心源性脑卒中的防治湘雅医院课件

Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 心源性脑卒中的防治 中南大学湘雅医院神经内科 刘运海 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 心源性脑卒中 n 心源性脑卒中是心源性栓子经血液循环致脑动脉阻塞引起 相应供血区的脑功能障碍的临床症状，占缺血性卒中的 20%左右。 心源性脑卒中是心脏病的重要并发症，与 心房颤动、急性心肌梗死、心内血栓、 瓣膜性心脏病（包括风湿性瓣膜病、二 尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化、主动脉瓣疾 病）及人工心脏瓣膜等有关。 n 国内心源性脑卒中诊断率较低。 -Chin J Intern Med,2004,43(7):495-498 -Int J Cardiovasc Dis,2006,33(4):214-216 -Chin J Neuromed,2013,12(7):707-710 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University TOAST分型 大动脉粥样硬化型 （LAA） 心源性脑栓塞 （CE） 小动脉疾病 （SAA） 其他原因 （SOE） 原因不明 （SUE） Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 栓子来源 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 房颤 我国一项涵盖13个省份14个民族的调查： （29079例，30-85岁） AF患病率：0.77% 患病人数：800万 发病率随年龄增长而增加 男：女=0.9%：0.7%（P=0.013） -JACC, 2008,52（10）: 865-8 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 房颤 我国一项涵盖13个省份14个民族的调查： （29079例，30-85岁） AF患病率：0.77% 患病人数：800万 发病率随年龄增长而增加 男：女=0.9%：0.7%（P=0.013） -JACC, 2008,52（10）: 865-8 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University n C（充血性心力衰竭）+1 n H（高血压） +1 n A年龄 75 岁 +1 n D糖尿病 +1 n S既往卒中或TIA +2 上述风险因素分别被赋值1分或2分 脑卒中风险 -低、-中、-高 由累积积分决定 CHADS2 未考虑所有的风险因素: 卒中风险可能被低估 Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008 AF患者的卒中风险分级-CHADS2评分 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University CHADS2评分评估卒中风险 C 充血性心力衰竭1 H 高血压1 A - 年龄 75 1 D - 糖尿病 1 S2 - TIA/脑卒中 2 脑卒中发生率 (% /年) n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5 CHADS2 得分 1.9 2.8 4 5.9 8.5 12.5 18.2 0 5 10 15 20 0123456 AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 2006 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University n 房颤导致卒中的残疾率高于非房颤导致的卒中 。 - lin et al. Stroke 房颤 VS. 非房颤 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University n 房颤所致卒中的死亡率高于非房颤所致脑卒中。 -Marini et al. stroke 2005 房颤 VS. 非房颤 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 房颤相关卒中是可预防的 相对危险度下降 95% CI AFASAK I SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT All trials N=6 10050050100 华法林差于安慰剂华法林好于安慰剂 -Hart et al. Ann Intern Med 1999. *对照组的患者允许使用安慰剂 62% (4872%) 华法林使卒中的相对危险 下降62 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 房颤相关卒中是可预防的 一项汇总29项试验28044例患者的荟萃分析显示： 缺血性卒中缺血性卒中 全因死亡全因死亡 67%26% 华法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率 -Ann Intern Med. 2007,146:857-867. Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 2010年ESC指南-卒中危险分层评分扩展 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University Camm et al, 2010 2010ECS房颤指南-抗栓治疗的建议 主要危险因素: 既往脑卒中,TIA或系统性栓塞史；年龄 75 岁 临床相关非主要危险因素: 心衰或中重度LV收缩功能障碍(如LVEF15%)等国家风心病伴发房颤患者明显高于其他国家。 *示与其他国家差别显著 P0.005 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 风湿性心脏病 n 2010年AHA/ASA指南建议： 对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不论是否存在房 颤，长期进行华法林治疗是合理的，INR目标值2.5。为避免额外 的出血风险，不应常规联用华法林和抗血小板药物 n 2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 ： 对于已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患 者，仍出现复发性栓塞事件的，应加用抗血小板治疗。 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 急性心肌梗死 n 未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患 者，在发病2周内易发生心内血栓。 n 急性心肌梗死患者脑卒中发病率约2%-3%。 n 前壁心肌梗死合并附壁血栓被认为是缺血性脑卒中的预警 。 - -中国全科医学：医生读者版2012年 第10期 8-11页 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 急性心肌梗死 n 2010年AHA/ASA指南建议： 缺血性卒中或TIA患者若出现急性心肌梗死病有超声心动图等影像检 查证实左室栓子形成时，应当进行口服抗凝治疗至少三个月（ INR目标值2.5） n 2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 ： 急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林（75- 325mg/d）。对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性 脑卒中或TIA的患者推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长1 年。 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University 人工心脏瓣膜 n 抗凝疗程 生物瓣：至少抗凝治疗3个月 机械瓣：终身服用抗凝药物 n 抗凝强度 生物瓣： INR 1.5-2.0 机械瓣： 主动脉瓣 INR 2.0-3.0 二尖瓣 INR 2.5-3.0 双瓣 INR 2.5-3.5 华法林抗凝治疗的中国专家共识 -中华内科杂志 2013 Department of NeurologyDepartment of Neurology, , XiangyaXiangya Hospital Hospital Central South UniversityCentral South University n 心源性卒中的致死、致残性更为严重 n 我国心源性卒中的诊断率偏低，应引起关注 n 口服抗凝药物是心源性卒中二级预防的重要手段 n 我国华法林临床应用严重不足，INR达标率低，新型口 服抗凝药物无需调整剂量，无需检测，可能替代华法林