第十二章葡萄膜疾病课件

第十二章 葡萄膜疾病 泰山医学院附属医院 协和眼科中心 胡 磊 概 述 葡萄膜分为三部分：即虹膜、睫状体、脉络 膜 前两者的血液供给同为虹膜大环，故两者经 常同时发炎，称虹膜睫状体炎或前葡萄膜炎 。 视网膜外层营养是由脉络膜供给，后者发炎 常影响视网膜而发生脉络膜视网膜炎或称后 葡萄膜炎 前、后节同时发炎则称为全葡萄膜炎 眼球的营养主要靠葡萄膜的血管。 睫状体分泌房水也起到营养眼球的作用 。 葡萄膜炎是致盲的主要原因之一。 我国发病率占眼病的5.7%-8.2%, 致盲率 为1.1%-9.2% 第一节 葡萄膜炎 葡萄膜也称色素膜或血管膜,由虹膜 睫状体和脉络膜组成。三部分互相 连接属于同一血源，病变时互相影 响，葡萄膜组织内血管密集，色素 丰富，为眼内组织提供必要的营养 和代谢 同时也易遭迂病原微生物的侵袭 ，在诸多葡萄膜疾患中，以炎症 最为常见。 葡萄膜富含黑色素相关抗原视 网膜及晶状体也含有多种致葡萄 膜炎活性的抗原；脉络膜血流丰 富且缓慢。这些特点使葡萄膜易 于受到自身免疫、感染、代谢、 血源性、肿瘤等因素的影响。 葡萄膜病是常见病，在诸多 葡萄膜疾病中以炎症最为常 见，其次为肿瘤，还有先天 异常、退行性改变等 目前，一般认为葡萄膜炎就是眼内 炎症的总称。它包括葡萄膜、视网 膜、视网膜血管和玻璃体的炎症。 葡萄膜炎多发生于青壮年，常合并 系统性自身免疫病，病情反复，引 起严重的并发症，是常见的一类致 盲眼病。 病因和发病机制 病因和发病机制 1感染因素 细菌、真菌、病毒、寄生虫、立 克次体等可直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜 血管或眼内容物，引起炎症。 也可诱发抗原抗体及补体复合物而引起葡萄膜 炎。 还可通过病原体与人体或眼组的交叉反应(分子 模拟)而引起免疫反应和炎症。 感染可为内源性和外源性(手术或外伤后) 。 2自身免疫因素 ：正常眼组织 中含有多种致葡萄膜炎的抗原， 如视网膜S抗原、光感受器间维 生素A类结合蛋白、黑色素相关 抗原等，在机体免疫功能紊乱时 ，可出现对这些抗原的免疫反应 ，引起葡萄膜炎。 3氧化损伤机制 任何原因所致氧自 由基代谢产物大量增加，都可以直 接导致组织损伤和葡萄膜炎，还可 诱导其他炎症介质的释放，加重炎 症反应。 4. 花生四烯酸代谢产物的作用 花生四烯 酸在环氧酶作用下，形成前列腺素和血 栓烷A2，在脂氧酶作用下形成白三烯等 炎症介质，引起炎症反应。手术或外伤 以及理化刺激和药物等所引起的早期炎 症反应，主要与此有关。 5免疫遗传机制 已发现多种类型 的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关 ，如关节强直性脊椎炎伴发的葡萄 膜炎与HLAB27及亚型 HLAB2704，vogt小柳原田综合征 与HLADR4等密切相关。 葡萄膜炎的分类方法有多种 ，但尚无满意的方法。常用 的有以下几种 分 类 1.病因分类 感染性者:包 括细菌、真 菌、螺旋体 、病毒、寄 生虫等所引 起的感染 非感染性者包 括特发性、自 身免疫性、风 湿性疾病、创 伤性、伪装综 合征等。 2临床病理分类 肉芽肿性葡 萄膜炎 非肉芽肿性 葡萄膜炎 肉芽肿性葡萄膜 炎主要与病原体 感染有关 非肉芽肿性 葡萄膜炎与 过敏有关 感染和非感染因素均可引起两 种类型的炎症，并且一些类型 的葡萄膜炎，有时可表现为肉 芽肿性，有时又表现为非肉芽 肿性炎症。 3解剖部位分类 是国际葡萄膜炎研究组(1979) 制定的分类，并得到国际眼 科学会的认可，是目前最常 用的分类法 此法将葡萄膜炎分为前葡萄膜 炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜 炎和全葡萄膜炎。 同时，还对病程进行了规定: 小于3个月为急性，大于3个月 为慢性。 解剖部位分类 前葡萄膜炎 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎 和前部睫状体炎等类型，是 最常见的葡萄膜炎，在国内 约占葡萄膜炎总数的50一 80。 从病因和病程上，可将其分为三 类 急性前葡萄膜炎，HLA-B27多 呈阳性，且多合并有关节强直性 脊椎炎、牛皮癣性关节炎、 Reiter综合征和炎症性肠道疾病 慢性前葡萄膜炎，如 Fuchs虹膜异色性葡萄膜 炎、青睫综合征、儿童的 白色葡萄膜炎等； 既可出现急性炎症，又可出 现慢性炎症，幼年型慢性关节 炎、结核、梅毒等均可引起此 类炎症。 临床表现： 1症状 ：疼痛、畏光 。 因三叉 神经受刺激所致。常于睫状充血 的轻重程度平行。急性炎症刺激 加上眼内肌痉挛，常有比较剧烈 的疼痛，睫状区压痛明显。畏光 强烈时可有眼睑痉挛和流泪。 前葡萄膜炎的临床表现 1症状： 有眼痛、畏光、 流泪、视物模糊。在前房出 现大量纤维蛋白渗出，并发 性白内障和继发性青光眼时 ，视力可严重下降。 2.视力减退: 房水混浊,角膜 后沉着物,晶状体色素沉着等 都可阻碍光线通过,影响视力 。并发性白内障和继发性青 光眼及黄斑水肿可使视力明 显减退。 2体征 (1)睫状充血或混合性充血 是急性前葡萄膜炎的一个 常见体征，但角膜炎、急 性闭角型青光眼也可引起 此种充血，应注意鉴别。 (2)角膜后沉着物：简称KP：炎症时 由于血-房水屏障破坏，房水中进入 大量炎性细胞和纤维素，随着房水 的不断对流及温差的影响，渗出物 逐渐沉着在角膜内皮上，多在角膜 下部排成基底的三角形角膜后沉着 物。其形成需要角膜内皮损伤和炎 症细胞或色素的同时存在。 按形状，可分为尘状、中等大小和 羊脂状3种类型。前两种主要由嗜 中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉 积而成，后者主要由单核巨噬细胞 和类上皮细胞构成。尘状KP主要见 于非肉芽肿性前葡萄膜炎 中等大小KP主要见于 Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 ，以及单纯疱疹病毒性角 膜炎伴发的前葡萄膜炎； 羊脂状KP主要见于肉芽肿 性前葡萄膜炎 KP有3种分布类型，即下方 的三角形、角膜瞳孔区和 角膜后弥漫性分布。三角 形是最常见的一种分布形 式，见于多种类型的前葡 萄膜炎。 角膜瞳孔区和角膜后弥漫性 分布主要见于Fuchs虹膜异色 性葡萄膜炎和单纯疱疹病毒 性角膜炎伴发的前葡萄膜炎 角膜瞳孔区分布还见于青睫 综合征。 (3)房水闪辉：又称Tyndall现象。 是由于血房水屏障功能破坏， 蛋白进入房水所造成的，前葡萄 膜炎常有前房闪辉。 但急性闭角型青光眼、眼钝挫伤以 及在前葡萄膜炎恢复期，也可因血 房水屏障功能损坏或未完全恢复 而出现前房闪辉。因此，前房闪辉 并不一定代表有活动性炎症。 (4)房水细胞：在病理情况下，房水 中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤 细胞和色素细胞。葡萄膜炎时主要 为炎症细胞。裂隙灯检查可见到大 小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜 面向上运动，近角膜面则向下运动 。炎症细胞是反映眼前段炎症的可 靠指标。 房水中大量炎症细胞沉积于下方房 角，可见到液平面，称为前房积脓 (hypopyon)。 常见于Behget病，重度炎症尚可出现 大量纤维蛋白渗出、使房水呈相对 凝固状。炎症剧烈，血管扩张，红 细胞进入房水或虹膜小血管破裂而 形成前房积血（hyphema) (5)虹膜改变：可出现虹膜水肿、 纹理不清等改变。 虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白 渗出和机化可使二者粘附在一起 ，称为虹膜后粘连， 如后粘连广泛后房水不能流向 前房，虹膜被向前推移而呈膨隆 状，称为虹膜膨隆。 虹膜与角膜后表面的粘附称为虹膜 前粘连；此种粘连发生于房角处， 称为房角粘连 虹膜炎时可出现结节。结节位于瞳 孔缘色素上皮表面者叫Koeppe结节 ，位于虹膜中央部虹膜卷缩轮附近 的结节状渗出物称为 Busacca结节。 (6)瞳孔改变：因睫状肌痉挛和瞳孔括 约肌的持续性收缩，引起瞳孔缩小； 瞳孔缩小是急性虹膜睫状体炎的重要 体征。散瞳后，虹膜后粘连不能完全 拉开，瞳孔常出现梅花状、梨状和不 规则状多种外观；如虹膜在360范围内 粘连，则称为瞳孔闭锁；如纤维膜覆 盖整个瞳孔区，则称为瞳孔膜闭。 (7)晶状体改变：前葡萄膜 炎时，色素可沉积于晶状体 前表面，在新鲜的虹膜后粘 连被拉开时，晶状体前表面 可遗留下环形色素。 8、眼后段改变：前玻璃体内 可出现炎症细胞。但偶可出现 反应性囊样黄斑水肿和视盘水 肿。 并发症： 1并发性白内障： 炎症反复发作或转为慢性，造成房 水改变，影响晶状体代谢可引起白 内障。主要为晶状体后囊下混浊。 也可能与长期点用糖皮质激素有关 。 2继发性青光眼： 前葡萄膜炎时，可因炎症细胞、纤维 蛋白渗出以及组织碎片阻塞小梁网 虹膜周边前粘连或小梁网的炎症，均 使房水外流受阻；瞳孔闭锁、瞳孔膜 闭阻塞了房水交通等机制，引起继发 性青光眼。 3低眼压及眼球萎缩 炎症反复发作或慢性化，可致 睫状体萎缩，房水分泌减少起 眼压下降，严重者眼球萎缩。 治 疗 立即扩瞳，以防止虹膜后钻 连：迅速抗炎，防止眼组织 损伤和出现并发症。由于前 葡萄膜炎大多数因非感染因 素一般不需抗生素治疗。 1睫状肌麻痹剂 是必需药物，一 旦发病应立即给药，目的在于： 防止和拉开虹膜后粘连，避免并 发症。 解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛 ，以减轻充血、水肿及疼痛，促进 炎症恢复和减轻痛苦。 最好首选1、2或4后马托品眼膏， 而不是阿托品。因为后者的睫状肌麻痹 和瞳孔扩大作用持续时间长，易使瞳孔 处于固定的散大状态，发生散瞳下的虹 膜后粘连，带来严重后果。后马托品的 作用时间约1836h，可使瞳孔处于不断 运动状态有效预防虹膜后粘连。一般 在炎症急性期给予2后马托品眼膏2次 日，以后改为1次日。 新鲜的虹膜后粘连不易拉开时，可结 膜下注射散瞳合剂(1阿托品、1 丁卡因、01肾上腺素等量混合 )0.10.2m1，对炎症恢复期可给予 0.5一1的托品酰胺滴眼液，1次 日。 2糖皮质激素滴眼液 常用制剂有醋酸氢化可的 松(02、25)、醋酸氟美松龙(01)、醋 酸泼尼松龙(012、0125、05、1) 和地塞米松磷酸盐(01)悬液或溶液。对严重 的急性前葡萄膜炎，可结子01地塞米松磷酸 盐溶液每15min点眼1次，连续4次后改为每小时1 次；数天后，根据炎症消退情况逐渐减少次数。 4糖皮质激素眼周和全身治疗 对于出现反应 性视乳头水肿或黄斑水肿的患者，可给予地塞 米松25mg后Tenon囊下注射。 对于不宜后Tenon囊下注射者或双眼发病出现 反应性黄斑水肿、视盘水肿者，可口服泼尼松 ，开始剂量为3060mg，早晨顿服，1周后减量 一般不超过2个月。 5病因治疗 由感染因素所引 起的，应抗感染治疗。 6并发症治疗 继发性青光眼宜口 服降眼压药(如乙酰唑胺)联合肾 上腺素能受体阻滞剂(如05噻吗 洛尔)点眼。对有瞳孔阻滞者应在积 极抗炎治疗下，尽早行激光虹膜切 开术或虹膜周边切除术，如房角粘 连广泛者，可行滤过性手术。 对并发性白内障，应在炎症得 到很好控制的情况下，行白内 障摘除及IOL植入，术前、术后 全身和局部使用糖皮质激素， 可预防前葡萄膜炎复发。 慢性前葡萄膜炎 临床表现：常无睫状充血或有轻 微的睫状充血，KP可为尘状或 中等大小或羊脂状，出现Koeppe 结节或 Busacca结节、虹膜脱色 素或有后粘连，易发生并发性白 内障、继发性青光眼。 诊 断 根据临床表现一般易于诊断 ，但应注意合并的全身性疾 病，特别时发生于16岁以下 者应详细询问关节炎、皮疹 等病史，进行抗核抗体检查 。 治 疗 主要是局部治疗。糖皮质激素、非甾 体类消炎药核睫状肌麻痹剂是常用的 药物。 对于合并有全身性疾病的，除了局部 用药外，尚须全身使用其他免疫抑制 剂。 后 葡 萄 膜炎 后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网 膜、视网膜血管核玻璃体的炎症，临 床上包括：脉络膜炎、视网膜炎、脉 络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎核视 网膜血管炎。 临 床 表 现 1、症状：主要取决于炎症的类型、受累 部位核严重程度。可有眼前黑影或暗点 、闪光、视物模糊或下降，合并全身性 疾病者有相应的全身症状。 2、体征：视炎症累及部位及严重程度而 定。常见的有：玻璃体内炎症细胞和混 浊；局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，大 小可不一致，晚期形成瘢痕病灶。 视网膜血管炎，出现血管鞘、血管闭塞 和出血 视网膜或黄斑水肿。此外，还可出现渗 处性视网膜脱离、增生性视网膜病变和 玻璃体积血。一般不出现眼前段改变， 偶尔可出现轻度前房闪辉、少量前房炎 症细胞。 诊 断 根据典型的临床表现，可作出诊断。 FFA对判断视网膜及其血管炎、脉络膜 色素上皮病变有很大帮助。 血清学检查、病原体培养、抗体测定等 有助于病因诊断。 治 疗 确定为感染因素者，应给予相应的抗感 染治疗 由免疫因素引起的炎症主要使用免疫抑 制剂治疗 单侧者给予局部激素治疗或Tenon囊 koufu 下注射者 双侧受累或单侧受累不宜行后Tenon囊下 注射着，口服免疫抑制剂。 全 葡 萄 膜 炎 全葡萄膜炎是指累及整个葡萄膜的炎 证，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。 当全葡萄膜炎由感染因素引起时，称 为眼内炎。 国内常见的全葡萄膜炎主要为Vogt- 小柳原田病、Behcet病性全葡萄膜炎 等。 第二节 几种常见的特殊葡萄 膜炎 Vogt-小柳原田病 nVogt- 小柳原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease, VKH病）是以双侧肉芽肿性全葡萄 膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听 力障碍、白癜风、毛发变白或脱落。 n此病也被称为“特发性葡萄膜大脑炎”、 “Vogt-小柳原田综合征”，是国内常见的葡萄 膜炎类型之一。 病因 由对黑色素细胞自身免疫 应答所致，还 与HLA-DR4、HLA-DRw53抗原相关。 临床表现 此病有典型的临床进展过程： 1.前驱期（葡萄膜炎发病前约1周内）， 患者可有颈项强直、头痛、耳鸣、听力 下降和头皮过敏等改变； 2.后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发生后2周内 ），典型的表现为双侧弥漫性脉络膜炎 、脉络膜视网膜炎、视乳头炎、神经上 皮浅脱离等； 3.前葡萄膜受累期（发病后约2周-2个 月），除后葡萄膜炎期的表现外，往 往伴有渗出性视网膜脱离，并出现非 肉芽肿性前葡萄膜炎的改变； 4.前葡萄膜炎反复发作期（约于发病2个 月后），典型地表现为复发性肉芽肿性 前葡萄膜炎，常有晚霞状眼底改变、 Dalen-Fuchs结节和眼部并发症。上述4期 并非在所有患者均出现，及时治疗可使 疾病中止于某一期，并可能获得治愈。 除上述表现外，在疾病的不同时期，还 可出现脱发、毛发变白、白癜风等眼外 改变。常见的并发症有并发性白内障、 继发性青光眼和渗出性视网膜脱离。 诊断 根据典型的病史及特征性的改变诊断。 FFA检查，早期出现多发性细小的荧光 素渗漏点，以后扩大融合，对诊断有很 大帮助。 治疗 对初发者主要给予泼尼松口服，一般开 始剂量为1-1.2mg/(kgd)，于10-14d开始 减量，维持剂量为15-20mg/d（成人剂量 ），治疗多需8个月以上。 对于复发的患者，一般应给予其他免疫 抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环 孢霉素A等，也可联合小剂量糖皮质激素 治疗；对于继发性青光眼和白内障，应 给予相应的药物和手术治疗。 三：Behcet病 Behcet病（ Behcets disease)是一种以复 发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和 生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病 。此病主要发生于远东、中东和地中海 沿岸的一些国家，也是国内葡萄膜炎中 常见的类型之一。 病因 可能与细菌、单纯疱疹病毒感染有关， 主要通过诱发自身免疫应答导致Th1细胞 激活和增殖所致。 临床表现 1.眼部损害 表现为反复发作的全葡萄膜 炎，呈非肉芽肿性，约25%出现前房积 脓。典型的眼底改变为视网膜炎、视网 膜血管炎，后期易出现视网膜血管闭塞 （幻影血管）。常见的并发症为并发性 白内障、继发性青光眼、增生性视网膜 病变和视神经萎缩。 2.口腔溃疡 为多发性，反复发作，疼痛 明显，一般持续7-14d。 3.皮肤损害 呈多形性改变，主要表现为 结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎 、脓肿等。针刺处出现结节和疱疹（皮 肤过敏反应性阳性）是此病的特征性改 变。 4.生殖器溃疡 为疼痛性，愈合后可遗留 瘢痕。 5.其他 尚可出现关节红肿、血栓性静脉 炎、神经系统损害、消化道溃疡、附睾 炎等 诊断 日本Behcet病研究委员会和国际Behcet病 研究组制定的诊断标准最为常用。前者 将患者分为完全型和不完全型。出现反 复发作的葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、 多形性皮肤病变和生殖器溃疡4种主征称 为完全型；出现3种主征或2种主征及其 他一些病变则称为不完全型。后者制定 的诊断标准为： 1.复发性口腔溃疡（一年内至少复发3次 ）。 2.下面4项中出现2项即可确诊：1复发性 生殖器溃疡或生殖器瘢痕；2眼部损害（ 前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细 胞或视网膜血管炎）；3皮肤损害（结节 性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后 的痤疮样结节）；4皮肤过敏反应阳性。 治疗 1. 睫状肌麻痹剂 用于眼前段受累者。 2.糖皮质激素 不宜长期大剂量使用，出 现以下情况可考虑使用：1眼前段受累， 特别是出现前房积脓者可给予滴眼液点 眼；2出现严重的视网膜炎或视网膜血管 炎，在短期内即可造成 视功能严重破坏 ，可大剂量短期使用；3可与其他免疫抑 制剂联合应用，使用剂量一般为20-30 mg/d。 3. 其他免疫抑制剂 苯丁酸氮芥 0.1mg/(kg d)或环孢霉素 A5mg/(kg d)，待病情稳定后可逐渐减量，一般 治疗时间在一年以上。在治疗过程中 ，应每两周行肝肾功能和血常规检查 ，如发现异常应减药或停药。 据报道，一些生物制剂已开始用于顽 固性Behcet病的治疗，如抗肿瘤坏死 因子的单克隆抗体或可溶性受体等， 但有关这些制剂的适应证、治疗时间 及注意事项等尚需更多的研究始能确 定。 4.其他 出现并发性白内障，应在炎症 完全控制下考虑手术；出现青光眼者 ，应给予相应的药物治疗，手术治疗 应非常慎重。在炎症未完全控制时， 手术易诱使葡萄膜炎复发。 交感性眼炎是指发生于一眼穿通 伤或内眼术后的双侧肉芽肿性葡 萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼 另一眼则称为交感眼。 病 因 主要由外伤或手术造成眼内 抗原暴露并激发自身免疫反 应所致。 临床表现 可发生于外伤或手术后5天至56年内，但 多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿 为肉芽肿性炎症可表现为前葡萄膜 炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和全葡 萄膜炎，其中以全葡萄膜炎为多见。 可出现与Vogot小柳原田综合征相似 的晚霞状眼底和DalenFuchs结节