症例学hiv感染症诊疗精品课件

症例学症例学HIVHIV感染症診療感染症診療 Dec 1, 2006 第20回日本学会学術集会総会 11 企画協力：HIV Care Management Initiative-Japan 共催：第20回日本学会学術集会総会/ 1 症例1 腹痛主訴来院 38歳男性 2 現病歴現病歴 n2004年5月上腹部痛近医受診 。 n内視鏡検査胃潰瘍認等投与 改善当院消化器 内科紹介、 n胃生検悪性腫（）診断 。 3 既往歴他既往歴他 n既往歴 n肺炎（2002年） n家族歴 n特記事項無 4 入院時検査入院時検査 n全身：明節腫脹、 nGa：異常集積、 n骨髄検査：明腫細胞浸潤 、小球、形質細胞認、 n球表面検査免疫 軽鎖偏認。 n臨床病期：期。 nLDH 166, 2-MG 2.67, sIL-2R 658, aaIPI low risk 5 入院後経過入院後経過 n悪性腫対CHOP療法開始。 nCHOP1後、既往歴合併症状気 、再検討行。 6 既往歴合併症再検討既往歴合併症再検討 n肺炎既往：36歳時 n皮疹：来院時、薬疹判断、 投与軽快 n血小板減少：投与後改善、減 量伴再度減少傾向示 n悪性腫：CHOP1終了 7 HIVHIV検査実施？検査実施？ Please VotePlease Vote n患者時点HIV検査 n n 8 経過経過 n抗体検査行、法陽 性 n4陽性細胞 240/（ 29.4 ） n量 2.010 / 9 悪性腫HIV感染症治療 Please VotePlease Vote n？ n 悪性腫治療先行 n HIV感染症治療先行 n 同時進行 10 HAARTHAART組合？組合？ Please VotePlease Vote 以下、選択？ n TDF + 3TC or FTC + EFV n AZT + 3TC + LPV/r n d4T + 3TC + NFV n 3TC + ABC + EFV 11 経過 n（3TC, ABC, FPV）開始 nCD20(+)投与 nR-CHOP 3回後胃寛解確認 n血小板数開始後、増加 12 症例2 顔面頭髪部丘疹来院 33歳日本人男性 13 現病歴現病歴 n2006年1月顔面頭髪部掻痒伴 丘疹散在 n後、耳介、外耳道及鼻腔含全身 出現。次第自潰痂皮化 一部貨幣状局面形成。 n他、3月頃手掌、足底丘疹出現 、陰嚢及亀頭部丘疹他、有痛性潰 瘍陰嚢部中心広。 14 15 既往歴既往歴 n25歳（8年前）病診断。緩 解増悪繰返、PSL10mg 。 n昨年9月、PSL自己中断神経 発症。軽快。 16 経過経過 n増悪考、PSL30mg 増量皮疹改善。 17 経過経過 n一方、4月頃咳、味覚異常及舌 白苔強、食事摂 、進行。 n5月10日、全身倦怠感、呼吸困難増悪 、前医緊急入院。 18 前医入院前医入院 2006.5.10-5.192006.5.10-5.19 n入院時胸部、両側肺野 陰影認他、左下肺 結節性病変確認。 n後検査HIV抗体陽性、WB陽性 確認、拠点病院転院 。 nCD4陽性細胞数：160 19 胸部胸部所所見見 06.5.11.(前医入院時) 20 WBC 8,640/l Neut 87.5% Lymph 8.5% Mono 2.0% Eo 0.5% Baso 0.5% Atypical-Lym 1.0% RBC 470104/l Hb 12.6 mg/dl Plt 33.5104 /l 主要検査主要検査所見所見 AST 34 IU/l, ALT 30 IU/l ALP 271 IU/l, GTP 33 IU/l LDH 382 IU/l, T-Bil 0.1 mg/dl Cr 0.7 mg/dl CRP 0.08 mg/dl 21 ？ Please VotePlease Vote n 間質性肺炎治療（）開始 n 市中肺炎治療（抗菌薬）開始 n 治療開始 n 気管支鏡検査 n 結核可能性考個室隔離 n 上記 22 前医入院前医入院 2006.5.10-5.192006.5.10-5.19 nBALPCP確定、5月12日ST合 剤治療開始。 n-D 99 pg/ml nTbc-培養(-)、PCR(-) 23 転院後経過転院後経過 nPCP当院治療軽快。 n振返、皮疹原因検討 n本当病由来？ 24 何行？何行？ Please VotePlease Vote n皮疹生検 n下肢静脈超音波 nANCA, HCV抗体, Cryoglobulin n梅毒血清反応 n上記、全 25 経過経過 nTPHA及STS著明高値 、 nSTS：96.19 SU/ml nTPHA：高値陽性抗体価判定不能 n増悪考皮 疹、二期梅毒診断。皮 疹投与軽快。 26 東京医科大学 皮膚科 加藤雪彦先生提供 S Secondary syphilisecondary syphilis, , Ecthyma Ecthyma (HIV+,(HIV+, CD4CD4 156/l)156/l) 27 S Secondary syphilisecondary syphilis, , Ecthyma Ecthyma (HIV+,(HIV+, CD4CD4 156/l)156/l) 東京医科大学 皮膚科 加藤雪彦先生提供 28 Bechets diseaseBechets disease （ （HIVHIV + +） ） 東京医科大学 臨床検査医学科 天野景裕先生提供 29 症例3 PCP発症 43歳日本人男性 30 臨床経過臨床経過 n2005年10月、PCP受診際、 HIV抗体陽性判明。 