医学急性肾小球肾炎_4课件

急性肾小球肾炎 儿科教研室 概述 n概念：急性肾炎是儿科常见的免疫反应性肾小 球疾病，其主要临床表现为急性发病，浮肿、 血尿、蛋白尿和高血压。 n发病情况： n *起病较急 *占住院病人25% *多发年龄：312岁，尤以学龄儿童更多 发 *男女发病率为1.52.5:1 概述 n西医认识 n病因 n1.细菌：A组溶血性链球菌的致肾炎菌 株。 2.病毒：流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇 病毒、埃可病毒等。 3.其他：真菌、钩端螺旋体、立克次体、 疟原虫。 概述 n发病机理 链球菌抗原 +抗体 循环免疫复合物 肾小球基底膜 局部免疫损伤 变性IgG 血 尿 基底膜断裂 血液成分溢出 蛋白尿 管型尿 肾滤过率减低 肾小球毛细血管 水钠潴留 水 肿 血容量增多 高血压 内皮、系膜增生 细胞外液增加 循环充血 概述 *抗原抗体结合复合物沉积于肾小球基底膜变态反应 、炎症反应 *前驱期： 呼吸道感染：12周、冬春季多发 皮肤感染：23周、夏秋季多发 *三大并发症：急性严重循环充血、高血压脑病、急性肾 功能不全 *病理：电镜下见肾小球基底膜内皮侧特异性“驼峰样”沉 积 概述 n古代医家认识 *金元以前统称“小儿水肿” 灵枢肿胀篇 金匮要略“风水” *金元四大家之一朱丹溪首分为“阳水”与“阴水” *陈飞霞风寒在表 *叶天士湿热郁蒸 *张景岳“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病 ” 概述 n现代观点 属 于 “小儿水肿之阳水” 范 畴 病因病机 n病因：感受风邪、水湿、疮毒 n病位：肺、脾、肾 n病机：肺脾肾三脏功能失调，水液潴留 ，泛溢肌肤 病因病机 水湿潴留 上凌心肺 风邪 肺 肺失通调 泛溢肌肤 水肿 邪陷心肝 水毒内闭 湿热 脾 脾失传输 湿热下注 血尿 疮毒 （肾） 肾不行水 灼伤血络 脾肺气虚 迁延日久 肾阴不足 病因病机 “其标在肺 其制在脾 其本在肾。” 景岳全书 诊断与鉴别诊断 n诊断要点 n1.病史：发病前13周-溶血性链球 菌A组感染 n2.主症：急性发病，浮肿、血尿、 少尿、高血压（表现为头晕头痛、恶 心、烦躁等），严重者可有心悸、抽 风、气促发绀等。 n3.主征：全身浮肿（紧张性，多以 头面部眼睑明显，严重者可有胸腹水 。）高血压、肉眼血尿 n4.实验室检查：尿常规、血常规、 血沉、ASO、补体（C3为主）、血 肌酐、尿素氮、Addis计数、红细胞 位相等。 诊断与鉴别诊断 n鉴别诊断 n主要与肾病综合征 n 急进性肾炎 n 慢性肾炎 n IgA肾病等作鉴别。 辨证论治 n辨证要点： *问病史 *审外邪性质 *察水肿特征 *询查小便情况 *注意呼吸、神态、脉象变化以辨变证 n治疗法则：为实证，当以祛邪为先。内经 金匮要略 辨证论治 之 分证治疗 n1.风水相搏 症状：主证（浮肿以眼睑四肢，尿血）+风热表证 治法：疏风利水（清热解毒） 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 常用药：“五草”（紫珠草、白茅根、车前草、珍珠草 、玉米须） 当水肿而兼有发热、恶风、咽红肿痛、舌苔薄黄等风 热表证，亦可用银翘散辛凉透表、化湿利水之药，如 板蓝根、射干、土牛膝、车前草等。 辨证论治 之 分证治疗 n2.湿热内侵 症状：主证+湿热见证 治法：清热解毒、利湿 方药：五味消毒饮合五皮饮 常用药：五味消毒饮+车前草、白茅根、小蓟、紫珠草、桑皮 、茯苓皮 n3.肺脾两虚 症状：急肾恢复期，浮肿消退，面色少华，易感多汗，倦怠乏 力，血尿（镜下血尿），舌淡苔白 治法：健脾益气 方药：参苓白术散加黄芪、防风、白茅根 如迁延日久，肾阴不足，可用六味地黄丸合二至 丸加减。 辨证论治 之 分证治疗 n4.变证 n（1）水气上凌心肺 症状：肿甚咳喘，心悸胸闷，烦躁，紫绀，舌苔 白。 治法：泻肺逐水，温阳扶正 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减 防己、椒目、葶苈子、大黄、人参、附子 当面色灰白，四肢厥冷，汗出淋漓，脉微细欲绝 ，宜独参汤（参附龙骨牡蛎汤、或人参针、生 脉注射液等） 辨证论治 之 分证治疗 n4.变证 n（2）邪陷心肝 症状：头晕、烦躁，甚至抽搐，昏迷，舌红等 治法：平肝潜阳，泻火泄热 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤 （3）水毒内闭 症状：全身肿，尿少闭，头晕头痛，呕恶腹胀， 昏迷，苔腻。 治法：辛开苦降，辟秽解毒 方药：温胆汤合附子泻心汤加减 辨证论治 之 临证加减 血压高：龙胆泻肝汤、钩藤、草决明 血尿明显：荠菜、生地、琥珀、茜根 浮肿严重：浮萍、防风、通草、五皮饮、四 苓散 管型尿：石韦 辨证论治 之 西医治疗 一般治疗：饮食、生活起居（早期应卧床休息； 早期戒盐，浮肿消退后改低盐；低蛋白、低脂 肪、高碳水化合物饮食。） 对症处理：抗感染、抗凝、利尿、降血压 并发症治疗 1.高血压脑病 2.严重循环衰竭 3.急性肾功能衰竭 辨证论治 之 临证心得 对血尿的认识：肉眼血尿3050%，高倍镜下血 尿100%。尿的颜色与其PH值有关：酸性为烟 灰色、浓茶色；碱性为洗肉水样色或鲜红色。 恢复期治疗 本病以实热症为多见，慎过早滋补。 中医治疗新动向： 1.清热解毒法： *湖北中医学院附院总结450例：银花、连翘、紫花 地丁、板兰根、黄连、土茯苓等 *北京中医研究院：血气水同病，治以龙胆泻肝汤 *广州中医学院一附院：五味草汤（白花蛇舌草、紫 珠草、车前草、玉米须、白茅根） *广东省中医院儿科：银花、连翘、野菊、土茯苓、 白茅根、地丁、公英、地肤子、车前子等 中医治疗新动向： n2.活血祛瘀法： *现代药理研究证明，活血祛瘀药具有5方面作用 *广州陆总：通络益肾汤（益母草、白茅根、丹皮、 荠菜等为主药）治疗本病，并与西药组（654-II） 作比较。结果，中药组显效率90.48%，西药组显 效率68.75%。 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST