系统轻度功能异常(一个系统2级,其他0/1级) 2.5=两个系统轻度功能异常(两个系统2级,其他0/1级) 3.0=一个系统中度功能异常(一个系统3级,其他0/1级)或三/四个系统 轻度功能异常(三或四个系统2级,其他0/1级)能自理 3.5=自理但一个系统中度功能异常(3级),且一或两个系统2级;或两个 系统3级;或五个系统2级(其他0/1级) EDSS评分标准 4.0=自理但相对严重的功能异常,一个系统4级(其他0/1级).没有帮助 或休息的情况下能自行行走500米. 4.5=没有帮助时一天大部分时间能自理,能工作一天,可能在全体力 劳动情况下受一些限制或需要少许帮助;相对严重的功能异常.一 个系统4级(其他0/1级). 没有帮助或休息的情况下能自行行走300米. 5.0=没有帮助或休息的情况下能自行行走200米.功能异常足以影响 完整的日常活动. 一个系统5级(其他0/1级). 5.5=没有帮助或休息的情况下能自行行走100米. 功能异常足以影响 完整的日常活动. 一个系统5级(其他0/1级). 6.0=行走100米时需要间断或持续的单侧帮助,有或者没有休息.两个 以上系统大于3级以上 EDSS评分标准 6.5=行走20米时需要持续的单侧帮助,没有休息.两个以上系统大于3 级以上 7.0=即使在帮助的情况下行走不超过5米,被限制在轮椅上,但在轮椅 上能自行活动每天12小时以上.一个以上系统大于四级以上;或者 极少数时锥体系统5级 7.5=被限制在轮椅上,但活动时需要帮助. 一个以上系统大于四级以上 . 8.0=被迫卧床或使用轮椅,但一天中大部分时间能自行起床,能照顾自 己,一般保留上肢功能.通常几个系统功能均大于4级. 8.5=被迫卧床或使用轮椅,能部分照顾自己,保留部分上肢功能.通常几 个系统功能均大于4级 9.0=卧床,能交流和吃饭.大部分系统大于四级以上 9.5=卧床,不能有效交流和吃饭.几乎所有系统大于四级以上 10.0=死亡. 讨论内容 多发性硬化的临床诊断 多发性硬化的实验室诊断 多发性硬化的电生理诊断 多发性硬化的影像学诊断多发性硬化的影像学诊断 目前多发性硬化国内外各种诊断标准 多发性硬化的鉴别诊断 多发性硬化的实验室诊断 脑脊液检查 常规 生化 细胞学 单个核细胞数轻度增高或正 常，一般不高于15106/L，可见免疫活性细胞。 急性期常以小淋巴细胞为主，伴有激活淋巴细胞 和浆细胞，偶见多核细胞。缓解期主要为激活的 单核细胞和巨噬细胞。发作间期可完全正常。约 40%蛋白轻度增高。 多发性硬化的实验室诊断 脑脊液检查 IgG鞘内合成检测 CSF-IgG指数 定量指标 一般来说血脑屏障完整的 情况下，连续两次检测CSF-Alb/S-Alb比值正常， CSF-IgG/S-IgG比值增高4倍以上时，可确认有鞘 内合成。 CSF-IgG寡克隆带（OB) 定性指标 非特异 应同时 检测CSF与血清，只有CSF中存在而血清中缺如 才支持诊断 讨论内容 多发性硬化的临床诊断 多发性硬化的实验室诊断多发性硬化的实验室诊断 多发性硬化的电生理诊断多发性硬化的电生理诊断 多发性硬化的影像学诊断多发性硬化的影像学诊断 目前多发性硬化国内外各种诊断标准目前多发性硬化国内外各种诊断标准 多发性硬化的鉴别诊断多发性硬化的鉴别诊断 多发性硬化的电生理诊断 视觉诱发电位 VEP 主要表现为各波峰 潜伏期延长，也可出现单纯P100延长、波 幅降低、波形改变、甚至不出波等。其中波 峰潜伏期延长较典型。无临床症状而VEP异 常提示亚临床病灶。 多发性硬化的电生理诊断 脑干听觉诱发电位 BAEP 表现为 峰潜伏期延长，波波峰降低。有临床症状 者提示临床病灶，无临床症状者提示亚临床 病灶。 