心包积液及心包填塞的护理创新课件

心包积液及心包填塞 的护理 恶性心包积液的护理 恶性心包积液的护理 恶性心包积液是肿瘤转移至心包膜引起 渗出增多所致，绝大部分恶性心包积液患者可出现慢性心包填 塞症状，如气促、不能平卧、下肢及面部水肿等。急性心包填 塞时，可出现大汗淋漓，烦躁不安，血压下降等。心包穿刺为 挽救生命的措施应尽快进行，在准备做心包穿刺时应立即建立 静脉通道，静滴液体或血浆增容剂，必要时加用升压药。呼吸 困难或周围发绀者予以吸氧，但不予加压人工呼吸 （一）评估与观察 1一般以符合下列特征者归入本病： 1) 存在大量的心包积液，并已由UCG证实。 2) 心包积液量在观察期基本保持稳定。 3) 心包积液持续存在至少3个月以上。； 4) 病人已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包 积液有关。 5) 系统的病因学检查为阴性。 2. 辅助检查： 1) X线检查：心影向两侧普遍扩大(积液300毫升以上)；大量积液(大于1000毫升)时心 影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱。肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。 2) 心电图：常有低电压、心动过速、大量积液者，可见电压交替。 3) 超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和 心外膜之间最大舒张期暗区(10毫米时，则积液为小量;如在10-19毫米之间则为中等量 ;如大于20毫米，则为大量)。 4) 心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状。留取部分积液进行相关病 因的实验室检查 （二）护理措施 1. 积液引流护理： 1) 使用中心静脉导管，将其留置于心包腔内，末端连接肝素 帽，在胸壁处固定，使用导管间断式的将心包积液抽取。第一 次抽取量一般 在100ml左右，不能大于200ml.避免抽取过量 引起不适，再次抽取便可加量，最多可抽取500ml，放慢速度 ，避免出现肺水肿。 2) 每日更换引流袋与肝素帽，操作时严格防止污染留置导 管与肝素帽，定时更换伤口包扎敷料。 3) 置管至拔管后48小时禁止淋浴，防止置管部位潮湿，仔 细观察伤口有无渗出液，一旦有液体渗出，立即更换敷料，杜 绝感染。 4) 观察呼吸，心率、血压及面色的变化，记录引流液粘稠 度，颜色和流量。 5) 术后嘱患者绝对卧床4h，每30min测心率、脉搏、血压、 呼吸一次至平稳。 2. 病情护理： 1) 患者取前倾位和半卧位休息，可以取端坐位缓解严重的 呼吸障碍。 2) 必要时双导管吸氧3L/min，或面罩吸氧。 3) 询问患者感受。 4) 同时检测呼吸频率、节律和深度，心率，血压变化。 5) 准确记录出入量，测体重，注意观察身体下垂部位有无水 肿。 6) 半卧位时注意观察骶尾部、内外踝、足跟等处，预防压疮 发生。 3. 饮食护理： 恶性肿瘤引起代谢消耗增加，心包积液以纤维蛋白和细胞为主 ，在抽取过程中造成蛋白丢失，选择富含高蛋白、高热量，易 消化食物，减少牛奶等产气食物的摄入，避免肠道胀气，上抬 膈肌。低盐食物为主，水肿严重应选择无盐食物。 4.心包填塞征象的监测： 1) 每2h监测血压、心率、呼吸，并记录。叩诊心脏心浊音界 ，听心音。 2) 观察患者情绪，颈静脉、腹部、下肢情况，如呼吸困难加 重，心浊音界向两侧扩大，心音透远，并出现颈静脉怒张、血 压下降，肝脏肿大、腹水、下肢水肿等征象，立即通知医生， 及时处理。 （三）健康指导 1、避免劳累、俯卧及过度躬曲运动，防止导管打折致心包损 伤或引流不畅。 2、保持导管通畅：根据心包积液的量及性质定时开放引流， 每日开放引流2-6次，每次引流30-60分钟，引流完毕遵医嘱将 药物经导管注入心包腔，给药后应使用2-4ml(浓度为12.5- 25U/ml）肝素稀释液封管，避免管腔堵塞。 3、导管固定：使用SM贴将体外部分有序的贴在胸前，注意观 察粘贴程度，一旦松脱立即更换。患者卧床休息，减少牵拉。 心包填塞的护理 急性心包填塞是由于心包内液体短时间内急剧增多，心包囊 不能迅速舒张扩大，导致心包腔内压力增高，阻碍心脏舒张充 盈，从而导致进行性呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、心率 减慢、全身出冷汗、周围循环衰竭等一系列严重的临床症状。 一旦发生心包填塞，病情进展凶险，尽早发现与识别心包填 塞、争取抢救时间是抢救心包填塞成功的关键。 1. 仔细观察病情变化，及早发现心包填塞的发生 常规心电 监护，监测血压q 30min，监测动脉血氧饱和度，经常询问病 人有无不适感，并嘱咐病人及家属及时报告。如果患者主诉胸 闷心悸，表现为呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、奇脉、血 压下降、脉压降低，听诊心音遥远甚至肺部出现湿啰音等症状 ，应首先考虑心包填塞可能。 2. 立即给予高流量吸氧，按医嘱给予升压药，嘱 患者尽量放松。立即进行床边心脏彩色多普勒超声检 查，以确诊是否心包填塞，并作心包穿刺定位。同时 监测血压q 510min，密切观察心率、心律的变化。 3. 配合医生进行心包穿刺 一旦确诊为急性心包填塞，心 包引流是最有效的处理方法。配合医生进行心包穿刺放液，解 除心包填塞症状，改善血流动力学。 （1） 用物准备 一次性双腔中心静脉穿刺包、2利多卡因 5ml、5ml注射器一副、一次性引流袋、肝素冒、透明贴膜， 另外操作者戴好口罩帽子及无菌手套。 （2）方法 帮助患者取舒适体位，常规消毒铺巾，穿刺点用 2利多卡因局部麻醉，穿刺成功后，留置导管1520cm， 用3m透明贴膜固定，必要时先用缝线固定，接引流袋持续引 流。 （3） 穿刺过程中严密监测生命体征 穿刺过程中密切注意 患者神志、面色、心率、心律、血压及血氧饱和度的变化，准 确记录引流液的量、色、质，经常询问有无不适，并作及时处 理。心包引流期间要保持引流管固定、通畅、无菌。 4.停用抗凝药物 一旦出现心包填塞，停用抗凝药物，对已用 的肝素等抗凝药物要用鱼精蛋白对抗，以尽量减少可能的再出 血。 5.密切观察病情变化 如果症状无明