n時、 nCD4： 4/l(1.5%) nVL： 27,000/ml n既往歴 31 ？ Please VotePlease Vote nPCP治療、後HAART nPCP治療HAART同時開始 n経過観察 32 臨床経過臨床経過 nPCP治療終了後、HAART開始 。 nPCP治療後 nCD4： 5/l(2.0%), nVL： 43,000/ml 33 選択？選択？ Please VotePlease Vote n以下中選？ n TDF + 3TCorFTC + EFV n TDF + 3TCorFTC + LPV/r n TDF + 3TCorFTC + ATV/r n ABC/3TC + ATV/r 34 臨床経過 日1回処方希望、 既往 nTDF+3TC+ATV+RTV開始。 (途中TDF/FTC+ATV+RTV変更) 35 臨床経過臨床経過 n4日目高熱持続。肺門部結節影 指摘、胃液PCRM.avium陽性 (1回)、MAC免疫再構築 考。 n免疫再構築対、CAM、EB、AMK、 投与、軽快。 36 臨床経過臨床経過 n量変化 HIV-RNACD4 2005.11430005 TDF/3TC/ATV/r開始 2005.125500100 TDF/FTC/ATV/r変 更 消化器症状出 H2-blocker追加 （ATV12時間投与) 2006.19887 2006.2560041 2006.3/93100136 37 ？ Please VotePlease Vote n n 耐性検査実施、HAART変更検討 n ATV血中濃度測定実施 n H2-Blocker中止 n 上記全 n 経過観察 38 臨床経過臨床経過 ngenotype耐性検査実施： M184M/V/I nH2-blocker中止 nATV血中濃度: 0.69g/ml(有効域内) 39 臨床経過臨床経過 n量変化 HIV-RNACD4 2006.3/149600ND genotype耐性検査実施 ： M184M/V/I H2-blocker中止 2006.4310097 ATV血中濃度: 0.69g/ml(有効域内) 2006.52800122 40 ？ Please VotePlease Vote nHAART内容変更。 n TDF/FTC or 3TC + AZT + ATV/r n TDF/FTC or 3TC + AZT + LPV/r n TDF/FTC+ EFV 4. 続。 * 等続41 臨床経過臨床経過 n6月/NVP変更 n検出限界以下 HIV-RNACD4 n2006.6 1200 123 n2006.7 50未満154 n2006.850未満218 n2006.9 50未満168 42 症例4 58歳男性 38度以上不明熱来院 43 臨床経過臨床経過 n58歳男性、度以上不明熱入院。 nHIV抗体検査HIV急性感染症診断。 n既往歴HBV急性感染、梅毒 nHBV後、慢性持続感染。 44 Please VotePlease Vote HIV診断前活動性梅毒慢性B 型肝炎診断？ 1.B型肝炎治療 2.梅毒治療 3.HIV感染検査 4.上記全 45 臨床経過臨床経過 n急性期症状改善、外来診療時点 nCD4： 217136/mm3 nVL： 1.6x105/mm3 n急速進行型考HAART開始。 46 何選？何選？ Please VotePlease Vote nHBVHIV：両者治療必要場合、 HAART以下選択？ n TDF + 3TCorFTC + PI or NNRTI n AZT + ABC + PI or NNRTI n AZT + 3TC + PI or NNRTI n ABC + 3TC + PI or NNRTI 47 、？ Please VotePlease Vote nHBV活動性: ASTALT:500, HBV-DNA107 HIV状態悪： CD4:500 n B型肝炎治療開始 n HAART先開始 n 上記、両方開始 n 様子見 48 ？ Please VotePlease Vote nHBV治療、HIV治療、何 処方？ n 3TC n TDF/FTC n Adefovir n Interferon alpha 2a n Entecavir 49 症例呈示頂先生方症例呈示頂先生方 n前田卓哉先生 東京大学医科学研究所感染症国際研究 n山田 治先生 山口大学大学院 医学系研究科 n四本美保子先生 長野赤十字病院 内科 n坂部茂俊先生 山田赤十字病院 内科 50 本日講義、本日講義、 年内予定年内予定 ViVi Our Website Our Website http:/www.hivcare.jphttp:/www.hivcare.jp 51 nZs&x+C4H9MeRjWo!u(z1E6JbOgTlYq%v-A3F8KdPiVn#s*x0C5HaMfRkWp!u(z1E6JbOhTmYr%w-B3G8LdQiVn#s*x0C5HaNfSkXp$u)z2E7JcOhTmYr%w-B3G9LeQjVo#t*y0D5IaNfSkXp$u)z2F7KcPhUmZr&w+B4G9LeQjVo#t(y1D6IbNgSlXq$v)A2F7KcPhUmZs&x+C4H9MeRjWo!t(y1D6IbNgSlYq%v-A3F8KdPiUnZs&x+C4H9MeRkWp!u(z1E6JbOgTlYq%v-A3F8LdQiVn#s*x0C5HaMfRkWp!u(z1E7JcOhTmYr%w- 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