体感诱发电位 SEP 表现为潜伏期延长 ，或波形改变 讨论内容 多发性硬化的临床诊断 多发性硬化的实验室诊断 多发性硬化的电生理诊断 多发性硬化的影像学诊断多发性硬化的影像学诊断 目前多发性硬化国内外各种诊断标准 多发性硬化的鉴别诊断 多发性硬化的影像学诊断 CT 常规扫描多正常，阳性率低。急性期 表现为白质内低密度区，较对称散在分布 于脑室周围，有时病灶周围有较明显的水 肿增强区。 多发性硬化的影像学诊断 MRI 可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号， 常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼 胝体，或为融合斑，多为于侧脑室体部 脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号 T2高信号斑块 病程长的患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等 脑白质萎缩征象 讨论内容 多发性硬化的临床诊断 多发性硬化的实验室诊断 多发性硬化的电生理诊断 多发性硬化的影像学诊断多发性硬化的影像学诊断 目前多发性硬化国内外各种诊断标准 多发性硬化的鉴别诊断 目前国内外各种诊断标准 Poser(1983)的MS诊断标准 McDonald(2001)多发性硬化诊断标准 2005年McDonald诊断修订标准 目前国内外各种诊断标准 1968年Charcot首次提出了MS的诊断标准即眼震、意向性 震颤和断续语言三联征 1954年Allison等把MS分为早期MS、很可能MS和可能MS 1965年Schumacher领导的专家小组提出了临床确诊MS 的诊断标准(Schumacher标准)。要求必须具备以下6条： 有CNS功能障碍的体征，但单独症状不能用于MS的诊 断； 神经检查或病史有2个或2个以上不同部位病变的 证据； 病变主要涉及CNS白质；2次或2次以上的发 作，2次发作间隔须1个月以上且每次发作必须持续2，4小 时； 发病年龄在105O岁之间； 必须由有经验的临 床神经科医生除外引起CNS损害的其他疾病 目前国内外各种诊断标准 鉴于当时MS诊断术语不统一，以Poser为 首的美国，加拿大和英国MS专家组于1983 年发表了Poser标准。其发表后迅速代替了 其他标准，在世界范围内得到了广泛的应用 ，近5年来有关MS的文章85应用这个标准 。 Poser(1983)的MS诊断标准 临床确诊MS 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部 位病变亚临床证据 Poser(1983)的MS诊断标准 实验室检查支持确诊MS 病程中两次发作,一个临床或亚临床证据 ,CSF OB/IgG; 病程中一次发作,两个分离病灶临床证据 ,CSF OB/IgG 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一 部位病变亚临床证据,CSF OB/IgG Poser(1983)的MS诊断标准 临床可能MS 病程中两次发作,一处病变临床证据 病程中一次发作,两个不同部位病变临床 证据 病程中一次发作,一处病变临床证据和另 一部位 病变亚临床证据. Poser(1983)的MS诊断标准 实验室检查支持可能MS 病程中两次发作,CSF OB/IgG,两次发作须累及 CNS不同部位,须间隔至少一个月每次发作须持 续24小时. 注:CSF OB/IgG表示CSF寡克隆带(+)或CSF-IgG指数增高 目前国内外各种诊断标准 Poser标准发表20多年以来，磁共振(MRI)技术 得到了飞速的发展并广泛应用于多发性硬化的诊 断。因此2O00年7月国际MS诊断专家组在英国伦 敦召开会议并于1O月发表了MS的新诊断标准（ 亦称McDonald标准） McDonald(2001)多发性硬化诊断标准 临床表现 2次或两次以上发作 临床证据提示2个以上 不同部位病灶 附加证据 不需附加证据 McDonald(2001)多发性硬化诊断标准 临床表现 2次或两次以上发作 临床证据提示1个病 灶 附加证据（具备一项） MRI显示病灶在空间上多 发性 2个以上MRI病灶及1个 CSF指标阳性 累及不同部位的再次发作 McDonald(2001)多发性硬化诊断标准 临床表现 1次发作 临床证据提示2个以 上不同部位病灶 附加证据（具备一项） MRI显示病灶在时间上多 发性 第二次临床发作 McDonald(2001)多发性硬化诊断标准 临床表现 1次发作 临床证据提示1个 病灶 附加空间上多发性的证据（具备 1项） MRI显示空间上多发性 2个以上MRI病灶及1个CSF指 标阳性 同时具备时间多发的证据（具备 1项） MRI显示时间上多发性 第二次临床发作 McDonald(2001)多发性硬化诊断标准 原发进展型多发性硬化 需同时具备 CSF检查异常 证据支持空间上多发性（具备1项） MRI示9个以上大脑病灶；2个以上脊髓病灶；48个大脑 病灶加1个脊髓病灶；MRI示48个病灶加VEP异常；4个 以下大脑病灶加1个脊髓病灶和VEP异常 证据支持时间上多发性（具备1项） MRI显示时间上多发性；病情持续进展超过1年 McDonald(2001)多发性硬化诊断标准 注： 发作：神经功能障碍持续24小时以上，两次发作间期至少30天 临床证据：指症状体征，强调客观证据 CSF指标：指寡克隆IgG带或IgG指数增高 MRI空间多发性：（符合以下任意3项）1个Gd强化病灶或9个长T2信 号病灶；至少1个幕下病灶；至少1个近皮层病灶；至少3个室旁病灶 MRI时间多发性：1、若发病3个月后首次MRI扫描，显示与初始症状 无关的非责任病灶强化；若无强化病灶，3个月后复查示强化病灶或 出现新的T2病灶。2、若发病3个月内首次MRI扫描， 于发病3个月后 复查MRI示新的强化病灶；若无强化病灶，再于首次MRI扫描后3个月 后进行第3次复查，示新的T2病灶或强化病灶 2005年McDonald诊断修订标准 临床表现 有2次或2次以上发作 ，存在2个或2个以上 病 变的客观l临床证据 附加证据 不需要进一步检查。 不过，如果MRI、脑脊 液检查结果为阴性则 做出MS的诊断应特别 谨慎 2005年McDonald诊断修订标准 临床表现 有2次或2次以上发作 存在1个病变的客观临床 证据 附加证据 由证据证明空间上多发性 MRIc或MRI检查发现2个 或2个以上与MS一致的病 变加脑脊液检查结果阳性 或等待进一步的临床发作 以显示不同部位的病变 2005年McDonald诊断修订标准 临床表现 有1次发作 存在2个或2个以上病 变的客观证据 附加证据 MRI证明时间上的多发 性,或出现第2次临床发 作 2005年McDonald诊断修订标准 临床表现 有1次发作 存在1个病变的客观临 床证据(单一症状表现 ；临床孤立综合征) 附加证据 空间上多发性证据： MRIc或MRI检查发现2 个或2个以上与MS一 致的病变加脑脊液检 查结果阳性 和时间上多发性证据 MRI 表现或出现第2次 临床发作 2005年McDonald诊断修订标准 隐袭性神经系统进展性临床表现提示MS 病变进展达到1年(通过前瞻性或回顾性调查发现 )以及满足下列3项中的2项： 阳性脑部MRI结果(9个T2病变；或者4个及4个 以上T2病变伴有视觉诱发电位异常) 阳性脊髓MRI结果(2处局灶性T2病变) 阳性脑脊